• 
  при ожогах I ст. проводят консервативное лечение под повязками или открытым методом;
  
• 
  при ожогах II ст. - закрытие ран одним из видов биологических повязок (например - ксенодермопластика, особенно у детей) в первые часы после поступления (до высушивания струпа), иногда - консервативное лечение (формирование струпа под мазевыми повязками в срок приблизительно около двух суток); при площади ожога более чем 10% п.т., а у детей и лиц преклонного возраста более чем 5% п.т. - обязательно проводится противошоковая терапия;
  
• 
  при ожогах Ш ст. - обязательное хирургическое лечение, во время ОШ выполняются декомпрессивные операции, по окончании ОШ (а при необходимости и во время ОШ) - некрэктомии и АДП, причем наиболее прогрессивным и правильным является раннее хирургическое лечение;
  
• 
  при ожогах IV ст. - на фоне противошоковой терапии показаны безотлагательные хирургические вмешательства - некротомия, фасциотомия, ранние некрэктомии, в комплекс превентивных операций должны быть включены пересадки сложных лоскутов.
  

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОЖОГАХБольшое значение имеет доврачебная само- и взаимопомощь - срочное прекращение действия фактора ожогового поражения.Первая помощь включает следующие положения:

• 
  необходимо как можно быстрее прекратить действие фактора ожогового поражения:
  
• 
  потушить пламя (вода, огнетушитель и др.);
  
• 
  для уменьшения боли и последующего повреждения тканей, охлаждения места ожога в первые 20 минут после травмы используют холод: охлаждают льдом или другими средствами, поливают проточной холодной водой или прикладывают ткань, которая смочена ею (необходимо помнить, что у маленьких детей длительное охлаждение может вызывать опасную для жизни гипотермию);
  
• 
  при электрических ожогах источник должен быть изъят от пострадавшего непроводящим электричество объектом (древесиной, резиной и др.);
  
• 
  при химических повреждениях агент должен быть разведен обильной и длительной водной ирригацией;
  
• 
  при ожогах вязкими веществами (смолой, гудроном и др.), которые тяжело смывать из-за их вязкого характера, сначала надо остудить смолу промыванием холодной водой и довести до твердого состояния, потом устраняют само вещество (осторожно, чтобы не вызвать вторичного механического повреждения), можно с использованием минерального масла и вазелина с целью частичного увлажнения и размягчения застывшего вещества (добавление сорбитанта (полисорбата) может ускорить процесс устранения вязкого вещества путем эмульгирующего действия);
  
• 
  если травмированные, на которых воспламенилась одежда, стоят или бегут - уложить их, потому что на бегу раздувается пламя, а вертикальное положение тела способствует повреждению лица, волос, органов дыхания;
  
• 
  одежду, которая пристала к обожженной коже, не отрывают, а, при необходимости, обрезают вокруг ран;
  
• 
  одежду, что не сгорела, не намокла, не тлеет - лучше не снимать;
  
• 
  обожженных необходимо согреть, напоить (лучше - жидкостью с поваренной солью и питьевой содой).
  

---

Основные принципы оказания первой медицинской помощи обожженным на месте получения травмы (неотложные действия врача):

• 
  надо учитывать распространенность и глубину ожога, наличие комбинированных и сочетанных поражений, сопутствующей патологии (в первую очередь необходимо остановить внешнее кровотечение и стабилизировать переломы при механической травме);
  
• 
  место ожога прикрывают асептической повязкой, а при распространенных ожогах обожженного лучше завернуть в чистую простыню;
  
• 
  вводят парентерально (при невозможности - per os) обезболивающие препараты (наркотические анальгетики, кроме маленьких детей и случаев противопоказаний - клиника «острого живота», сложные в диагностическом плане комбинированные травмы, кровотечения и др.);
  
• 
  при ожогах более чем 10% п.т. необходимо как можно быстрее наладить венозный доступ (катетеризировать периферическую, или, при необходимости, центральную вену) и начать инфузионную терапию солевыми растворами;
  
• 
  при состоянии клинической смерти в результате остановки сердечной деятельности или дыхания (кроме случаев, когда травма явно не совместима с жизнью) необходимо проводить реанимационные мероприятия (очистить верхние дыхательные пути, уложить травмированного на пол, проводить закрытый массаж сердца, ИВЛ (аппаратным методом, при невозможности - методом вдувания воздуха «рот ко рту» или «рот к носу»);
  
• 
  при выраженной обструкции дыхательных путей (при ТИТ с ларингоспазмом, бронхореей, отеком) может понадобиться назо- или оротрахеальная интубация трахеи, ИВЛ;
  
• 
  при частом пульсе слабого наполнения, низком АД используют сердечные, инотропные препараты, глюкокортикоиды;
  
• 
  при подозрении на отравление монооксидом углерода: вынести пострадавшего на свежий воздух; освободить шею и грудную клетку от одежды; поднести к носу нашатырный спирт; оксигенотерапия, а при необходимости - ИВЛ, непрямой массаж сердца;
  
• 
  если нет условий для начала противошоковой терапии на месте, то пострадавшего необходимо экстренно транспортировать в ближайшую больницу;
  

На месте травмы часто необходимо сразу решить вопрос относительно необходимости последующей транспортировки пострадавших:Первая помощь при химических ожогах.Основой оказания первой помощи при большинстве химических ожогов является раннее и длительное промывание, обильная ирригация для удаления агента и защиты поверхности кожи, слизистой оболочки. Раны необходимо как можно раньше начать промывать водой, в то время как солевые растворы лучше для промывания слизистых и оболочек глаз. Первый принцип - разведение, а не нейтрализация. Ошибочная нейтрализация ожогов кислотой или щелочью может привести к возникновению экзотермических реакций. Глубокие ожоги щелочами должны промываться 24 часа. То есть, прежде всего показана обильная гидротерапия, за исключением фенолов, серной кислоты и др. веществ, которые вызывают экзотермические реакции при контакте с водой. Промывание химического ожога должно начинаться как можно быстрее - еще на месте несчастного случая, если это возможно, и должно продолжаться несколько часов в случае больших повреждений.

---

ОБРАБОТКА ОЖОГОВЫХ РАН После начала инфузионной терапии и адекватного обезболивания начинают обработку ожоговых ран. Раны мягко очищают, а отслоенный роговой слой эпидермиса и стенки пузырей удаляют. Жидкость пузырей содержит высокие уровни медиаторов воспаления, которые увеличивают ишемию ожоговой раны. Жидкость пузырей является также удобной средой для последующего бактериального роста. Глубокие пузыри на ладонях и подошвах вообще аспирируют вместо очистки, чтобы предотвратить боль. После того как полная оценка ожоговой раны завершена, её покрывают повязкой с антимикробным агентом или биологическим покрытием. Осторожно используются эластические повязки, особенно на конечностях.ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОЖОГОВОГО ШОКАОсновное место в интенсивной терапии ОШ занимает инфузионная терапия. Проведения инфузионной терапии требуют пострадавшие с общей площадью ожогов от 10% п.т. тела, с глубокими (III - IV ст.) ожогами площадью от 5% п.т. Главные принципы раннего инфузионного лечения пациентов с ОШ - это как можно более быстрое восстановление при глубоких и распространённых ожогах значительных потерь воды, белка и электролитов из ОЦК, что должно в итоге привести к достаточной и адекватной перфузии жизненно важных органов.Противошоковая инфузионная терапия у обожженных с тяжелой ТИТ должна проводиться очень осторожно, под контролем главных показателей гемодинамики, с точным определением картины повреждения легких (при этом часты ателектазы легких и необходимо срочно проводить фибробронхоскопию (ФБС), а если выражена артериальная гипоксия и гиперкапния, одышка более чем 30 в минуту - то это условия срочного начала ИВЛ у обожженного, в схему лечения обязательно добавляют ингаляции и препараты, которые улучшают кровообращение в легких и удаление мокроты.Проведение инфузионной терапии у обожженных осуществляется по строго обязательным правилам:

1. 
   Правило четырех катетеров:
   

□        катетер в центральной вене (или в 1-2 периферических венах),□        мочевой катетер,□        гастральный (энтеральный ) зонд,□        катетер в носоглотке для оксигенотерапии (или кислородная маска).

1. 
   Объем инфузионной терапии в первые сутки рассчитывается по формуле Паркланда: площадь поражения х (умножить) массу тела (кг) х 2-4 (мл). Например: площадь поражения 40% х 70 (кг) х 4(мл)= 11200 мл.
   
2. 
   Распределение этого объема: 1/2 объема инфузионной терапии вводится в первые 8 часов (компенсируя проницаемость капилляров и потери), вторая половина вводится в/в в оставшиеся 16 часов. На вторые сутки объем инфузии сокращают на 1/3. 
   
3. 
   4. Контроль объема и скорости введения проводится под мониторированием диуреза (мочевой катетер), гематокрита, гемодинамических параметров, ЦВД (центрального венозного давления). У больных с кардиальной патологией лучшим вариантом является постановка катетера Сван-Ганса для определения давления заклинивания клапана легочной артерии – как раннего признака сердечной объемной перегрузки, что позволяет оптимально корригировать инфузионную терапию.
   
4. 
   5. Оптимальным вариантом инфузионной терапии в первые 8 часов после травмы, учитывая особенности патогенеза в это время, следует считать безколлоидную схему, так как высокая проницаемость капилляров приводит к выходу в межклеточное пространство высокоосмолярных веществ с последующим их депонированием и развитием в дальнейшем стойкого тканевого отека.. Наиболее оптимальным является использование в этом периоде растворов Рингера-Локка, лактасола и антигипоксантов (растворов, что содержат малат, фумарат, сукцинат) приблизительно в равных соотношениях, по показаниям - 10% раствора глюкозы в сочетании с растворами 5-атомных сахаров (ксилита, рибозы) в соотношении 1:3. Объем растворов сахаров, которые вводятся, должен составлять приблизительно 25% от общего объема инфузионной терапии. При отсутствии отмеченных препаратов возможное использование раствора Рингера, 0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы. Однако при этом варианте лечения общий объем растворов, которые переливаются, может увеличиваться из-за их низкой биологической активности. До 8-12 часов после травмы при адекватной инфузионной терапии показатели КЩС чаще всего нормализуются, в связи с чем лактасоль желательно заменить на индифферентный в плане влияния на КЩС препарат - раствор Рингера или 0,9% раствор натрия хлорида. Кроме того, во время лечения шока возникает необходимость в восстановлении дренажной функции интерстиция и выведения из него значительных количеств жидкости с растворенными в ней метаболитами. Начиная с 8-го часа после ожога происходит некоторое снижение сосудистой проницаемости, поэтому после этого времени стоит включать в терапию нативные коллоиды. Оптимальным соотношением между коллоидными и безколлоидными растворами является соотношение 1:4, то есть на 1 л растворов, которые переливаются, 250 мл должно приходится на нативные и синтетические коллоидные растворы (плазма, 10-20% раствор альбумина, растворы крахмала, декстрана, желатины и др.). Повышение онкотического давления в сосудистом русле приводит к повторной дегидратации межклеточного пространства с постепенным восстановлением его дренажной функции и улучшением трофики тканей. Положительным действием обладает нативная плазма в сочетании с 10% раствором альбумина. Не следует увлекаться назначением большого количества плазмозаменителей. Как показывает опыт лечения тяжело обожжённых в стадии шока, часто стоит ограничить в/в введение искусственных плазмозаменителей до 500-800 мл/сутки, а при возможности и отказаться от их применения. Невзирая на изменение качественного состава препаратов, которые вводятся, общим подходом к лечению остается восстановление ОЦК под динамическим контролем основных показателей гемодинамики и уровня гипоксии тканей. Такое лечение должно продолжаться до перехода в стадию ООТ. При правильном лечении ОШ общий объем жидкости, введенной в первые 8 часов после ожога, должен приблизительно соответствовать объему перелитой жидкости за последующие 16 часов первых суток.
   
5. 
   6. При развитии явлений декомпенсации ССС, нарушений сердечного ритма необходимо с помощью средств инотропной поддержки (дофамина, допмина, добутрекса или их аналогов), а также препаратов, которые влияют на сосудистый тонус (нитроглицерина, нитропруссида натрия), антиаритмических препаратов (бета-блокаторов и др.), создать нормальные условия для работы сердца и проведения в полном объеме инфузионно- трансфузионной терапии для быстрейшего восстановления ОЦК и ликвидации системной гипоксии.
   
6. 
   7. Инфузионная терапия должна дополняться энтеральным введением жидкостей при отсутствии у пострадавших диспепсических явлений. При этом необходимо учитывать, что введение внутрь большого количества жидкости, не содержащей электролитов, нежелательно в связи с возможностью развития электролитных нарушений. При наличии у пострадавшего назогастрального зонда в первые 6-12 часов после травмы его лучше использовать для разгрузки верхнего отдела ЖКТ. Как правило, при успешном лечении шока, восстановление всасывающей способности кишечника происходит до 12 часов с момента травмы, в связи с чем открывается возможность не только для проведения пероральной жидкостной терапии, но и зондового питания.
   
7. 
   8. Строго определенная позиция должна быть занята относительно коррекции КЩС. Умеренный ацидоз приводит к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина таким образом, что сродство НЬ к кислороду уменьшается. Это связано с тем, что повышение концентрации рН способствует взаимодействию НЬ с 2,3-дифосфоглицератом и уменьшает сродство НЬ к кислороду. В результате подобной реакции кровь лучше отдает кислород периферическим тканям, что улучшает их оксигенацию. При сдвиге КЩС в зону нормальных значений или алкалоза сродство НЬ к кислороду повышается, что приводит к усилению гипоксии. Таким образом, в первые часы после травмы желательно не добиваться искусственной быстрой нормализации КЩС, чтобы не ликвидировать защитную реакцию организма. В этот период необходимо поддерживать значения рН, которые отвечают компенсированному метаболическому ацидозу. Коррекция КЩС раствором бикарбоната натрия должна проводиться только при значениях рН менее 7,2. В других случаях достаточно адекватной инфузионной терапии для устранения гиповолемии и быстрой нормализации функции почек (включение почечного буфера), то есть создание в организме условий для саморегуляции КЩС.
   
8. 
   Энтеральное питание начинают в пределах 6-12 часов, иногда немедленно после ожогового повреждения, постепенно увеличивая. В/в введение жидкости уменьшают, как только возрастает тонкокишечное всасывание. После 48 часов максимум потребности в жидкости можно обеспечить через зонд. Лечение должно способствовать недопустимости угрозы мозгового отека и судорог в результате резких электролитных изменений при массивной инфузии.
   
9. 
   ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ОЖОГОВОЙ ТОКСЕМИИ И СЕПТИКОТОКСЕМИИ
   
10. 
    Поддержка водно-электролитного баланса организма и коллоидно-осмотического давления на нормальном уровне - это принцип лечения, который остается главным и во время этих стадий ОБ. Нельзя допускать выраженные волемических расстройства у тяжело обожжённых, потому, что они способствуют как нарушению периферических обменных процессов, так и срыву центральной регуляции и могут привести к длительной дестабилизации состояния пациентов.
    
11. 
    Суточная потребность тяжело обожжённых в жидкости состоит из двух основных компонентов:
    
12. 
    а) физиологичных потребностей организма, что зависят от массы тела;
    
13. 
    б) потерь жидкости, связанных с наличием ожоговой раны, обусловленных преимущественно размерами и глубиной ран.
    
14. 
    Принципы ИТ при ООТ такие:
    
15. 
    ■                     адекватная анальгезия, седация;
    
16. 
    ■                   снижение вероятности попадания токсинов в кровеносное русло;
    
17. 
    ■                   ускорение выведения токсинов из организма (форсированный диуреза, лечебная диарея и др.);
    
18. 
    ■                   нейтрализация токсинов в крови и в тканях;
    
19. 
    ■                   специфическая и неспецифическая детоксикация;
    
20. 
    ■                   лечение клинических и коррекция лабораторных проявлений ООТ (гипоксии, реологических и микроциркуляторных нарушений, нарушений тканевой перфузии, гиперпродукции продуктов ПОЛ, анемии, гипо- и диспротеинемии, метаболических и электролитных расстройств, нарушений свертывания крови, цитокинового дисбаланса);
    
21. 
    ■                   стимуляция обменных процессов;
    
22. 
    ■                   восстановление адекватной регенерации;
    
23. 
    ■                   нормализация нарушений иммунитета;
    
24. 
    ■                   лечение неврологических и психических расстройств (цереброактивные препараты, например - тиоцетам идр.);
    

---

Во время ООТ основное значение в профилактике инфекции ожоговой раны и инфекционных осложнений ОБ принадлежит дезинтоксикационной терапии с использованием форсированного диуреза, энтеральной и экстракорпоральной детоксикации. Абсолютными показаниями к проведению антибактериальной терапии в эту стадию ОБ есть раннее развитие инфекционных осложнений и начало гнойного расплавления ожогового струпа, в большинстве случаев связанного с развитием синегнойной инфекции. При глубоких ожогах более 20 % п.т. во время ООТ возможно профилактическое назначение системных антибактериальных препаратов. Антибиотикопрофилактику во время ООТ преимущественно проводят препаратами широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов I, II и III поколений (гепацеф и др.), используя аминогликозиды и фторхи- нолоны при синегнойной инфекции. Использование более современных антибактериальных препаратов во время ООТ нецелесообразное, кроме случаев инфекционных осложнений и генерализации инфекции. Приблизительно в 50% случаев применение этих высокоэффективных антибиотиков не предотвращает развитие нагноения под струпом. В то же время последующий подбор антибактериальных препаратов в связи с селекцией полирезистентных штаммов микроорганизмов значительно осложняется. ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВМетоды лечения ожоговых ран можно распределить на открытые (без повязок) и закрытые. Между этими двумя методами не существует противоречий, они имеют свои показания и часто применяются у одного больного одновременно или последовательно.Как известно, микроорганизмы лучше развиваются во влажной среде. Высушивание тканей и формирование плотного струпа создает неблагоприятные условия для их размножения. Поэтому при реализации открытого метода с помощью разных местных препаратов и технических средств проводят активное высушивание некротического струпа. Для этого пораженные поверхности обрабатывают химическими веществами, которые способны коагулировать белки (раствор перманганата калия, танина, 0,5% нитрат серебра и др.). Некоторые вещества имеют гиперосмолярную активностью (глицерин, полиэтиленоксиды).Для высушивания также используются разнообразные технические устройства и установки:-   инфракрасные излучатели разного типа;-      вентиляторы, что создают поток воздуха возле поверхности ожоговой ран;-      локальные изоляторы с регулируемой абактериальной средой;

---

-      аэротерапевтические установки (АТУ-1, АТУ-3, АТУ-5);-      флюидизирующие кровати - „Клинитрон” и др.;-      световые установки.Чаще всего при осуществлении открытого метода имеет место сочетание нескольких способов высушивания ран.ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ                Оперативные вмешательства при ожогах в основном распределяются на 3 группы: декомпрессивные операции, некрэктомии - иссечения струпа (в том числе и остеонекрэктомии), дермопластики (аутодермопластики (АДП), ксенодермопластики, аллодермопластики). Кроме того, выполняются еще, при необходимости, разные ампутации конечностей, фаланг пальцев и др.Основной метод лечения глубоких ожогов - это раннее закрытие ран с помощью хирургического вмешательства. Хирургическая некрэктомия, которая проводится при ожогах, бывает такой:■                    Ранняя хирургическая некрэктомия - радикальное иссечение всех пораженных тканей до развития в ране признаков воспаления и инфицирования (выполняется до 5-7 суток с момента травмы).■                    Раннее хирургическое очищение ожоговой раны - сознательно нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации.■                    Отсроченная хирургическая некрэктомия - радикальное иссечение всех пораженных тканей при развивающемся воспалении и инфицировании (выполняется на 7 - 14 сутки с момента травмы).■        Поздняя хирургическая обработка раны (иссечение патологических грануляций).■        Ампутации конечностей и их сегментов.Начало формыКонец формыНачало формыКонец формыДЕКОМПРЕССИВНЫЕ ОПЕРАЦИИСамым первым хирургическим вмешательством, которое выполняется еще во время ОШ, является ранняя декомпрессивная операция. Они часто выступают элементами противошоковой терапии. Показаниями к выполнению декомпрессивных операций являются глубокие циркулярные ожоги грудной клетки и конечностей, которые приводят к возникновению субфасциального отека и развитию местного гипертензивно-ишемического синдрома (МГИС), следствием чего может быть гибель тканей в зоне паранекроза.Они разделяются на:

• 
  раннюю декомпрессивную некротомию,
  
• 
  раннюю некрофасциотомию,
  
• 
  раннюю некрофасциомиотомию и
  
• 
  раннюю изолированную фасциотомию.
  

---

Смотрите также файлы

• Методические рекомендации по организации и проведению занятий с личным составом газодымозащитной службы федеральной противопожарной службы мчс россии утвержденные Главным военным экспертом министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны,.docx

• Лечебного факультета.doc

• Принципы противомикробной терапии студент группы 302Ск.pptx

• Ощущения.docx

• Первый персональный компьютер был изобретен в 1969 г.docx