Инсульт: причины, признаки, диагностика, лечение

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), инфаркт мозга – это внезапно возникшее нарушение кровоснабжения участка головного мозга, повлекшее за собой снижение его функций. ОНМК входит в число цереброваскулярных заболеваний и в совокупности с прочими занимает 1-е место в структуре заболеваемости и смертности населения Земли [4].
Что такое инсульт

Суть инсульта – прекращение кровоснабжения и функционирования участка головного мозга в результате повреждения сосуда. Чем больше участок поражения, тем тяжелее инсульт. Некроз участка вещества головного мозга называют инфарктом [3].

Имеется высокий риск смерти в первые несколько часов, а затем в период до 28 суток после сосудистой катастрофы. Ежегодная смертность от инсульта в РФ составляет 374 случая на 100000 [10]. В 2018 г. в остром периоде инсульта умерли 35% пациентов, к концу первого года этот показатель увеличивается на 15%, а в целом, в первые 5 лет летальность инсультов составляет 44% [11]. Смертность от инсультов составила 92,9 на 100000 населения, а больничная летальность – 19,1% [5].

Наиболее вероятна длительная инвалидизация пациентов, перенесших ОНМК. Распространенность первичной инвалидности при инсульте в 2018 году составила 3,2 на 10 тыс. населения [2]. Из них 31% нуждаются в постоянном уходе, 20% имеют выраженные ограничения мобильности и только 8% - возвращаются к труду [3]. Распространенность повторных инсультов составляла в 2014 году 0,79%, из них на ишемические инсульты приходится 87,5% [9].


Причины инсульта

В зависимости от причины нарушения мозгового кровообращения выделяют ишемический и геморрагический инсульты.
Ишемический инсульт происходит в результате закупорки церебральных сосудов тромбом, когда к участку головного мозга постепенно поступает все меньше крови. Геморрагический инсульт развивается в результате разрыва сосуда и кровоизлияния в ткани головного мозга, в результате чего кровоснабжение его участка резко прекращается. Кровоизлияние может быть в субарахноидальное пространство (САК) или непосредственно в вещество мозга (ВМК). Соотношение ишемических и геморрагических инсультов составляет 4-5:1 [4].

Патанатомически инсульт может быть кардиоэмболическим, лакунарным, атеротромботическим или иной, в том числе неустановленной, этиологии (классификация по TOAST) [10].

---

Предрасполагающие факторы:

• 
  мужчины от 45 до 59 лет;
  
• 
  возраст от 70 лет и старше (для обоих полов) [4];
  
• 
  артериальная гипертензия;
  
• 
  мерцательная аритмия;
  
• 
  атеросклероз церебральных сосудов;
  
• 
  коагулопатии, тромбофилии, анемии;
  
• 
  артерио-венозные мальформации;
  
• 
  остеохондроз с повреждением позвоночной артерии;
  
• 
  опухоли головного мозга;
  
• 
  дислипопротеинемия;
  
• 
  ожирение;
  
• 
  сахарный диабет;
  
• 
  перемежающаяся хромота;
  
• 
  механические протезы клапанов сердца и сосудов;
  
• 
  ИБС, инфаркт миокарда в период менее 6 месяцев до инсульта;
  
• 
  прочие кардиологические заболевания;
  
• 
  курение, алкоголизм;
  
• 
  случаи инсульта в семье;
  
• 
  малоподвижный образ жизни;
  

• 
  стресс [1, 3].
  

Признаки начинающегося инсульта

Начало геморрагического инсульта характеризуется следующими симптомами:

• 
  резкая головная боль;
  
• 
  повышение АД;
  
• 
  рвота;
  
• 
  головокружение;
  
• 
  потеря сознания;
  
• 
  слабость в конечностях;
  
• 
  нарушения зрения;
  
• 
  судороги [1].
  

Начало ишемического инсульта – постепенное, в течение часа появляются некоторые из нижеописанных симптомов:

• 
  асимметрия лица, онемение;
  
• 
  затрудненная речь – бессвязная, нарушено понимание;
  
• 
  двоение в глазах, нарушения зрения;
  
• 
  головная боль;
  
• 
  онемение, ограничение подвижности в конечностях, чаще с одной стороны;
  
• 
  головокружения, нарушение равновесия, пошатывание, заплетающаяся походка;
  
• 
  помрачение сознания с дезориентацией, впоследствии может быть потеря сознания [3].
  

При появлении одного или более из этих признаков необходимо:

1. 
   Усадить пациента, обеспечив доступ свежего воздуха.
   
2. 
   Немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.
   
3. 
   Если пациент в сознании, может жевать и глотать, дать ему принять одну таблетку аспирина.
   

Пациент подлежит госпитализации в неврологическое или нейрохирургическое отделение, где и будет осуществляться лечение инсульта. Чем быстрее пациент окажется в стационаре, тем более эффективна терапия.
Симптомы инсульта

Инсульт приводит к различным повреждениям головного мозга, зависящим от локализации поражения и патанатомического типа нарушения мозгового кровообращения:

• 
  нарушения движений в конечностях: от ограничений (парезов) до полного паралича. При локализации очага справа страдают левые конечности, при левостороннем поражении формируется правый гемипарез, в ряде случаев могут прекратиться движения во всех конечностях (тетрапарез или двойной гемипарез);
  
• 
  нарушения чувствительности с одной или обеих сторон;
  
• 
  нарушения речи (дизартрии – плохая артикуляция; афазии – невозможность произносить и понимать слова, писать и читать);
  
• 
  атаксии (нарушения координации движений, «промахивания», шаткость, нарушения равновесия, тремор);
  
• 
  нарушения зрения: от слепоты до двоения в глазах и пареза взора;
  
• 
  нарушения слуха и головокружение;
  
• 
  нарушение психических функций (сознание, мышление, внимание, память, воля, поведение);
  
• 
  парез мягкого неба и глотки, нарушения глотания;
  
• 
  нарушения мочеиспускания и дефекации;
  
• 
  угнетение дыхания и сосудистого тонуса;
  
• 
  повышение внутричерепного давления;
  
• 
  пациенты жалуются на головные боли, рвоту, икоту, зевание, боли в плече;
  
• 
  сознание постепенно угнетается до комы [1, 3].
  

---

Причинами смерти могут быть отек мозга, пневмония, сердечная недостаточность, повторный инсульт. В тяжелых случаях может развиться «синдром запертого человека»: пациент находится в сознании, но не может двигаться, глотать и говорить [3].
Последствия инсульта

Выделяют транзиторную ишемическую атаку (менее суток), малый инсульт (от 1 суток до 3 недель) и инсульт со стойкими остаточными явлениями.  Последствия инсульта выражаются преимущественно в двигательных и чувствительных нарушениях, формировании мышечных контрактур (выраженное постоянное ограничение движений в суставах), нарушениях речи и глотания. Также могут оставаться общие симптомы, включающие помрачение сознания, нарушения мышления, воли, эмоциональной регуляции. Могут развиться осложнения: от эпилепсии до пролежней, энцефалопатии и тревожно-депрессивного синдрома [1, 3].
Диагностика инсультов

Прежде всего, необходимо провести подробное неврологическое обследование. Также назначают инструментальные диагностические исследования и лабораторные анализы. При инсульте в первые часы выполняют МРТ или КТ головного мозга, при необходимости – КТ- или МР-ангиографию, цветное допплеровское картирование кровотока, ЭКГ или холтеровское мониторирование, эхокардиографию по показаниям, мониторинг АД, сатурации, оценку риска развития пролежней, оценку функции глотания [1, 3, 6].
Анализы при инсульте

• 
  Развернутый клинический анализ крови, включая скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
  
• 
  Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина, уровня глюкозы, количества тромбоцитов, активированного частичного тромбопластинового времени, МНО.
  
• 
  Интерлейкин 10.
  
• 
  Коагулограмма расширенная.
  
• 
  Определение кислотно-щелочного состояния.
  
• 
  Общий анализ мочи.
  

Для подготовки к нейрохирургическому вмешательству дополнительно выполняют анализ крови на гепатиты В, С, сифилис, ВИЧ, определение группы крови и резус-фактора.
Лечение инсульта

Лечение инсульта регламентируется соответствующими клиническими рекомендациями и Порядком оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения. В первые часы осуществляют тромболитическую терапию и в дальнейшем – профилактику тромбообразования. При геморрагическом инсульте может быть выполнена нейрохирургическая операция. Нормализуют артериальное давление, водно-электролитный баланс, уровень глюкозы в периферической крови и моче, поддерживают основные жизненные функции организма и выполняют профилактику осложнений. Лекарственная терапия также направлена на улучшение пострадавших функций нервной системы [1, 3, 6].

---

Реабилитация при инсульте

Инсульт – заболевание, при котором огромнейшее значение имеют реабилитация и уход. Восстановление при инсульте начинают еще в реанимации, с момента стабилизации жизненно важных функций. С пациентом работает мультидисциплинарная реабилитационная команда, в которую входят врач-реабилитолог, физический терапевт или инструктор ЛФК, логопед, медсестра по массажу, врач-физиотерапевт и медсестра по физиотерапии, психолог, эрготерапевт, постовая и реабилитационная медсестры. Проводится диагностика по специальным шкалам, отражающим степень нарушения функций и ограничений активности пациента, влияние факторов внешней среды на реабилитационный потенциал.

Реабилитационный процесс продолжается в течение всего периода госпитализации. На втором этапе больных с серьезными нарушениями, не способных передвигаться самостоятельно, направляют в реабилитационные отделения или специализированные стационары. Тех, кто может ходить самостоятельно или с поддержкой, реабилитируют в амбулаторных центрах на базе поликлиник и санаториев.

Процесс реабилитации не должен прерываться, поэтому занятия необходимо продолжать и в домашних условиях. Конечно, на дому отсутствуют высокотехнологичные роботизированные комплексы, физиотерапевтическая аппаратура, но возможны занятия ЛФК, массаж, работа с психологом, логопедом и эрготерапевтом. Для этого используют телемедицинские технологии, организуют посещения специалистов реабилитационного профиля.

В индивидуальную программу реабилитации входят не только направление на восстановительное лечение, но и технические средства реабилитации. Однако обычно родственникам также приходится прилагать значительные физические и финансовые ресурсы для достижения наилучшего эффекта [7].
Профилактика инсультов

Наследственная предрасположенность к инсульту, наличие кардиологических заболеваний, патологии сосудов и состава крови, возраст старше 40 лет, ожирения и сахарного диабета требуют проведения ряда профилактических мероприятий:

1. 
   Поддержание нормальных показателей артериального давления, прием гипотензивных препаратов по назначению врача, контроль АД.
   
2. 
   Поддержание уровня нормальной физической активности, занятия физкультурой, пешие прогулки по 30-40 минут в день (например, прогулки с собакой).
   
3. 
   Проведение профилактических обследований, включающих стандартный набор лабораторных показателей. При профилактическом осмотре дополнительно требуются следующие анализы: генодиагностика синдрома ЦАДАСИЛ (CADASIL) методом ПЦР, плазменные факторы системы свертывания крови, антитела к протромбину классов IgG и IgM, чтобы определить риск тромбоза, определение полиморфизмов, ассоциированных с риском артериальной гипертензии, сахарного диабета, нарушениям липидного обмена, чтобы выявить предрасположенность к заболеваниям, повышающим риск инсульта, фактор Виллебранда (гликопротеин, обеспечивающий образование тромбов), предлагаются комплексные лабораторные исследования доклинической диагностики сердечно-сосудистых заболеваний («ЭЛИ-АНКОР-Тест-12», «Кардиориск»).
   
4. 
   Избегание хронических и острых стрессов, соблюдение психогигиены.
   
5. 
   Нормализация веса (ИМТ <25 кг/м²).
   
6. 
   Здоровое питание (например, средиземноморская диета, ограничение соли до 5 5 г/сутки).
   
7. 
   Отказ от курения и приема психоактивных веществ.
   
8. 
   Лечение заболеваний, являющихся фактором риска инсульта [8, 11].
   

---

25>

---

Смотрите также файлы

• Общая информация по уроку.docx

• Налоговые вычеты, и как вернуть их в семейный бюджет.ppt

• Задача 3 Постановка задачи. Камень бросили с крутого берега вверх под углом 45 градусов к горизонту со скоростью 15 мс.docx

• Рабочая программа внеурочной деятельности Мир визуальнопространственных искусств.docx

• Норма права.docx