Файл: Лекция. Многообразие кламмерной фиксации бюгельного протеза. Окклюзионные накладки.pdf

7
в - Г-образное стержневое плечо
Конструкция кламмера показана при наличии конвергирующих четырех моляров с двух сторон зубного ряда, например, 87178.
К этой подгруппе относятся также кламмеры системы Нея: кламмер заднего действия (
Ней-IV) и кольцевой кламмер (Ней-V) .
К этой группе относят системы кламмеров с двумя стержневыми плечами с оральной и вестибулярной сторон.
Кламмер Роуча с модифицированным плечом. Классический кламмер Роуча применяется чаще всего на одиночных молярах обеих челюстей. Однако в зависимости от положения зуба применяют различные виды стержневых плеч кламмеров с вестибулярной и оральной сторон, при этом плечи обозначают буквами, форму которых они напоминают (С, Г, i, Т). Когда область захвата на опорном зубе отдалена от базиса, то применяется стержневое плечо, имеющее форму горизонтально расположенной буквы «Г». Если зона захвата прилежит к базису, то можно использовать С-образную форму стержневого плеча.
а - Т-образное плечо кламмера
Роуча;
б - Т-образное стержневое плечо
Бонигарда
Ретенционные участки плеч имеют малую площадь соприкосновения с десневой зоной опорного зуба. Фиксация кламмеров увеличивается, если окончаниям плеч придают Т-образ-ю форму.
Третья группа - комбинированные системы кламмеров.
Если в кламмере Аккера и его модификациях оба плеча в функциональном отношении могут быть удерживающими или одно из них является удерживающим, а второе - стабилизирующим (противодействующим), то в комбинированных кламмерах, представляющих собою сочетание плеч первой и второй групп, только одно плечо является ретенционным, а второе - всегда противодействующим
(стабилизирующим).
Наряду с Роучем ряд авторов указывает на возможность использования для ретенции плеч кламмеров незначительных удерживающих участков вблизи шейки зуба, например, на клыках и премолярах, имеющих маловыраженный экватор с вестибулярной стороны.
В настоящее время применяется литое стержневое плечо Бонигарда, которое, как и Т-образное плечо кламмера Роуча, относится к расщепленным системам кламмеров. Т-образное окончание стержневого плеча Бонигарда размещается целиком в десневой зоне, между межевой линией и десневым краем.
Применяется кламмер
Бонигарда на фронтальных зубах или премолярах.
В противоположность этому Т-образное плечо кламмера Роуча применяется на молярах. Оно имеет более удлиненную расщепленную часть, которую располагают почти на всем протяжении с вестибулярной или оральной сторон моляра.
Кламмеры третьей группы делятся на две подгруппы. К первой подгруппе относятся конструкции кламмеров с одним плечом со стороны окклюзии и вторым

8 стержневым плечом со стороны десны. Ко второй подгруппе также относятся кламмеры с одним плечом со стороны окклюзии и вторым проволочным плечом.
Первая подгруппа - кламмеры с одним стержневым плечом.
1) Кламмер с плечами Аккера и Роуча (
Ней-III) .
2) Двойной расщепленный кламмер. В этой конструкции кламмера используются два опорных зуба. Ретенционная часть состоит из двух расщепленных плеч, расположенных в десневых зонах зубов. Стабилизирующие плечи кламмера располагаются также на двух зубах в окклюзионных зонах, т.е. выше межевой линии. Кламмер применяется на фронтальных зубах и премолярах и обеспечивает надежную фиксацию протеза.
3) Кламмер с плечами Аккера и Бонигарда. Кламмер имеет с одной стороны длинное упругое ретенционное плечо Бонигарда, а с другой стороны ему противостоит второе, более короткое и податливое противодействующее плечо
Аккера, предохраняющее опорный зуб от смещения. Последнее должно охватывать оральную половину зуба, чтобы обеспечить стабилизацию протеза.
Применяется на фронтальных зубах и премолярах.
А. Кламмеры с одним стержневым плечом. а - двойной расщепленный кламмер; б - кольцевой кламмер и плечо
Бонигарда; в - кламмер с плечами Аккера и
Бонигарда; г - кольцевой пламмер и плечо
Бонигарда; д - кламмер с плечом Аккера и стержневым плечом Фера
Оральная накладка и плечо Бонигарда. С язычной (небной) стороны фронтальных зубов располагаются многозвеньевые накладки, а с вестибулярной стороны опорного зуба, в десневой зоне - стержневое плечо Бонигарда.
Кольцевой кламмер и плечо Бонигарда. Этот комбинированный кламмер применяется на одиночных небольших премолярах обеих челюстей, когда ретенционное плечо кольцевого кламмера ввиду его небольшой длины не может обеспечить упругости. В таком случае применяется удерживающее стержневое плечо Бонигарда в сочетании с противодействующим жестким плечом и двумя накладками.
Последние при помощи ответвлений соединяются с каркасом на верхней челюсти

9 или бюгелем - на нижней челюсти.
Кламмер с плечом Аккера и стержневым плечом Фера. В этой системе ретенционным является окончание стержневого плеча в форме полукольца, расположенного в десневой зоне клыка или премоляра. Это полукольцо соединяется с поддерживающим стержнем, который имеет петлевидную форму для обеспечения упругости плеча. В качестве противодействия в кламмере служит жесткое плечо Аккера, охватывающее зуб с оральной стороны и соединяющееся с окклюзионной накладкой. При модификации конструкции Фера возможно применение вестибулярного стержневого плеча совместно с плечом
Аккера, оральной накладкой, либо кольцевым кламмером, т.е. в таком же сочетании, как при применении стержневого плеча Бонигарда.
Б. Вторая подгруппа - кламмеры с одним проволочным плечом.
Плечо Аккера и проволочное плечо. В этой системе ретенционным является проволочное плечо, а противодействующим - плечо Аккера. Проволочное плечо амортизирует функциональные нагрузки, прежде чем их получит опорный зуб.
Оно может быть припаяно к каркасу из кобальто-хромового сплава либо отлито вместе с каркасом из золото-платинового сплава, может крепиться в базисе и обычным путем.
Наиболее рациональным считается применение проволочных кламмеров при I классе дефектов зубных рядов по Кеннеди.
Оральная накладка и проволочное плечо. В этой системе ретенционным является проволочное плечо, а стабилизирующим - оральная (небная, язычная) накладка. При I классе дефектов зубных рядов, когда на всех сохранившихся зубах используются многозвеньевые накладки, с вестибулярной стороны опорных зубов располагаются проволочные плечи, хорошо фиксирующие протез на челюсти.
Кольцевой кламмер и проволочное плечо. Этот кламмер применяется на одиночных премолярах или молярах, когда из-за малой вестибулярной кривизны опорного зуба необходимо применить хорошо фиксирующее протез проволочное плечо. Кроме того, кламмер применяется с целью передачи нагрузки вдоль оси опорного зуба. Для этого на нем располагаются две накладки, а для сокращения горизонтальной составляющей жевательной нагрузки используется распределитель давления в виде проволочного плеча.
Кламмеры с одним проволочным плечом. а - плечо Аккера и проволочное плечо; б - оральная накладка и проволочное плечо; в - кольцевой кламмер и проволочное плечо

10
На выбор кламмера влияет положение межевой линии, выявленной во время параллелометрии.
Непрерывный ( многозвеньевой ) кламмер представляет собой соединение плеч нескольких кламмеров а единое целое и, располагаясь орально или вестибулярно, прилегает к каждому естественному зубу в области бугорка или экватора.
При подвижности передних зубов нижней челюсти и ихнаклоне орально этот кламмер, располагаясь на язычной поверхности, придает зубам фронтальную стабилизацию и препятствует смещению в оральном направлении.
При расположении непрерывного кламмера орально и вестибулярно включенные в него зубы объединяются в единый блок, а кламмер оказывает сопротивление действующим горизонтальным силам.
ОПОРНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
Окклюзионная накладка относится к опорным элементам, то есть служит для передачи, главным образом, вертикальных функциональных сил со стороны базисов бюгельных протезов на опорные зубы.
Поскольку вертикальные силы существенно больше горизонтальных, накладки следует считать основной конструктивной частью бюгельных протезов, функционально отличной от кламмеров, хотя
в большинстве случаев накладки
располагаются на зубах совместно с кламмерами, и такие конструкции принято называть опорно-удерживающими кламмерами.
Иногда накладки располагаются отдельно от кламмеров - чаще на смежных зубах. В таких случаях роли опорных зубов разделяются: одни из них сопротивляются вертикальным силам, другие - силам, отрывающим протез от челюсти или смещающим его в горизонтальных направлениях.
Накладки, резко снижая погружение протеза в слизистую оболочку, тем самым исключают компрессию десневого края соответствующих опорных зубов. В дополнение к основной функции накладки и тело кламмеров, конструктивно с ними связанное, предотвращают попадание пищи между опорным зубом и базисом протеза. Одновременно с этим накладки удерживают плечи кламмера от вертикального смещения, благодаря чему обеспечивается ретенционный эффект кламмеров и, следовательно, стабилизация протеза на челюсти.
Окклюзионная накладка не должна препятствовать правильному соотношению зубных рядов. Нередко при благоприятном рисунке межевой линии место для нее отсутствует из-за плотного контакта зубов при центральном соотношении челюстей. Перенесение накладки в другое место влечет за собой в большинстве случаев полный отказ от ранее планируемой конструкции опорно-удерживающего кламмера.
Окклюзионная накладка чаще располагается в естественных ямках и фиссурах жевательной или оральной поверхности зубов. При плотном окклюзионном контакте ложе для нее может быть создано посредством

11 препарирования зуба. В этом случае возможно использование нескольких вариантов.
1. У одних больных может быть достаточно препарирования зуба в пределах эмалевого покрова с последующей тщательной полировкой.
2. У других больных участки размещения окклюзионной накладки могут совпадать с пломбированной жевательной поверхностью, которую легко подготовить в виде ложа для нее.
3. Покрытие зуба искусственной коронкой со специальным ложем для окклюзионной накладки также способствует решению этой проблемы.
При определении места для окклюзионной накладки следует
придерживаться определенных правил:
1) жевательная нагрузка по возможности должна быть направлена по вертикальной оси зуба;
2) на резцах и клыках не должно быть окклюзионных накладок на выпуклых поверхностях, т.к. это может привести к смещению зубов в вестибулярном направлении;
3) форма создаваемого углубления должна быть сферической, а дно полости - перпендикулярным к оси зуба. Сферическая форма полости обеспечивает беспрепятственные микро-экскурсии кламмера во время пережевывания пищи и предотвращает расшатывание опорных зубов. При ящикообразной форме полости смещение протеза во время жевания приводит к расшатыванию опорного зуба;
4) ширина накладки должна равняться приблизительно 1/3 ширины зуба (до 3 мм);
5) окклюзионная накладка должна быть достаточно массивной - не менее 1-2 мм толщиной. Тонкая накладка может изогнуться, в области своего окончания приподняться и травмировать слизистую оболочку. В дальнейшем тонкая накладка может сломаться.
Все опорные зубы разделены на две группы соответственно функциональным группам. К I-ой группе отнесены окклюзионные накладки на боковые зубы, ко II-ой
- фронтальные накладки.
Окклюзионные накладки делятся на две подгруппы.
Первую подгруппу составляют односторонние накладки, вторую - двусторонние.
Такое деление объясняется расположением и размерами окклюзионных накладок, которые по протяженности делятся на короткие, средние, длинные и расположенные по всей жевательной поверхности опорного зуба (полные) или на его медиальной или дистальной сторонах (двойные).
Длина накладок измеряется от центра жевательной поверхности зубов.
Короткими являются накладки, длина которых равна 1/2 расстояния до середины жевательной поверхности, средние накладки достигают ее середины, а длинные накладки заканчиваются дальше ее середины.
Если окклюзионная накладка пересекает всю жевательную поверхность или на ней помещаются две накладки с дистальной и медиальной сторон,

12 равнодействующая передаваемых на опорный зуб сил лежит в вертикальной плоскости и проходит через основание опоры; в данном положении опрокидывающий момент отсутствует.
Для опорного зуба менее благоприятно расположение накладки со стороны дефекта зубного ряда, когда она покрывает менее половины окклюзионной поверхности зуба. Равнодействующая сил, возникающая на опорном зубе, будет проходить мимо основания опоры, и, таким образом, возникает опрокидывающий момент, наклоняющий зуб в сторону дефекта. Подобную травматогенную ситуацию можно изменить в лучшую сторону, если удлинить накладку или расположить ее со стороны соседнего зуба.
Расположение и количество окклюзионных накладок зависит от количества опорных зубов и их положения в зубном ряду. С увеличением количества окклюзионных накладок величина базиса дугового протеза может быть уменьшена.
Фронтальные накладки также разделены на две подгруппы. К первой отнесены одиночные накладки, ко второй - многозвеньевые оральные накладки.
Одиночные накладки включают 4 вида:
1) оральная накладка - располагается обычно на язычной (небной) дистальной поверхности зубов и является наиболее распространенной конструкцией опирающихся элементов во фронтальной группе;
2) медиальная накладка - применяется при незначительной подвижности опорного клыка при I классе дефектов зубного ряда по Кеннеди;
3) двуплечий упор - применяется на дистальной стороне клыков на уровне межевой линии, когда из эстетических соображений следует обойтись без кламмера, при включенных дефектах; имеет два коротких плеча по 1-2 мм.
4) плечо-накладка - применяется при одиночных фронтальных зубах
(центральные резцы, клыки), используемых в качестве опоры и стабилизации протеза или шинирования подвижных зубов.
Многозвеньевые (оральные) накладки подразделяются в зависимости от ширины на 3 группы: узкие, средние и широкие. Они применяются с целью улучшения стабилизации протеза на челюсти, а также для передачи нагрузки на ряд зубов.
Данные конструкции выполняют функцию передачи нагрузок, а не фиксации зубов, отчего правильнее их называть накладками, а не кламмерами. Все эти виды опорных элементов нередко сочетаются с амбразурными зацепными крючками с целью шинирования подвижных зубов.
1. Узкие накладки располагаются над бугорками зубов с целью обеспечения фронто-парасагиттальной или круговой стабилизации.
2. Средние многозвеньевые накладки размещаются до пришеечной области, с освобождением десневого края от контакта. Применяются они для повышения прикуса с целью создания контакта между режущими поверхностями нижних зубов и небной поверхностью фронтальных зубов верхней челюсти.
3. Накладки расширенного типа размещаются до области небных бороздок или