МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ТЕРАПИИ

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор

Олейников В.Э.

Преподаватель: к.м.н., доцент Борисова Н.А.

История болезни

ФИО – Тюрин Владимир Иванович

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Абсцесс левого легкого с прорывом в плевральную полость.

Осложнения: Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I ст.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Куратор: студентка III курса

Шумилова Валерия Алексеевна 20ЛЛ3

Руководитель: к.мн., доцент, Борисова Н.А.

Дата начала курации: 09.12.22

Пенза 2022

СОДЕРЖАНИЕ

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. 
   ФИО: Тюрин Владимир Иванович
   
2. 
   Пол: Мужской
   
3. 
   Дата рождения: 6.10.1959 г.
   
4. 
   Возраст: 63 года.
   
5. 
   Постоянное место жительства: Россия, г. Пенза, ул. Светлая, д. 32, кв. 45
   
6. 
   Профессия: пенсионер
   
7. 
   Дата поступления: 05.12.2022, 11:54
   
8. 
   Дата начала курации: 10.10.2022г.
   

2. ЖАЛОБЫ

Жалобы на момент поступления - на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 ⁰С, озноб.

Жалобы на момент курации - на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 ⁰С.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов пациента: после зимней рыбалки получил переохлаждение 16.11.2022 г. Через неделю появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, через 2-3 дня кашель с мокротой серозно-слизистого характера, лечился дома, народными средствами. Через 4 дня появились боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38,3 °C, озноб. Вследствие чего 05.12.2022 был госпитализирован бригадой СМП в торакальное отделение ПОКБ им. Н.Н. Бурденко для лечения и обследования.

---

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

1. 
   Краткие биографические данные: Тюрин Владимир Иванович родился 6октября 1959 года в Пензенской обл., г. Пенза. Был первым по счёту ребёнком в полной благополучной семье. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. Образование высшее профессиональное.
   
2. 
   Трудовой анамнез: работал на мясокомбинате. В настоящий момент на пенсии.
   
3. 
   Семейно-половой анамнез: Женат, есть двое детей.
   
4. 
   Бытовой анамнез: проживает в хороших санитарно-гигиенических условиях.
   
5. 
   Питание: Сбалансированное, регулярное,4-5 раза в день.
   
6. 
   Вредные привычки: курит 50 лет, по 2 пачки сигарет в сутки (ИК= 100 пачка/лет), в последний месяц выкуривает по 5-6 сигарет в сутки.
   
7. 
   Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные заболевания, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г)
   
8. 
   Оперативные вмешательства: отрицает.
   
9. 
   Эпидемиологический анамнез: за пределы Пензенской области, РФ за последний месяц не выезжал. Контакты с больными ОРВИ, подтвержденный новой коронавирусной инфекцией COVID-19 за 14 дней отрицает. Туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает. От гриппа не привит, пневмококковой инфекцией не привит, от коронавирусной инфекции не привит.
   
10. 
    Аллергологический анамнез: не отягощен.
    
11. 
    Наследственность: не отягощена.
    

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общий осмотр

• 
  Общее состояние больного: средней степени тяжести
  
• 
  Сознание: ясное.
  
• 
  Положение: активное.
  
• 
  Телосложение: гиперстеническое.
  

Рост 180 см, вес 100 кг, ИМТ = 30,9 кг/м^2 (выше нормы – ожирение I степени).

• 
  Температура тела:38,2 ^оС
  
• 
  Выражение лица: гипермированное
  
• 
  Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий.
  
• 
  Подкожно-жировая клетчатка: Подкожно-жировойслой развит избыточно – толщина кожной складки на живота – 7 см, распределен равномерно. Периферических отеков нет. Болезненности, уплотнений, крепитации при пальпации нет.
  
• 
  Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны, при пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером 0,6-0,8 см,мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и пожкожная клетчатка не изменены. Другие поверхности узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
  
• 
  Костно-мышечная система, в том числе сустав: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная.
  

---

Конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Система органов дыхания

Осмотр:

Частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты.

Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.

Пальпация:

Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева.

Перкуссия

Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см выше ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких — 2 см по всем линиям.

Топографическая перкуссия:

Опознавательная линия	Справа	Cлева
L. parasternalis	VI ребро	-
L. mediaclavicularis	VI ребро	-
L. axilarisanterior	VII ребро	VII ребро
L. axilarismedia	VIII ребро	VIII ребро
L. axilarisposterior	IX ребро	IX ребро
L. scapularis	X ребро	X ребро
L. paravertebralis	IX межреберье	IX межреберье

Аускультация легких:

Дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

Система органов кровообращения

 Пальпация:

Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

---

Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.

Перкурссия сердца:

Показатель	Локализация
Правая граница ОСТ	В 4 межреберье справ, на 1 см латеральное края грудины
Верхняя граница ОСТ	На уровне 3 ребра по левой парастернальной линии
Левая граница ОСТ	В 5 межреберье слева, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Правая граница АСТ	В 4 межреберье по левому краю грудины
Верхняя граница АСТ	На уровне 4 ребра по левой парастернальной линии
Левая граница АСТ	В 5 межреберье слева, на 1,5 см кнутри от левой границы ОСТ
Сосудистый пучок	Во 2 межреберье, совпадает с границами грудины

Аускультация

Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

Пищеварительная система

Осмотр.

Язык розовой окраски, влажный, небольшой налет на корне, сосочковый слой развит хорошо. Десны розовой окраски. Имеются кариозные и вставные зубы. Мягкое и твердое небо, зев, задняя стенка глотки розовые. Миндалины обычных размеров, ярко розового цвета. Живот округлой формы, нормальной величины. Окружность живота – 67 см.

Перкуссия.

Выслушивается тимпанический звук разлитой степени выраженности во всех отделах. Асцита нет.

Пальпация.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Большая кривизна при пальпации желудка прощупывается в виде тяжа, подвижного, плотного по консистенции. При проведении перкуссии, аускультоперкуссии, аускультоаффрикции желудка нижняя граница расположена по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка. Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско. Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной с большой палец, безболезненного при пальпации, не урчащего, не перестальтирующего. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного, несколько расширяющегося к низу цилиндра диаметром 3 см, урчащего при надавливании на него. Подвздошная кишка прощупывается в виде мягкого, легко перестальтирующего, пассивно подвижного цилиндра толщиной в мизинец, который при выскакивании из-под пальцев издает ясное урчание. Ободочная кишка прощупывается в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, легко перемещающегося, не урчащего, безболезненного. При пальпации поджелудочная железа мягкой консистенции, безболезненная.

---

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.

6. ПРЕДВОРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание – Абсцесс левого легкого с прорывом в плевральную полость.

Осложнение заболевания – Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I ст.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб:

- на момент поступления - на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 ⁰С, озноб.

- на момент курации - на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 ⁰С.

Анамнеза заболевания: со слов пациента: после зимней рыбалки получил переохлаждение 16.11.2022 г. Через неделю появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, через 2-3 дня кашель с мокротой серозно-слизистого характера, лечился дома, народными средствами. Через 4 дня появились боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38,3 °C, озноб. Вследствие чего 05.12.2022 был госпитализирован бригадой СМП в торакальное отделение ПОКБ им. Н.Н. Бурденко для лечения и обследования.

Физикального обследования:

- Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.

- Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева.

- Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон.

- Дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

---

Смотрите также файлы

• Тема быть личностью.docx

• Особенности тушения пожаров на промышленных объектах.docx

• Движение планет солнечной системы.docx

• Международное таможенное сотрудничество.docx

• Правоотношения в области интеллектуальной собственности трипс, троис, база Роспатент Тема 2 Контрафакт.pptx