7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген

4. ЭКГ

5. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в двух проекциях

6. Диагностическая пункция реберно-диафрагмального синуса слева

7. Цитологическиий анализ экссудата

8. Анализ мокроты на БК и атипичные клетки

9. Посев жидкости плевральной полости на чувствительность микрофлоры к антибиотикам

8. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

Дата: 06.12.22

Эритроциты - 4.55х10^12/л

Hb - 138 г/л

Лейкоциты - 13х10^9/л

Базофилы - 0

Палочкоядерные - 7

Сегментоядерные - 69

Эозинофилы - 1

Лимфоциты - 13

Моноциты - 10

СОЭ - 28 мм/ч

Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ – это может свидетельствовать о наличии воспалительных процессов в организме.

2. Общий анализ мочи

Дата: 06.12.22

Количество – 80 мл. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, относительная плотность – 1017, реакция pH 5. Белка, сахара, ацетона нет. Солей не выявлено. Лейкоциты – 0-1 в поле зрения. Эритроциты – единицы в препарате. Эпителий плоский и переходный – в небольшом количестве; почечный – отсутствует; цилиндров (гиалиновых, зернистых, восковидных) не обнаружено.

Вывод: показатели в пределах нормы.

3. Биохимический анализ крови

Дата: 06.12.22

Показатель		норма
Глюкоза	5,01	3.9-6,0 ммоль/л
Триглицериды	1,3	0-1,69 ммоль/л
Общий холестерин	4,4	3,0-5,17 ммоль/л
Общий белок	77,0	64,0-83,0 г/л
Креатинин	86	53,0-115,0
АЛТ	24	10-55 ед/л
АСТ	20	5-34 ед/л
ЛПНП	3,41	2,59-4,11 ммоль/л
ЛПВП	1,16	1,04-1,55 ммоль/л
Креатинкиназа	90,0	29,0-200,0 мэкв/л
Общий билирубин	19,3	3.4 - 20.5 ммоль/л
СКФ	105	85 – 135 мл/мин

---

Вывод: показатели в пределах нормы.

4. ЭКГ

Дата: 06.12.22



Ритм синусовый с . ЧСС- 95 /мин, нормальное положение ЭОС, PQ132 мс, QRS 84 мс, QT/QT c 334/422мс, Р 100 мс, RR/pp 628/630 мс, P/QRS/T 80/70/55 мс, SOKOLOV 2,8 Mb, NK 13.

5. Обзорная рентгенограмма органов

Дата: 06.12.22



Заключение: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Утолщение листков плевры. Пневмо- гидроторакс слева.

6. Диагностическая пункция левого реберно-диафрагмального синуса

Дата: 06.12.22

Заключение: получено густое зловонное гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета.

7. Анализ мокроты на БК и атипичные клетки

Дата: 06.12.22

БК методом люминисцентной микроскопии - отр.;

атипичные клетки - отр.

9. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание – Абсцесс левого легкого с прорывом в плевральную полость.

Осложнение заболевания – Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I ст.

Сопутствующая патология – отсутствует

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб:

- на момент поступления - на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 ⁰С, озноб.

- на момент курации - на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 ⁰С.

Анамнеза заболевания: со слов пациента: после зимней рыбалки получил переохлаждение 16.11.2022 г. Через неделю появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, через 2-3 дня кашель с мокротой серозно-слизистого характера, лечился дома, народными средствами. Через 4 дня появились боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38,3 °C, озноб. Вследствие чего 05.12.2022 был госпитализирован бригадой СМП в торакальное отделение ПОКБ им. Н.Н. Бурденко для лечения и обследования.

Физикального обследования:

- Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.

---

- Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева.

- Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон.

- Дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.

Инструментального и лабораторного обследования:

- Общий анализ крови

Дата: 06.12.22

Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ – это может свидетельствовать о наличии воспалительных процессов в организме.

- Обзорная рентгенограмма органов

Дата: 06.12.22

Заключение: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Утолщение листков плевры. Пневмо- гидроторакс слева.

- Диагностическая пункция левого реберно-диафрагмального синуса

Дата: 06.12.22

Заключение: получено густое зловонное гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета.

- Анализ мокроты на БК и атипичные клетки

Дата: 06.12.22

БК методом люминисцентной микроскопии - отр.;

атипичные клетки - отр.

Заключение:

Основное заболевание – Абсцесс левого легкого с прорывом в плевральную полость.

Осложнение заболевания – Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I ст.

10. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бутов, М.А. Атлас по наружному осмотру больных: Учебное пособие по пропедевтике внутренних болезней для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов / М.А. Бутов. - М.: Форум, 2016. – 337 с.

2. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. М.: Медицина, 1987. - 592 с.

3. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного: учеб. пособие. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 176 с.

4. Основы семиотики заболевания внутренних органов. Учебное пособие. Струтынский А. В., Баранов А.П., и др. изд. «Медпресс-информ » 2008.

5. Пропедевтика внутренних болезней. Гребенев А. Л., 6-е изд. М., 2005.

---

Смотрите также файлы

• Тема быть личностью.docx

• Особенности тушения пожаров на промышленных объектах.docx

• Движение планет солнечной системы.docx

• Международное таможенное сотрудничество.docx

• Правоотношения в области интеллектуальной собственности трипс, троис, база Роспатент Тема 2 Контрафакт.pptx