Файл: Пензенский государственный университет медицинский институт кафедра терапии.docx

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 04.12.2023

Просмотров: 113

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

  1. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови2. Общий анализ мочи3. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген4. ЭКГ5. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в двух проекциях6. Диагностическая пункция реберно-диафрагмального синуса слева7. Цитологическиий анализ экссудата8. Анализ мокроты на БК и атипичные клетки9. Посев жидкости плевральной полости на чувствительность микрофлоры к антибиотикам

  1. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ кровиДата: 06.12.22Эритроциты - 4.55х10^12/лHb - 138 г/лЛейкоциты - 13х10^9/лБазофилы - 0Палочкоядерные - 7Сегментоядерные - 69Эозинофилы - 1Лимфоциты - 13Моноциты - 10СОЭ - 28 мм/чЗаключение: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ – это может свидетельствовать о наличии воспалительных процессов в организме.2. Общий анализ мочиДата: 06.12.22Количество – 80 мл. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, относительная плотность – 1017, реакция pH 5. Белка, сахара, ацетона нет. Солей не выявлено. Лейкоциты – 0-1 в поле зрения. Эритроциты – единицы в препарате. Эпителий плоский и переходный – в небольшом количестве; почечный – отсутствует; цилиндров (гиалиновых, зернистых, восковидных) не обнаружено.Вывод: показатели в пределах нормы.3. Биохимический анализ кровиДата: 06.12.22

Показатель



норма

Глюкоза
5,01
3.9-6,0 ммоль/л

Триглицериды
1,3
0-1,69 ммоль/л

Общий холестерин
4,4
3,0-5,17 ммоль/л

Общий белок
77,0
64,0-83,0 г/л

Креатинин
86
53,0-115,0










АЛТ
24
10-55 ед/л










АСТ
20
5-34 ед/л

ЛПНП
3,41
2,59-4,11 ммоль/л

ЛПВП
1,16
1,04-1,55 ммоль/л

Креатинкиназа
90,0
29,0-200,0 мэкв/л

Общий билирубин
19,3
3.4 - 20.5 ммоль/л

СКФ
105
85 – 135 мл/мин
Вывод: показатели в пределах нормы.4. ЭКГ Дата: 06.12.22Ритм синусовый с . ЧСС- 95 /мин, нормальное положение ЭОС, PQ132 мс, QRS 84 мс, QT/QT c 334/422мс, Р 100 мс, RR/pp 628/630 мс, P/QRS/T 80/70/55 мс, SOKOLOV 2,8 Mb, NK 13.5. Обзорная рентгенограмма органовДата: 06.12.22Заключение: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Утолщение листков плевры. Пневмо- гидроторакс слева.6. Диагностическая пункция левого реберно-диафрагмального синусаДата: 06.12.22Заключение: получено густое зловонное гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета.7. Анализ мокроты на БК и атипичные клеткиДата: 06.12.22БК методом люминисцентной микроскопии - отр.;атипичные клетки - отр.

  1. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание – Абсцесс левого легкого с прорывом в плевральную полость. Осложнение заболевания – Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I ст.Сопутствующая патология – отсутствует Диагноз поставлен на основании:Жалоб: - на момент поступления - на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 0С, озноб.- на момент курации - на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 0С.Анамнеза заболевания: со слов пациента: после зимней рыбалки получил переохлаждение 16.11.2022 г. Через неделю появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, через 2-3 дня кашель с мокротой серозно-слизистого характера, лечился дома, народными средствами. Через 4 дня появились боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38,3 °C, озноб. Вследствие чего 05.12.2022 был госпитализирован бригадой СМП в торакальное отделение ПОКБ им. Н.Н. Бурденко для лечения и обследования.Физикального обследования:- Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.
- Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева.- Перкуторный звук: справа — ясный легочный, слева — притуплен, больше в левой надлопаточной области. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон.- Дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.Инструментального и лабораторного обследования:- Общий анализ кровиДата: 06.12.22Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ – это может свидетельствовать о наличии воспалительных процессов в организме.- Обзорная рентгенограмма органовДата: 06.12.22Заключение: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Утолщение листков плевры. Пневмо- гидроторакс слева.- Диагностическая пункция левого реберно-диафрагмального синусаДата: 06.12.22Заключение: получено густое зловонное гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета.- Анализ мокроты на БК и атипичные клеткиДата: 06.12.22БК методом люминисцентной микроскопии - отр.;атипичные клетки - отр.Заключение:Основное заболевание – Абсцесс левого легкого с прорывом в плевральную полость. Осложнение заболевания – Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I ст.

  1. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бутов, М.А. Атлас по наружному осмотру больных: Учебное пособие по пропедевтике внутренних болезней для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов / М.А. Бутов. - М.: Форум, 2016. – 337 с.2. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. М.: Медицина, 1987. - 592 с.3. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного: учеб. пособие. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 176 с.4. Основы семиотики заболевания внутренних органов. Учебное пособие. Струтынский А. В., Баранов А.П., и др. изд. «Медпресс-информ » 2008.5. Пропедевтика внутренних болезней. Гребенев А. Л., 6-е изд. М., 2005.

Смотрите также файлы