Файл: Обведенное жирной линией заполняется клиентом Зона оттиска ккм.pdf

173384
ф.112ЭК
ПРИЕМ
№
(по накладной ф.16)
Контроль
(дата)
(подпись)
Обведенное жирной линией заполняется клиентом
Зона оттиска ККМ
Зона нанесения двумерного матричного кода
Зона информации клиента
ПОЧТОВЫЙ ПЕРЕВОД на
7850
руб.
00
коп.
НАЛОЖЕННЫЙ ПЛАТЕЖ
7850 (семь тысяч восемьсот пятьдесят) рублей 00 коп.
(Рубли прописью, копейки цифрами)
с уведомлением
SMS о выплате почтового перевода получателю
№ моб.тел. отправителя
+ 7
Кому: 17338 ООО МКК «Академическая»
Куда: 630000 Федеральный клиент 17338 ООО МКК «Академическая»
(полное или краткое наименование корпоративного клиента)
(индекс объекта почтовой связи, федеральный/региональный клиент, наименование корпоративного клиента)
Сообщение или идентификатор перевода:
П О Г А Ш Е Н И Е З А Й М А П О Д О Г О В О Р У 2 0 5 5 7 8 5 7 о т 2 2 . 0 3 . 2 0 2 3 , Б Е З Н Д С
От кого:
Изотова Светлана Геннадиевна
Адрес отправителя:
Краснодарский край, г Новороссийск, ул. ул Садовая, 2 3 5 3 9 9 3
(Фамилия, Имя, а так же Отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая) полностью)
(адрес места нахождения/пребывания)
(индекс)
Обведенное пунктирной линией заполняется отправителем перевода
Адрес регистрации отправителя:
Предъявлен
Серия
№
выдан
ИНН
Гражданство:
Дата рождения
(Дополнительно для нерезидентов России заполняется)
Миграционная карта: Серия
№
выдана
Срок пребывания с по
Являетесь ли Вы должностным лицом публичных международных организаций или лицом, замещающим (занимающим) государственные должности
Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляется Президентом Российской Федерации или Правительством Российской
Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных компаниях и иных организациях, созданных Российской
Федерацией на основании Федеральных законов, включенных в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации.
Да
Нет
Подпись
Согласен(на) на направление информации о новых сервисах и услугах, оказываемых в отделениях почтовой связи на указанный выше мною номер моб. телефона отправителя. Подтверждаю, что данный номер является моим номером моб. телефона, выделенным мне оператором сотовой связи.
В целях осуществления данного почтового перевода подтверждаю свое согласие:
- на обработку как автоматизированным, так и неавтоматизированным способом указанных на бланке персональных данных;- на передачу информации о номере почтового перевода, о событии ( о перечислении почтового перевода на счет получателя, о дате и месте совершения события).
Так же подтверждаю свое согласие на передачу номера почтового перевода и событий третьему лицу в целях передачи SMS-сообщений по сетям связи.
подпись отправителя
(адрес места жительства/регистрации, заполняется при несовпадении с адресом отправителя, а так же до востребования или на а/я)
(индекс)
(наименование документа, удостоверяющего личность)
(дата выдачи)
(наименование учреждения, выдавшего документ)
(код подразделения, если имеется)
(при его наличии)
(дата выдачи)
(подпись оператора)