Файл: Сестринский уход при дисфункции кишечника.pdf

АЛГОРИТМЫ МАНИПУЛЯЦИЙ
по теме «Сестринский уход при дисфункции кишечника»
Постановка очистительной клизмы
Цель:Очистить нижний отдел толстого кишечника от каловых масс и газов.
Показания:
1.
Задержка стула, метеоризм.
2.
Отравления.
3.
Подготовка к рентгенологическому и эндоскопическому исследованиям желудка, кишечника, почек.
4.
Перед операциями, родами, абортами.
5.
Перед введением лекарственной клизмы.
Противопоказания:
1. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта.
2. Острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке.
3. Боли в животе неясной природы.
4. Злокачественные опухоли прямой кишки.
5. Трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки.
6. Первые дни после операции на органах желудочно-кишечного тракта.
7. Массивные отеки.
Оснащение:
1. кружка Эсмарха
2. стерильный ректальный наконечник.
3.
Вода комнатной температуры 1,5 – 2,0 л.
4.
Клеенка.
5.
Перчатки резиновые.
6.
Фартук.
7.
Полотенце.
8.
Штатив.
9.
Таз.
10. Вазелин, шпатель.
11. Емкости с дезинфицирующими растворами.
Информирование пациента о предстоящем вмешательстве и ходе его выполнения.Медицинская сестра информирует пациента о необходимости постановки очистительной клизмы, о ходе и продолжительности предстоящей манипуляции
Возможные проблемы пациента:
1.
Психологический дискомфорт при проведении процедуры.
2.
Негативное отношение к данному вмешательству.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1.
Получите информированное согласие пациента на выполнение предстоящей манипуляции.
2.
Наденьте перчатки, халат, фартук.
3.
Налейте в кружку Эсмарха 1,5 – 2,0 литра воды комнатной температуры.
4.
Заполните систему водой.
5.
Подвесьте кружку Эсмарха на штатив на высоту 75 – 100 см.
6.
Уложите пациента на левый бок на кушетку, покрытую клеенкой, свисающей в таз.
7.
Попросите пациента согнуть ноги в коленях и подтянуть к животу.
8.
Смажьте наконечник вазелином.
9.
Встаньте слева от пациента.
10. Разведите левой рукой ягодицы пациента.
11. Введите правой рукой легкими вращательными движениями наконечник в прямую кишку, первые 3 – 4 см наконечника по направлению к пупку, а затем на 5 – 8 см параллельно позвоночнику.

12. Откройте вентиль (или зажим) и отрегулируйте поступление жидкости в кишечник (изменяя высоту кружки Эсмарха).
13. Попросите пациента в этот момент расслабиться и медленно подышать животом.
14. Закройте вентиль или наложите зажим на резиновую трубку, оставив на дне кружки Эсмарха небольшое количество воды.
15. Извлеките наконечник.
16. Попросите пациента удерживать воду в кишечнике в течение 5 – 10 минут.
17. Сопроводите пациента в туалетную комнату или подайте судно.
18. Разберите систему и погрузите ее в дезинфицирующий раствор.
19. Снимите перчатки, фартук и халат.
20. Обработайте разобранную систему, перчатки, фартук и наконечник в соответствии с требованиями санэпидрежима.
21. Вымойте руки.
Примечание.Если после введения наконечника в прямую кишку вода не поступает, то необходимо наконечник немного потянуть на себя. Или поднять кружку выше. После клизмы желательно, чтобы пациент не опорожнялся 5-10 минут.
Оценка достигнутых результатов:Получены каловые массы.
Обучение пациента или его родственников:Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Постановка сифонной клизмы
Цель.Промыть кишечник.
Показания.Необходимость промывания кишечника:
 При неэффективности других клизм при запорах.
 Для выведения ядов из кишечника.
 При подозрении на кишечную непроходимость.
Противопоказания:
 Кровотечение из желудочно-кишечного тракта.
 Острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке.
 Боли в животе неясной природы.
 Злокачественные опухоли прямой кишки.
 Массивные отеки.
Оснащение.
1. Система, состоящая из: резиновые кишечные трубки - 2, соединенные смотровым стеклом и воронкой, вместительностью 1 л.
2. Вода 37 о
С – 10 л.
3. Ведро или таз для сбора промывных вод.
4. Клеенка, фартук.
5. Перчатки.
6. Вазелин, шпатель.
7. Емкость с дезинфицирующими растворами.
Информирование пациента о предстоящем вмешательстве и ходе его выполнения.Медицинская сестра информирует пациента о необходимости постановки сифонной клизмы, о ходе и продолжительности предстоящей манипуляции
Возможные проблемы пациента:
1.
Психологический дискомфорт перед и при проведении процедуры (страх, стыдливость и т.д.), агрессивное состояние, эпилептический статус.
2.
Негативное отношение к данному вмешательству.
3.
Боли внизу живота.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1.
Получите информированное согласие на выполнение предстоящей манипуляции.
2.
Наденьте перчатки, халат, фартук.
3.
Соберите систему.

4.
Заполните систему водой и пережмите систему
5.
Смажьте вазелином слепой конец трубки.
6.
Уложите пациента на левый бок с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу.
При необходимости отгородите ширмой.
7.
Разведите ягодицы пациента и вращательн-поступательными движениями введите слепой конец трубки в кишечник в начале по направлению к пупку на глубину 4 см, а затем на глубину до 20 – 40 см.
8.
Поднимите медленно воронку вверх на 1 м выше тела пациента.
9.
Как только уровень убывающей воды достигнет сужения воронки, опустите воронку ниже тела пациента.
10. Опустите воронку ниже уровня тела пациента.
11. Наклоните ее и медленно наполните водой.
12. Слейте содержимое воронки в таз.
13. Наполните вновь воронку водой.
14. Повторите процедуру несколько раз до появления чистых промывных вод.
15. Отсоедините воронку, и конец трубки опустите на 20 минут в таз для дальнейшего отхождения газов и воды.
16. Обработайте систему в разобранном виде, перчатки, фартук в соответствии с требованиями санэпидрежима.
Примечание.Постановка сифонной клизмы проводится по принципу сообщающихся сосудов.
Необходимо следить, чтобы в воронку не попал воздух.
Оценка достигнутых результатов.Кишечник промыт, получены "чистые" воды.
Обучение пациента или его родственников.Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Постановка гипертонической клизмы
Цель:очищение кишечника.
Показания:
 Запоры при общих отеках.
 Неэффективность очистительной клизмы.
Противопоказания:
 Острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке.
 Кровоточащий геморрой.
 Опухоли прямой кишки.
 Кровотечение из желудочно-кишечного тракта.
 Боли в животе не выясненной этиологии.
Оснащение:
1. Грушевидный баллон.
2. Гипертонические растворы (подогретые до температуры 37 – 38
о
С):
 10% р-ор Натрия хлорида 100 – 200 мл
 25% р-ор Магния сульфата 100 – 200 мл
3. Вазелин, шпатель.
4. Газоотводная (или ректальная) трубка.
5. Перчатки.
6. Фартук,
7. Халат.
8. Клеенка.
9. Водяной термометр.
10. Дезинфицирующие растворы.
11. Емкости для дезинфекции.
12. Полотенце.
Возможные проблемы пациента.
 Психологический дискомфорт при проведении процедуры.

 Возможны боли при введении солевого раствора внизу живота.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Объяснить пациенту ход процедуры, действия вводимых средств.
2. Вымыть руки, надеть перчатки.
3. Отгородить пациента ширмой, если процедура выполняется в палате.
4. Постелить под пациента клеенку, пеленку.
5. Уложить пациента на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами
6. Набрать в грушевидный баллон гипертонический раствор.
7. Используя шпатель и салфетку, смазать газоотводную трубку вазелином на 2/3 ее длины.
8. Большим и указательным пальцем левой руки раздвинуть ягодицы пациента, а правой рукой осторожно, вращательными движениями ввести газоотводную трубку на 15 – 20 см в прямую кишку.
9. Подсоединить к трубке грушевидный баллон и медленно ввести набранный раствор.
10. Отсоединить грушевидный баллон от газоотводной трубки, придерживая и сжимая ее наружный конец, чтобы предотвратить обратное поступление жидкости.
11. Отсоединить шприц и поместить в лоток для отработанного материала.
12. Извлечь газоотводную трубку с помощью салфетки и поместить в лоток для отработанного материала.
13. Попросите пациента полежать 20 – 30 минут.
14. Сопроводите пациента в туалетную комнату или подайте судно.
15. Обработайте газоотводную трубку, баллончик, клеенку, фартук в соответствии с требованиями санэпидрежима
16. Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором, вымыть руки.
17. Провести дезинфекцию предметов ухода.
18. Вымойте руки.
Оценка достигнутых результатов.Поставлена гипертоническая клизма и получены жидкие каловые массы.
Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Постановка масляной клизмы
Цель:очищение кишечника.
Показания:
 Длительные спастические запоры
 Состояния исключающие напряжения мышц брюшной стенки и промежности при опорожнении кишечника.
Противопоказания:
 Выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
Оснащение:
1. Грушевидный баллон.
2. Вазелин, шпатель.
3. 100 – 200 мл Растительного (или вазелиновое) масла Т = 37 – 38
о
С
4. Газоотводная (или ректальная) трубка.
5. Водяной термометр.
6. Перчатки.
7. Халат, фартук.
8. Клеенка.
9. Марлевые салфетки.
10. Емкость с дезинфицирующим раствором.
11. Ширма.
Возможные проблемы пациента:
 Психологический дискомфорт при проведении процедуры;
 Метеоризм.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Объяснить пациенту ход процедуры, действия вводимых средств.

2. Вымыть руки, надеть перчатки.
3. Отгородить пациента ширмой, если процедура выполняется в палате.
4. Постелить под пациента клеенку, пеленку.
5. Уложить пациента на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами
6. Набрать в грушевидный баллон масляное средство.
7. Используя шпатель и салфетку, смазать газоотводную трубку вазелином на 2/3 ее длины.
8. Большим и указательным пальцем левой руки раздвинуть ягодицы пациента, а правой рукой осторожно, вращательными движениями ввести газоотводную трубку на 15 – 20 см в прямую кишку.
9. Подсоединить к трубке грушевидный баллон и медленно ввести набранный раствор.
10. Отсоединить грушевидный баллон от газоотводной трубки, придерживая и сжимая ее наружный конец, чтобы предотвратить обратное поступление жидкости.
11. Отсоединить шприц и поместить в лоток для отработанного материала.
12. Извлечь газоотводную трубку с помощью салфетки и поместить в лоток для отработанного материала.
13. Обработайте газоотводную трубку, баллончик, клеенку, фартук в соответствии с требованиями санэпидрежима
14. Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором, вымыть руки.
15. Провести дезинфекцию предметов ухода.
16. Вымойте руки.
Оценка достигнутых результатов:
 Масло введено.
 Наличие стула у пациента через 8-12 часов.
Обучение пациента или его родственников:Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Примечание:

Строго контролируйте температуру масла.

Масляная клизма ставиться, как правило, на ночь, чтобы пациент 8-12 часов находился в постели
Постановка лекарственной микроклизмы
Цель:местное или общее воздействие лекарственных веществ на организм.
Показания:
 отсутствие возможности приема лекарств внутрь
 заболевания нижнего отдела толстой кишки.
Противопоказания:
 Острые воспалительные процессы в области ануса.
Оснащение:
1. Система для очистительной клизмы.
2. Резиновый грушевидный баллон.
3. Газоотводная трубка.
4. Вазелин.
5. 50 – 100 мл Лекарственного вещества Т=37-38 о
С
6. Перчатки, халат, фартук.
7. Клеенка.
8. Водяной термометр.
9. Дезинфицирующие растворы.
10. Ширма.
Возможные проблемы пациента:Психологический дискомфорт при проведении манипуляции.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1.
Объяснить пациенту ход процедуры: предупредить пациента, что он не должен вставать после лекарственной клизмы в течение 1 ч.
2.
Перед лекарственной клизмой за 30-40 мин поставить очистительную клизму или попросить пациента самостоятельно опорожнить кишечник.
3.
Отгородить пациента ширмой, если процедура проводится в палате.

4.
Вымыть руки, надеть перчатки.
5.
Уложить пациента на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами.
6.
Набрать в грушевидный баллон лекарственный раствор.
7.
Смазать газоотводную трубку вазелином, используя шпатель и салфетку.
8.
Раздвинуть левой рукой ягодицы пациента, а правой легкими вращательными движениями ввести газоотводную трубку в прямую кишку на глубину 15 – 20 см.
9.
Соединить свободный конец газоотводной трубки со шприцем или резиновым баллончиком, содержащим лекарственный раствор, и медленно ввести его.
10. Осторожно отсоединить грушевидный баллон, придерживая и сжимая наружный конец газоотводной трубки, чтобы предотвратить обратное поступление жидкости.
11. Отсоединить грушевидный баллон (не разжимая его) от газоотводной трубки и поместить в лоток для отработанного материала.
12. Извлечь газоотводную трубку с помощью салфетки и поместить их в лоток для отработанного материала.
13. Попросить пациента в течение часа не вставать с постели.
14. Провести дезинфекцию использованных предметов ухода.
15. Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором, вымыть руки.
Оценка достигнутых результатов:Лекарственное вещество введено per rectum.
Обучение пациента или его родственников:Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Постановка газоотводной трубки
Цель:Вывести газы из кишечника.
Показания:
1.
Метеоризм.
2.
Атония кишечника после операции на ЖКТ.
Противопоказания.Кровотечение.
Оснащение:
1.
Газоотводная трубка.
2.
Перчатки.
3.
Судно.
4.
Клеенка.
5.
Вазелин.
6.
Шпатель
7.
Салфетка.
8.
Полотенце, мыло.
9.
Дезинфицирующие растворы.
10. Емкости для дезинфекции.
11. Ширма.
Информирование пациента о предстоящем вмешательстве и ходе его выполнения.Медицинская сестра информирует пациента о необходимости постановки газоотводной трубке, о ходе и продолжительности предстоящей манипуляции
Возможные проблемы пациента:
1.
Негативное отношение пациента.
2.
Психологический дискомфорт при проведении процедуры и др.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1.
Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2.
Отгородите пациента ширмой.
3.
Вымойте руки.
4.
Наденьте перчатки.