г) в затруднительных случаях - биопсия.
52. Аменорея. Гипоменструальный синдром. Этиология, патогенез, профилактика.

Аменореей называется отсутствие менструаций в течение 6 и более месяцев у женщин в возрасте старше 15,5 лет (определение ВОЗ).
Аменорея может быть патологической и физиологической. Физиологическая аменорея — до периода полового созревания, во время беременности, в период климактерия.
Классификация патологической аменореи
По степени тяжести:
I степень — легкая. Продолжительность не больше 1 года, отсутствуют жалобы, матка слегка увеличена, по зонду — от 5 до 7,5 см.
II степень — среднетяжелая. Продолжительность аменореи от 1 до 3 лет. Появляются вегетососудистые нарушения (у 50 % женщин). Матка увеличена в размерах, полость матки по зонду от 3,5 до 5,5 см.
III степень — тяжелая. Продолжительность больше 3 лет, выраженные клинические проявления, практически не поддается терапии.
2. По времени возникновения:
1) первичная аменорея — менструаций никогда не было;
2) вторичная аменорея — развивается после периода нормальных менструаций (как следствие аборта, воспалительных, опухолевых процессов и т.д.).
По причине возникновения:
1) аменорея центрального генеза — возникает вследствие изменений в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе;
2) аменорея периферического генеза — вследствие изменений в надпочечниках, щитовидной железе, яичиках, матке.
4. В зависимости от уровня патологии:
1) гипоталамическая;
2) гиофизарная;
3) яичниковая;
4) маточная;
5) надпочечниковая;
6) аменорея вследствие патологии щитовидной железы.

Гипоменструальный синдром - возникает при нарушениях нейро-эндокринного звена половой системы, характеризуется нарушением менструального цикла в промежутке от 1 до 3 месяцев, проявляется гипоменореей - скудное количество менструального отделяемого, олигоменореей - непродолжительные месячные (менее 3 суток), опсоменореей - редкими менструациями (реже, чем через 35 суток).

Этиология и диагностика: как и при любой аменорее (см. вопрос 38-39).

Лечение:

1. Нормализовать режим дня с обязательным ночным сном не менее 8-9 часов.

2. Наладить регулярное сбалансированное питание

3. Бальнеотерапия, физиолечение: электрофорез с новокаином шейных лимфатических узлов, эндоназальный электрофорез с витамином В1, иглорефлексотерапия.

---

4. Витаминотерапия (фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамин Е)

5. Мастодинон - оказывает стабилизирующий эффект на вегетативную симптоматику, регулирует секрецию гонадотропных гормонов, способствует нормализации менструального цикла.
53. Гиперпролактинемия. Формы, клиника, диагностика, методы лечения.

Гиперпролактинемия представляет собой клиническое состояние с повышенным уровнем пролактина в организме женщины и сопровождающееся нейроэндокринными нарушениями, а также патологией менструальной и репродуктивной функций. Гиперпролактинемия нередко возникает как самостоятельная патология гипоталамо – гипофизарной области, так и в сочетании с различными эндокринопатиями, нейропсихическими и соматическими заболеваниями. В зависимости от причины возникновения гиперпролактинемии различают 3 клинических синдрома:

Синдром Чиарри – Фроммеля: аменорея - галакторея возникающая после родов и лактации

Синдром Аргонц – дель Кастильо: аменорея – галакторея не связанная с беременностью и родами

Синдром Форбес и Олбрайта: аменорея – галакторея обусловленная опухолью гипофиза

Причины гиперпролактинемии

Физиологические	Патологические	Фармакологические
1.Период беременности 2.Кормление грудью 3.Физическая нагрузка 4.Стресс 5.Сон 6.Гипогликимия 7.Питание с высоким содержанием белка 8.Половой акт	1.Гипоталамические факторы: опухоли, гранулемы 2.Патология гипофиза: пролактинома, аденомы гипофиза, акромегалия, болезнь Кушинга 3.Экстрагипофизарные эндокринопатии: первичный гипотиреоз, гипертиреоз, карцинома надпочечников 4.Другие нарушения: с - м поликистозных яичников, с-м «пустого» турецкого седла 5.Рефлекторные причины 6.Идиопатическая галакторея	1.Антидофаминэргические препараты: Метоклопрамид. Сульпирид, Фенотиазин, Галоперидол, Метилдоп 2.Трициклические антидепрессанты 3.Антигипертензивные препараты (резерпин) 4.Эстрогены 5.Ненаркотические средства (опиаты) 6.Антогонисты Н2-рецепторов (циметидин)

---

Независимо от ситуации, предшествующей возникновению симптомов, их объединила одна общая причина – нарушение секреции пролактина.

Клиника гиперпролактинемии

Наиболее частыми клиническими признаками Гиперпролактинемия являются: нарушение менструального цикла по типу олигоменореи, первичной или вторичной аменореи на фоне хронической ановуляции, галакторея различной степени и бесплодие. Чем выше уровень пролактина, тем тяжелее степень выраженности нарушений менструального цикла. В 72% случаев имеет место первичное бесплодие, так как при Гиперпролактинемия имеется хроническая ановуляция и реже нарушение лютеиновой фазы.

Вторым клиническим признаком Гиперпролактинемия является наличие галактореи различной степени:

1 степень – выделение молозива из сосков при пальпации

2 степень – выделение молозива из сосков струей при пальпации

3 степень – спонтанное выделение молозива

У каждой четвертой пациентки с Гиперпролактинемия диагностируется гиперандрогения, а у 20% склерокистоз яичников.

Диагностика

Диагноз данного состояния ставится после определения повышенного уровня пролактина в плазме крови. Обследование пациенток следует проводить по определенному плану:

Анализ анамнестических данных

Клиническое обследование (тип телосложения, степень галактореи и др.)

Гинекологический осмотр

Определение уровня гормонов: пролактин,ФСГ,ЛГ,тестостерон,ТТГ,Т3,Т4

Для постановки диагноза необходимо исключить первичный и вторичный гипотиреоз. В случае получения высоких показателей гормонов щитовидной железы необходима консультация эндокринолога для дообследования и назначения заместительной терапии.

Краниография, КТ,МРТ – позволяют поставить диагноз органического процесса гипофиза

Исследование глазного дна и полей зрения (исключить сдавление опухолью гипофиза перекреста зрительных нерв

Эндоскопические методы (лапароскопия, гистероскопия) показаны всем с гиперпролактинемией, регулярным ритмом менструаций и бесплодием до начала лечения 

Принципы терапии гиперпролактинемии

Методы и схемы лечения больных с Гиперпролактинемия зависят от формы заболевания (органическая или функциональная) и заключается в удалении пролактиномы или в подавлении секреции пролактина, что приводит к восстановлению менструальной и репродуктивной функции.

---

Хирургическое лечение применяется при пролактиномах гипофиза.

Лучевая терапия с использованием высоковольтного облучения кобальтовыми или протоновыми лучами применяется при лечении больных с опухолями гипофиза, секретирующими гормон гипофиза. Курс 4-5 недель.

Медикаментозное лечение основное это назначение агонистов дофамина за исключением органических поражений гипофиза (бромкриптин, бромэргон, абергин, норпролак, достинекс). Дозу препарата подбирают индивидуально. При функциональной Гиперпролактинемия назначают эти препараты до 6 месяцев, при микропролактиномах до 12 месяцев, а при макропролактиномах до 18-24 месяцев. Контроль уровня пролактина ежемесячно.
54. Предраковые заболевания шейки матки. Клиника, диагностика, лечение.

Предраковые состояния шейки матки (дисплазии) - вы­раженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с на­рушением его "слоистости" без вовлечения в про­цесс стромы и поверхностного эпителия. Дисплазия характеризуется нарушением структуры клеток: полиморфизмом (особенно ядер­ным); изменением ядерно-цитоплазматического состояния в сторо­ну увеличения первого; вакуолизацией и митозами (правильными и патологическими). Они вначале отмечаются в базальном слое, за­тем поднимаются выше, но всегда при дисплазии сохраняется не­измененным или малоизмененным слой поверхностных клеток.

Участки дисплазии могут обнаруживаться на лейкоплакии, псев­доэрозии, полипах и т.д.

Клиника при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки:

1) специфические жалобы отсутствуют, процессы, как правило, протекают бессимптомно

2) могут отмечаться жалобы, свойственные сопутствующим за­болеваниям (воспалительным, эндокринным).

Диагностика - ведущую роль играют:

1) данные осмотра в зеркалах - обращается внимание на поверхность шейки матки, ее цвет и рельеф, форму наружного зе­ва, характер секрета цервикального канала и влагалища. Легко определяются полипы, остроконечные и плоские кондиломы, эрозированный эктропион с повреждениями и деформацией шейкл матки. Характерный вид имеют участки лейкоплакии (белесоватые пятна) и эритроплакии (ярко-красные пятна с нечеткими контурами)

2) бактериоскопические и бакте­риологические исследования по выявлению различных специфиче­ских и неспецифических возбудителей (палочковая флора, кокки, трихомонады, гарднереллы, хламидии), а также специальные виру­сологические исследования по выявлению вируса герпеса (HPV-1) и папилловируса (HPV-2).

---

3) гормональные исследования - определяются гормоны в сыворотке крови и их экскреция с мочой

4) кольпоскопия с пробой Шиллера (обработка шейки матки 2% раствором Люголя) - равномерное бурое окрашива­ние отмечается при здоровой шейке, покрытой нормальным эпители­ем с достаточным содержанием гликогена в клетках; наличие йоднегативных участков свидетельствует о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки, что может быть харак­терным для раковых и атипичных клеток, эритроплакии, лейкопла­кии, рубцов, с окраской слизистой шейки гематоксилином (выявляет опухолевые клетки - синий цвет среди нормального эпителия - нежно-фиолетовый цвет), кольпомикроскопия

5) цитологическое исследование - мазки берутся до влагалищного исследования из эктоцервикса и устья цервикального канала, а при визуальной патологии — прицельно.

6) диагностическое выскабливание и гистологическое исследование биоптата шейки матки - берется при­цельно с иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей скальпелем, с помощью электроконизатора или конусовид­ной ампутации шейки матки

Лечение патологических (фоновых и предраковых) состо­яний шейки матки предусматривает:

1) устранение патологического процесса

При неосложненных вариантах лейкоплакии и эритроплакии у молодых женщин проводится консервативное лечение с контролем его эффективности в динамике, при полипах и кондиломах шейки матки показано их удаление хирургиче­ским путем.

Выбор тактики лечения при дисплазии шейки матки зависит от степени развития процесса, наличия других изменений и возрас­та женщины. Безальтернативное решение о ра­дикальном вмешательстве допускается в пожилом возрасте, а также при сочетании патологии с другими заболеваниями гениталий (мио­ма матки, аденомиоз и т.д.). Оно также показано при обнаружении участков дисплазии с лейкоплакиями, эритроплакиями и при реци­дивирующих полипах.

2) сохранение специфических функций (менструальной, сексу­альной, генеративной), особенно у молодых женщин;

3) профилактику рецидивов.

После постановки диагноза и выбора тактики в каждом случае лечение фоновых и предраковых состояний шейки матки проводит­ся поэтапно:

1 этап - лечение заболеваний и коррекция нарушений организма, которые могли вызвать и под­держивают существование патологии шейки матки (воспалитель­ные процессы, гормональные и иммунные отклонения) - назначаются АБ, противовоспалительные, иммунокорригирующие средства (левамизол, метилурацил, Т-активин, тимоген), гормональные препараты, физиотерапия (ультразвук, магнитные воздействия и др.)

---

Смотрите также файлы

• Выполнение практических заданий по дисциплине государственная поддержка малого бизнеса.docx

• Занятие 8. Общие принципы лечения туберкулеза (гигиенодиетический режим, химиотерапия, патогенетическая и симптоматическая терапия, физиотерапия, коллапсотерапия, хирургическое лечение, медицинская реабилитация)..docx

• Подцарство Многоклеточные Беспозвоночные Двухслойные радиально симметричные ( тип губки, тип кишечнополостные).docx

• Л. С. Выготский подчеркивал, что.docx

• Объем в часах.doc