Файл: Занятие 8. Общие принципы лечения туберкулеза (гигиенодиетический режим, химиотерапия, патогенетическая и симптоматическая терапия, физиотерапия, коллапсотерапия, хирургическое лечение, медицинская реабилитация)..docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.12.2023
Просмотров: 41
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Занятие №8.
Общие принципы лечения туберкулеза (гигиено-диетический режим, химиотерапия, патогенетическая и симптоматическая терапия, физиотерапия, коллапсотерапия, хирургическое лечение, медицинская реабилитация).
Обоснование этапности лечения (стационарное, амбулаторное, санаторное).Преемственность лечения. Организационные формы лечения и методы контроля за эффективностью лечения.
Организация лечения больных туберкулезом. Лечение больных туберкулезом проводят под наблюдением фтизиатра. Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в амбулаторных условиях или в санатории. Выбор организационной формы лечения должен быть строго индивидуальным. Большое значение имеют эпидемическая опасность, характеристика туберкулезного процесса, социальные и материальные условия жизни больного и его отношение к лечению.
Лечение проводят только в специализированном стационаре, если у пациента установили:
• остро прогрессирующий туберкулез - милиарный туберкулез, казеозную пневмонию, туберкулезный менингит;
• распространенный туберкулез с массивным бактериовыделением;
• устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам;
• осложненное течение туберкулеза: легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечную недостаточность и др.;
• сложные в диагностическом отношении случаи заболевания и необходимость проведения специальных исследований в условиях стационара;
• тяжелые сопутствующие заболевания (лекарственная болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь и др.);
• социальную дезадаптацию, неблагоприятные социальные и материальные условия жизни;
• деградацию личности на почве хронического алкоголизма и наркомании.
Контроль эффективности химиотерапиии и оценка результата лечения. До начала химиотерапии проводят комплексное первичное физикальное, лабораторное, рентгенологическое и при необходимости - инструментальное обследование больного. Перед назначением этамбутола необходима консультация офтальмолога, а стрептомицина или других аминогликозидов - оториноларинголога. В процессе лечения лабораторные исследования, а также осмотры офтальмолога и оториноларинголога повторяют ежемесячно в плановом порядке. Плановые контрольные рентгенологические исследования проводят 1 раз в 2 мес. При появлении признаков неудовлетворительной переносимости препаратов лабораторный контроль и консультации специалистов проводят незамедлительно вне зависимости от времени предыдущего обследования. Клиническое излечение от туберкулеза подразумевает полное клиническое благополучие пациента, стойкое отсутствие бактериовыделения и рентгенологических признаков активного туберкулезного воспаления, а также полноценную функцию ранее пораженного органа. Принимают во внимание характер остаточных посттуберкулезных изменений, которые сформировались в исходе туберкулезного процесса.
Основные принципы химиотерапии.
Основные принципы двухэтапной химиотерапии туберкулеза:
• раннее начало лечения;
• комбинирование противотуберкулезных препаратов;
• оптимальная продолжительность и непрерывность;
• комплексность;
• контролируемость
Противотуберкулезные препараты, классификация, механизм действия на микобактериальную популяцию. Фармакологические характеристики отдельных противотуберкулезных препаратов.
Лекарственные препараты, применяемые при химиотерапии туберкулеза, подразделяют на:
-
противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид**, рифампицин**, рифабутин**, рифапентин**, пиразинамид**, этамбутол**, стрептомицин**; -
противотуберкулезные препараты второго ряда (резервные, препараты для лечения туберкулеза с МЛУ, пре-ШЛУ, ШЛУ МБТ): бедаквилин**, линезолид**, левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, спарфлоксацин**, деламанид**, канамицин**, #амикацин**, капреомицин**, #(имипенем + [циластатин])**, #меропенем**, циклосерин**, теризидон**, протионамид**, этионамид**, аминосалициловая кислота**, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат**. При этом приоритетными препаратами для включения в схемы терапии являются бедаквилин**, линезолид**, лекарственные препараты группы фторхинолонов, а также циклосерин** или теризидон**[64].
ВОЗ рекомендует деление препаратов для лечения туберкулеза с устойчивостью МБТ к рифампицину** и изониазиду** (или только рифампицину** на 3 группы в зависимости от соотношения их пользы и вреда:
-
Группа А: фторхинолоны (левофлоксацин** и #моксифлоксацин**), бедаквилин** и линезолид** сочтены высокоэффективными и настоятельно рекомендуются для включения во все режимы при отсутствии противопоказаний; -
Группа B: циклосерин** или теризидон** -
Группа C: в нее входят все прочие препараты, которые могут использоваться в том случае, если режим не может быть составлен из препаратов групп A и B. Препараты в группе С отсортированы по стандартно ожидаемому от каждого из них относительному балансу пользы и вреда. К группе С относятся: этамбутол**, деламанид**, пиразинамид**, #имипенем + [циластатин]**, #меропенем**, #амикацин**, стрептомицин**, протионамид**, этионамид**, аминосалициловая кислота**.
Противотуберкулезные препараты разделяют на 2 группы
Основные препараты Изониазид (Н) - гидразид изоникотиновой кислоты - строго специфичный высокоэффективный противотуберкулезный препарат. Он наиболее активен в отношении МБТ человеческого вида.
Механизм действия связан с подавлением синтеза ДНК, фосфолипидов и нарушением целостности стенки МБТ. Препарат образует соединения с внеи внутриклеточными катионами железа, жизненно важными для МБТ, и блокирует окислительные процессы. В высоких концентрациях изониазид оказывает бактерицидное действие. Изониазид повышает концентрацию рифампицина и протионамида в крови, замедляет выведение стрептомицина. Изониазид назначают внутрь, но его можно также вводить внутримышечно, внутривенно струйно, внутривенно капельно, интратрахеально, внутрикавернозно, внутриплеврально, эндолюмбально, внутрибрюшинно. Суточная лечебная доза изониазида 5-15 мг/кг.
Побочные реакции чаще наблюдаются со стороны центральной и периферической нервной системы или печени. При лечении изониазидом нельзя употреблять алкоголь, поскольку их сочетание резко увеличивает токсичность изониазида. Первичная устойчивость МБТ к изониазиду встречается нечасто, вторичная развивается довольно быстро. В ряде случаев у МБТ возникает перекрестная устойчивость к изониазиду и его гомологам (фтивазиду, метазиду, салюзиду). Перекрестная устойчивость к другим противотуберкулезным препаратам не установлена.
Рифампицин (R) - антибиотик широкого спектра действия. На МБТ действует бактерицидно, обладает стерилизующими свойствами.
Механизм действия связан с подавлением синтеза РНК путем образования комплекса с ДНК-зависимой РНК-полимеразой. В результате у МБТ нарушается передача генетической информации и их размножение прекращается. хорошо всасывается в кишечнике и проникает в ткани. Выводится из организма в основном с желчью, около 25% - с мочой. У больных, , слезная жидкость, мокрота, моча и кал приобретают красноватооранжевый цвет. Суточная лечебная доза рифампицина 10 мг/кг. Назначают его внутрь ежедневно, но возможно назначение 2-3 раза в неделю. Рифампицин можно вводить внутривенно капельно, интратрахеально и внутрикавернозно. Побочные реакции чаще проявляются желудочно-кишечными расстройствами, нарушением функции печени. Рифампицин чаще других противотуберкулезных препаратов взаимодействует с другими лекарственными средствами, так как он индуцирует микросомальный цитохромный комплекс Р-450 в клетках печени. В результате повышается скорость метаболических превращений многих лекарств и в крови снижается уровень антагонистов кальция, барбитуратов, бетаадреноблокаторов, кортикостероидов, нейролептиков, диазепама, некоторых антикоагулянтов и антиаритмических средств (хинидин), производных сульфонилмочевины, теофиллина, дигоксина, циклоспорина А и др. Интервал между приемом рифампицина и других лекарств целесообразно увеличить. Желательно, чтобы он был не менее 6 ч. После отмены рифампицина необходима повторная коррекция дозы других лекарств. Запрещается употребление алкоголя в период лечения рифампицином. Первичная устойчивость к рифампицину встречается нечасто, вторичная развивается довольно быстро. Перекрестная устойчивость к другим противотуберкулезным препаратам не установлена.
Пиразинамид (Z) - синтетический высокоэффективный и строго специфичный противотуберкулезный препарат. Действие пиразинамида на МБТ наиболее выражено в очагах казеозного некроза, имеющих кислую реакцию. Максимальный бактериостатический эффект пиразинамида установлен именно в кислых средах (pH 5,5). В основе бактериостатического и стерилизующего действия пиразинамида на МБТ человеческого вида лежат его превращение в пиразинокарбоновую кислоту и блокада МБТ пиразинамидазникотинамидазы. После приема внутрь пиразинамид быстро всасывается в кровь. Его максимальная концентрация в крови достигается через 1-3 ч после приема. Препарат равномерно распределяется в организме, легко проникает в очаги казеозного некроза. Метаболизируется пиразинамид в печени. Продукты его метаболизма и частично пиразинамид в неизмененном 272 виде выделяются с мочой. Суточную лечебную дозу пиразинамида 25-35 мг/кг назначают перорально. При лечении пиразинамидом часто применяют интермиттирующий режим.
Побочные эффекты наблюдаются относительно редко. Возможны боли в суставах, нарушение функции печени, увеличение содержания мочевой кислоты в крови. Вероятность появления побочных эффектов значительно возрастает при одновременном употреблении алкоголя. Пиразинамид несовместим с ацетилсалициловой и аскорбиновой кислотами, пробенецидом, йодсодержащими рентгеноконтрастными препаратами. Кортикостероидные препараты снижают активность пиразинамида в отношении МБТ. Первичная устойчивость МБТ к пиразинамиду наблюдается редко, вторичная развивается относительно медленно. Перекрестная устойчивость к другим противотуберкулезным препаратам не установлена.
Этамбутол (E) - синтетический противотуберкулезный препарат, подавляющий синтез и стабилизацию РНК МБТ. В результате обратимо блокируется синтез клеточной стенки микобактерии. Такой эффект возникает при постоянной и достаточно высокой концентрации препарата в крови. Действует этамбутол в основном бактериостатически. Суточную лечебную дозу этамбутола 25 мг/кг назначают внутрь. Однократный прием суточной дозы эффективнее дробного применения. Обычно этамбутол назначают ежедневно, иногда - прерывисто 2-3 раза в неделю. При пероральном приеме всасывается примерно 70% препарата и максимальный уровень в крови создается через 2-3 ч. Этамбутол накапливается в эритроцитах, которые превращаются в своеобразное депо препарата. Постепенно этамбутол равномерно распределяется в тканях. Выводится этамбутол с мочой в основном в неизмененном виде. Побочные реакции при лечении этамбутолом в виде аллергии или нарушения функции желудочно-кишечного тракта наблюдаются довольно редко. Более серьезны возникающие иногда расстройства зрения - снижение его остроты, выпадение полей зрения, изменение цветоощущения. При отмене препарата эти явления обычно проходят самостоятельно. Этамбутол нельзя назначать одновременно с дисульфирамом (тетурамом). Их сочетание приводит к резкому повышению концентрации этамбутола в крови и возникновению токсических эффектов. Этамбутол также несовместим со спермином, спермидином, препаратами магния. Первичная устойчивость МБТ к этамбутолу практически не наблюдается, вторичная развивается очень медленно. Перекрестной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам не бывает. Этамбутол препятствует развитию лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза к другим противотуберкулезным препаратам.
Стрептомицин (S) - первый антибиотик, у которого была обнаружена противотуберкулезная активность, до сих пор не утратил своего значения. Механизм действия основан на нарушении белкового синтеза в МБТ. Препарат вступает в соединение с нуклеиновыми кислотами, играющими важную роль в построении ферментов микробной клетки, и нарушает их обмен. Действует стрептомицин бактериостатически и бактерицидно на быстроразмножающиеся штаммы МБТ при прогрессирующем течении заболевания. В кислой среде стрептомицин теряет свою активность. Суточную лечебную дозу стрептомицина 16 мг/кг вводят внутримышечно однократно. При необходимости стрептомицин можно вводить в трахею, плевральную полость, каверну. Для эндолюмбального введения используют стрептомицина хлоркальциевый комплекс. Максимальная концентрация в крови при внутримышечном введении достигается через 0,5-1 ч после введения. В организме стрептомицин распределяется неравномерно: большая часть введенного препарата накапливается в почках, меньшая - в легких, лимфатических узлах, 273 серозных полостях. Препарат почти не проникает в мышцы, кости и центральную нервную систему. В течение 24 ч 60-80% стрептомицина выводится почками. При лечении стрептомицином нередко возникают вестибулярные и кохлеарные нарушения. Снижение слуха часто имеет необратимый характер. Необходимы своевременная диагностика этих побочных реакций и немедленная отмена препарата. Довольно часто наблюдаются побочные аллергические реакции, реже - нефропатия, нарушения кроветворения. Назначение стрептомицина противопоказано при поражении VIII пары черепно-мозговых нервов, нарушении функции почек, гипертонической болезни, облитерирующем эндартериите. Нельзя комбинировать стрептомицин с канамицином, флоримицином, капреомицином, амикацином, так как все эти препараты могут вызвать поражение VIII пары черепно-мозговых нервов. Первичная устойчивость МБТ к стрептомицину встречается значительно чаще, чем к другим противотуберкулезным препаратам, вторичная возникает быстро. Существует неполная перекрестная устойчивость между стрептомицином, канамицином и флоримицином. Перекрестная устойчивость к другим противотуберкулезным препаратам не установлена. Назначение стрептомицина на ранних этапах лечения уменьшает вероятность появления устойчивых к противотуберкулезным препаратам субпопуляций туберкулезного возбудителя.