Файл: Общая нейропсихология.pdf

Патологии
Большинство авторов подчеркивает, что эмоциональные изменения зависят не только от локализации очага, но и от ряда других факторов, таких как исходные эмоционально-личностные характеристики, возраст, пол больного, характер патологического процесса и др. (т. е. от преморбида).
Из приведенных выше клинических и нейропсихологических описаний видно, что феноменология нарушений эмоциональной (или эмоционально-личностной) сферы при локальных поражениях головного мозга очень разнообразна.
Однако обращает на себя внимание нечеткость языка этих описаний. Как правило, отсутствует подробная Дифференцированная характеристика различных аспектов эмоций. Все это указывает на большую сложность реальной картины нарушений эмоций и отсутствие четких понятий, которые могли бы их определять.
В целом современный этап изучения патологии эмоций при локальных поражениях головного мозга характеризуется недостаточным развитием точных экспериментальных исследований. Это объясняется большими методическими трудностями, с которыми встречается каждый начинающий изучение этой проблемы на клиническом материале. Однако в последние годы в отечественной нейропсихологии наметился определенный сдвиг в этом направлении.

Патологии
Эмоциональные нарушения складываются в определенные
«эмоциональные синдромы», разные при различных поражения мозга.
В качестве примера таких исследований приведем работу Н. Я. Батовой, посвященную экспериментальному анализу нарушений эмоций у больных с поражением лобных долей мозга.
Объектом экспериментального нейропсихологического исследования были следующие характеристики эмоциональной сферы:
♦ общий «эмоциональный фактор», т. е. способность больного к продуцированию различных эмоций;
♦ знак эмоций (положительный или отрицательный);
♦ интенсивность эмоций;
♦ самооценка эмоций.
У больных с поражением лобных долей мозга нарушения эмоциональной сферы по знаку четко отражаются в познавательных процессах. В зависимости от стороны поражения лобных долей мозга больные достоверно лучше запоминают либо позитивные, либо негативные слова. При решении гностической задачи на опознание и ранжирование эмоционально- выразительных лиц они преимущественно ошибаются при оценке эмоций одного знака.

Патологии
При поражении правой лобной доли наблюдается предпочтение запоминания эмоционально-положительных слов и ошибочные ранжирование и интерпретация отрицательных эмоций. У больных с поражением левой лобной доли наблюдаются предпочтение негативных слов при запоминании, ошибочные ранжирование и интерпретация изображенных на картинке эмоционально-положительных состояний как отрицательных. Таким образом, нарушения эмоций по знаку обнаруживают связь со стороной поражения лобных долей мозга.
Важно отметить, что нарушения эмоций по знаку и интенсивности обнаруживаются и у тех «лобных» больных, у которых при стандартном нейропсихологическом исследовании они не выявляются (субклиническая форма патологии).

Патология сознания

Патологии
Феноменология нарушений сознания очень разнообразна.
Психиатрия выделяет различные формы нарушений сознания при разных психических заболеваниях в качестве непостоянных симптомов и в виде устойчивых выраженных психопатологических синдромов.
В клинической психиатрии сознание определяется как «способность
ориентироваться в окружающем мире, времени и собственной личности». Это определение, как считает А. В. Снежневский, является «рабочим». К нарушениям сознания в психиатрии относятся такие явления (симптомы), как:
♦ различные расстройства ориентировки (в месте, времени);
♦ неосознание своего собственного состояния (себя, своей болезни);
♦ бред (бредовые суждения, не соответствующие действительности);
♦ галлюцинации (зрительные, слуховые, гаптические, обонятельные образы, часто устрашающего характера);
♦ конфабуляции (ложные воспоминания, где фигурируют и реальные, и вымышленные события);
♦ сумеречные состояния сознания и др.
Такое разнообразие проявлений нарушений сознания связано с тем, что они нередко сочетаются с нарушениями памяти, аффективными, интеллектуальными, моторными и другими расстройствами.

Патологии
Выделены различные психопатологические синдромы, в которых нарушения сознания являются ведущими во всей клинической картине заболевания:
♦ делириозный синдром;
♦ корсаковский синдром;
♦ эпилептические синдромы;
♦ синдромы помрачения сознания;
♦ синдромы оглушенного сознания;
♦ синдром онейроидного состояния сознания и др.
В психиатрии делаются попытки связать нарушения сознания с патологическими процессами в определенных мозговых структурах. Для некоторых нозологических форм установлены органические основы заболевания и, следовательно, органические основы изменения сознания.
К их числу относятся болезни Альцгеймера, Пика, Паркинсона, сенильная
деменция, делирий и др. В этих случаях психические расстройства и нарушения сознания связывают с атрофическими процессами в коре
головного мозга и подкорковых структурах (передних или задних).

Патологии
У больных с поражением лобных долей мозга нарушения эмоциональной сферы по знаку четко отражаются в познавательных процессах. В зависимости от стороны поражения лобных долей мозга больные достоверно лучше запоминают либо позитивные, либо негативные слова.
При решении гностической задачи на опознание и ранжирование эмоционально-выразительных лиц они преимущественно ошибаются при оценке эмоций одного знака.
Наряду с генно-органическими в психиатрии выделяются психические расстройства, связанные преимущественно с социальными факторами.
Предполагается, что они вообще не имеют какой-либо определенной органической основы.
Таким образом, в современной психиатрии пока еще нет общепринятых
представлений о биологических основах нарушений сознания, однако
накоплен огромный фактический материал на феноменологическом
уровне, указывающий на большое разнообразие форм нарушений
сознания и, следовательно, на большую сложность и многозвенный
характер осуществляющих его мозговых механизмов.
Изучением материального субстрата сознания занимается и современная
нейрофизиология.

Патологии
У. Пенфилда и Г. Джаспера, которые, проводя нейрохирургические операции, пришли к выводу, что за сознание «отвечает» «центрэнцефалическая система»
— неспецифические мозговые структуры, расположенные в стволе мозга
(преимущественно в области III желудочка). Поражение этих зон (или хирургическое вмешательство в -эту область) приводит к немедленному
«отключению» сознания. Представление о существовании единого центра (или нескольких центров) сознания разделяется некоторыми авторами и в настоящее время.
Наиболее распространенными являются и представления о том, что сознание
(как и мышление) осуществляется корой головного мозга. «Носителями» сознания считаются третичные ассоциативные зоны коры больших полушарий
мозга. Эта точка зрения в наиболее развернутом виде представлена в работах американского нейрофизиолога В. Маунткасла. Согласно модели В.
Маунткасла, конкретными механизмами сознания, понимаемого как высшая интегративная функция мозга, являются вертикальные колонки корковых клеток
(включающие приблизительно по 100 клеток каждая), объединенные в ансамбли. Те, в свою очередь, объединяются в более крупные единицы — модули (или модуляÑ

1. Ствол мозга (неспецифические образования разных уровней ствола).
Поражение стволовых структур приводит к нарушениям сознания по типу комы, отключения (absence). Эти нарушения могут носить как приступообразный, пароксизмальный, так и устойчивый характер.
2.
Диэнцефальные
(гипофизарно-гипоталамические)
структуры
(неспецифические образования в области III желудочка). Поражение этой области (или хирургическое вмешательство в нее) также приводит к нарушениям сознания по типу отключений.
3. Структуры лимбической системы (поясная кора, мозолистое тело, гиппокамп, амигдола и др.). Поражение этой зоны, как правило, ведет к появлению спутанного состояния сознания, сочетающегося с нарушениями памяти, имеющими пароксизмальный или стабильный характер. Возможны устрашающие галлюцинации, полная дезориентировка в себе, в окружающем
(пространстве, времени).

Патологии
4. Медиобазальные отделы коры лобных и височных долей, являющиеся корковым уровнем неспецифической системы. Поражение этих отделов может проявляться в виде нарушений сознания по типу отключений (в остром периоде заболевания) либо в виде контаминаций, трудностей ориентировки во времени, в собственном состоянии, а также в виде нарушений семантической памяти, осознанности психических процессов. В спокойные периоды заболевания симптомы нарушений сознания обычно проявляются в мягкой форме.
5. Премоторные отделы мозга (передняя эпилептогенная зона). Поражение этих отделов приводит к эпилептическим припадкам (эпилепсия Джексона) — нарушениям сознания по типу отключений и общим судорожным припадкам, которые начинаются с двигательной ауры (поворота головы, глаз, туловища в сторону, противоположную очагу поражения). Возможны «малые» припадки (без ауры) с кратковременным отключением сознания (по типу petit mal).
Эпилептогенные зоны находятся также и в других областях мозга — в медиальных отделах височной области, в затылочной коре (задняя эпилептогенная зона).
Тогда припадкам с потерей сознания предшествует соответствующая аура.
6. Префронтальные (преимущественно корковые) отделы мозга. Поражение этих отделов (особенно двухстороннее) сопровождается различными нарушениями сознания по типу расстройства ориентировки в окружающем
(особенно во времени), в себе. Наблюдаются конфабуляции, спутанность сознания, психические автоматизмы. Как правило, эти нарушения имеют стабильный характер.

Патологии
7. Корково-подкорковые структуры правого полушария (у правшей),
расположенные в лобных и передневисочных областях мозга. Их поражение часто ведет к расстройствам сознания в виде деперсонализации, нарушений самосознания, а также к явлениям анозогнозии, игнорированию звуковых стимулов, поступающих слева. Нарушения сознания обычно имеют стойкий характер.
8. Корково-подкорковые структуры правого полушария (у правшей),
расположенные в задневисочных, теменных, затылочных областях мозга.
Поражение этих структур ведет к явлениям анозогнозии и левостороннему игнорированию зрительных и тактильных стимулов. Возможна «односторонняя фиксированная гемианопсия» (когда больной не осознает слепоты на левую половину зрительного поля), а также односторонние оптико-пространственные нарушения в виде игнорирования левой части изображения (например, когда больной рисует только правую половину дома, человека и т. п.).
9. Корково-подкорковые области передних (лобных) и средних (височно-
теменных)
отделов
левого
полушария.
Поражение этих структур сопровождается нарушениями сознания по «речевому» типу, когда дезориентировка в себе и окружающем (пространстве, времени) протекает на фоне речевых расстройств (разных форм афазий). Нарушения сознания и речи носят устойчивый характер.

Патологии
В целом, обобщая приведенные выше наблюдения, следует отметить:
1)в мозге нет какого-либо одного «центра сознания», существует много областей, поражение которых приводит к расстройствам сознания;
2) нарушения сознания различны по характеру;
3) существует определенная связь между зоной поражения мозга и особенностями расстройства сознания.
Если проанализировать перечисленные выше нарушения сознания, встречающиеся в клинике локальных поражений головного мозга, то условно их можно классифицировать по нескольким критериям.
В соответствии с одним из них нарушения сознания можно разделить на
«количественные» и «качественные».
«Количественные» нарушения сознания связаны с поражением срединных структур мозга (неспецифических образований, включая гипофизарно-гипоталамический уровень), отвечающих за регуляцию уровня бодрствования. К этому типу относятся различные градации угнетения сознания:
♦ кома;
♦ absence;
♦ состояние оглушения;
♦ неполное бодрствование и др.