Файл: Формирование системы взаимодействия субъектов обращения лекарственных средств на основе концепции фармацевтической безопасности.pdf

Разработка информационной базы исследования
Определение критериев сбора первичной информации Определение набора базовых параметров Разработка регистрационной карты
Анализ первичных источников информации
Систематизация информации
Формирование информационной базы данных Анализ разработанной информационной базы
Изучение базовых эпидемиологических характеристик популяции
Анализ используемой
АРТ
Выявление случаев модификаций терапии
Анализ модификаций терапии по причине возникновения НР
АРП
Анализ безопасности применяемых
АРП
Исследование затратна модификации АРТ по причине возникновения НР АРП в условиях их централизованных государственных закупок
Исследование затратна модификации АРТ по причине возникновения НР АРП в условиях их децентрализованных государственных закупок
Расчет стоимости терапии отдельными АРП, используемыми в исследуемой популяции
Анализ стоимости схем АРТ, используемых в исследуемой популяции
Расчет затрат, возникающих при изменении схем АРТ по причине возникновения НР ЛП
Сравнительный анализ затратна модификации схем АРТ по причине возникновения НР АРП в условиях их централизованных и децентрализованных государственных закупок
Сопоставление стоимостей терапии схемами АРТ Выявление тенденций
Расчет стоимости терапии отдельными АРП, используемыми в исследуемой популяции
Анализ стоимости схем АРТ, используемых в исследуемой популяции
Расчет затрат, возникающих при изменении схем АРТ по причине возникновения НР ЛП
Рисунок 6

Схема методического подхода к ретроспективному
фармакоэкономическому анализу затратна модификации фармакотерапии по причине возникновения нежелательных реакций лекарственных препаратов

65
2.2.1. Определение базовых принципов антиретровирусной фармакотерапии и корректировки ее осложнений. Методика разработки и анализа информационной базы исследования Успехи современной терапии ВИЧ-инфекций связаны в первую очередь с разработкой и внедрением в практику высокоэффективных АРП. С целью формирования понимания основ АРТ и аспектов безопасности АРП, достаточного для проведения исследования путем анализа литературных источников, на данном этапе выявлено, что базовые принципы исследования должны учитывать:

цели, задачи, базовые принципы, тактики АРТ классификации и группы ЛП, применяемых в практике терапии ВИЧ основные аспекты возникновения НР на фоне АРТ. При формировании базы исследования в качестве основных источников информации использовались данные Государственного реестра ЛС РФ, официальных стандартов и рекомендаций по терапии ВИЧ-инфекции в РФ и за рубежом [3, 61, 65, 73]. На данном этапе был предложен следующий алгоритм действий, разработанный нами ранее при проведении фармакоэпидемилогических и фармакоэкономических исследований [19, 138]: определение критериев сбора первичной информации, набора базовых параметров, разработка регистрационной карты анализ первичных источников информации систематизация полученной информации и формирование информационной базы данных. Исследование проводилось на базе одной из инфекционных клинических больниц г. Москвы. За первичные источники информации были приняты документально оформленные истории болезни пациентов. Основным критерием для включения пациентов в когорту явилось наличие в анамнезе установленного диагноза ВИЧ-инфекции. За критерии включения

66 второго уровня были приняты неучастие в клинических испытаниях в течение анализируемого периода времени возраст старше 18 лет назначение АРТ впервые в течение периода с 2002 по 2012 гг. Входе исследования были изучены истории болезни, в которых анализировались следующие данные лечебно-диагностического процесса общие сведения о пациенте проводимая АРТ, режим приема АРП, изменения в схеме терапии заключения о выявленных НР ЛП. Была разработана индивидуальная регистрационная карта (ИРК) для внесения необходимых данных из историй болезни. Образец ИРК настоящего исследования представлен в Приложении 1. Для оптимизации процесса сбора данных в ЛПУ использовались ИРК на бумажных носителях. Генеральная совокупность включила в себя 102 истории болезни пациентов, из которых 56 (54,9%) было отобрано и включено в настоящее исследование. Полученная информация с бумажных ИРК вносилась в специально разработанную базу данных в программе Microsoft Office Access (MOA) в соответствии с параметрами исследуемой группы пациентов. В соответствии со значением и свойством, показателям был присвоен текстовый или числовой тип переменной. Группировка и первичная обработка единиц информации проводилась с помощью запросов SQL в среде MOA. Наследующем этапе осуществлялся анализ сформированной информационной базы в соответствии со следующим алгоритмом изучение базовых эпидемиологических характеристик исследуемой популяции на момент начала терапии анализ используемой АРВ фармакотерапии выявление случаев модификаций терапии анализ модификаций терапии по причине возникновения НР ЛП; анализ безопасности применяемых АРП.

67 Анализ информационной базы осуществлялся в статистическом пакете IBM
SPSS Statistics Version 21, а также при помощи сводных таблиц Microsoft Office
Excel (MOE). Результаты заносились в таблицы MOE. Входе исследования устанавливался пол пациентов в изучаемой группе, а также пути заражения ВИЧ-инфекцией и стадии заболевания. Была определена структура, частота назначения и классификация отдельных АРП, используемых в исследуемой популяции, а также были установлены их дозировки и режимы приема. Для каждого АРП, используемого в исследуемой популяции, были определены общепринятые сокращенные наименования, которые использовались при дальнейшем изучении [61, 87]. Входе исследования были установлены структуры схем АРТ, частоты их назначений, была проведена оценка безопасности схем и их соответствия действующим стандартам терапии. ЛП для терапии сопутствующих заболеваний в настоящем исследовании не изучались. В исследуемой популяции устанавливались случаи модификации схем АРТ и их распространенность у пациентов. Любое изменение назначенной схемы АРТ не включая коррекцию дозы, которая использовалось пациентом более одной недели, расценивалось как начало применения нового режима АРТ. Выявлялись и детально анализировались все случаи модификаций схем АРТ, для которых причиной явилось возникновение НР ЛП. Рассчитывалась доля модификаций АРТ по причине возникновения НР ЛП в общем количестве замен АРТ, а также частота модификаций АРТ по причине возникновения НР ЛП. Определялась продолжительность использования схем АРТ до модификаций по причине возникновения НР ЛП. При изучении выявлялись отмененные ЛП и ЛП, назначенные в качестве замены. Определялись отдельные АРП и схемы АРТ, замена которых по причине возникновения НР ЛП производилась в исследуемой группе наиболее часто. Устанавливалась классовая характеристика замен
(межклассовые и внутриклассовые замены.

68 Входе исследования проводился анализ безопасности проводимой АРТ. Безопасность АРТ изучалась на основании заключений осмотра, лабораторных исследований, представленных специалистами здравоохранения в медицинских картах пациентов. Определялась частота возникновения НР АРП, устанавливался характер НР, системы организма, со стороны которых были выявлены НР, проводимая терапия НР. Изучались АРП, в результате применения которых, возникали НР. Выявлялись АРП, вызывающие НР с наибольшей частотой. Определялось, каким образом возникновение НР соотносилось с необходимостью замены ЛП.
2.2.2. Методика исследования затратна модификации антиретровирусной терапии по причине возникновения нежелательных реакций лекарственных препаратов в условиях их централизованных государственных закупок На данном этапе исследования был предложен следующий алгоритм действий расчет стоимости терапии отдельными АРП, используемыми в исследуемой популяции анализ стоимости схем АРТ, используемых в исследуемой популяции расчет затрат, возникающих при изменении схем АРТ по причине возникновения НР ЛП.
Т.к. исследуемая популяция включала информацию о проводимом лечении до 01 января 2013 г, расчет стоимости терапии отдельными АРП проводился на основании данных их государственных закупок наг, который также являлся последним годом централизованных закупок АРП в РФ. В 2012 г. закупки АРП за счет средств федерального бюджета проводились в рамках реализации действующего на тот момент Постановления Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. N 1236 О финансовом обеспечении закупок диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики,

69 выявления, мониторинга лечения и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов В и СВ законодательном акте определен список из 26 ЛП для терапии ВИЧ и вирусов гепатитов В и С, подлежащих закупке установлены основные закупщики и правила финансирования и субсидирования. В соответствии сданным документом государственные закупки АРП для обеспечения ЛПУ осуществлялись централизовано в установленном порядке
МЗиСР РФ. 01 января 2013 г. Постановление N 1236 утратило силу и, вместе стем, закупки АРП были переданы в регионы. Основной законодательной базой в сфере закупок для государственных органов в 2012 г. являлся Федеральный закон от 21 июля 2005 г. N ФЗ-94 О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд [109]. Для определения стоимостей государственных контрактов на поставку АРП были использованы материалы, находящиеся в открытом (публичном) доступе на Официальном сайте РФ в сети Интернет для размещения информации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг http://www.zakupki.gov.ru/. Ресурс функционирует с 01 января 2011 г. и сданного срока является единственным официальным источником для размещения информации о заказах в соответствии с законодательством в сфере закупок. Данные для исследования получались путем сбора фактического материала методом контент-анализа и методом комбинированного анализа закупочной документации. Полученные данные об объекте закупки, ТН закупленного ЛП, единицах закупки и их закупленном количестве, количестве таблеток/капсул/флаконов водной упаковке продукции, сумме закупки (с НДС, совместно с общей информацией об аукционе (номер аукциона, наименование аукциона, реестровый номер заключенного контракта, наименование заказчика) вносились в специально разработанную форму в среде MOE (Приложение 2) для каждого изучаемого АРП

70 с целью последующего анализа. Для каждого
АРП, используемого в исследуемой популяции, рассчитывалась стоимость единицы продукции по формуле 2. За единицу продукции в настоящем исследовании были приняты таблетка, капсула, флакон, что соответствовало единицам продукции закупочной документации.
????
????
=
????
????
,
(2) где, P
i
– стоимость единицы продукции, руб
P – закупочная стоимость продукции по итогам заключенного контракта, руб w – количество закупленных единиц продукции, шт Далее по формуле 3 рассчитывался курс терапии отдельным АРП за определенный (исследуемый) период времени.
???? = ????
????
× ???? × где, X – стоимость курса терапии в течение исследуемого периода, руб
P
i
– стоимость единицы продукции, руб
N – частота применения единицы продукции
L – исследуемый период терапии, дни. Следует отметить, что в 2012 г. ЛП тенофовир, используемый в исследуемой популяции не был включен в перечень АРП Постановления N 1236, закупаемых за счет средств федерального бюджета, в связи с чем его централизованные закупки не осуществлялись. Для данного ЛП были выявлены аукционы с заказчиками - государственными учреждениями, по итогам которых были заключены контракты на поставку ЛП тенофовир (таблетки 300 мг) в 2012 г. и осуществлена его закупка. Для данного ЛП стоимость единицы продукции рассчитывалась как средневзвешенная величина на основании данных нескольких аукционов. Расчет производился по общей формуле 4.
????
????
=
????
????
+????
????
+⋯+????
????
????
????
+????
????
+⋯+????
????
,
(4) где, P
i
– стоимость единицы продукции, руб
P – закупочная стоимость продукции по итогам заключенного контракта, руб w – количество закупленных единиц продукции, шт Также в 2012 г. не осуществлялась закупка ЛП нелфинавир, несмотря на то,

71 что ЛП включен в перечень Постановления N 1236. Анализ данных официальных ресурсов о размещении информации о государственных заказах - http://zakupkiold.gov.ru/ официальный ресурс до 01 января 2011 г, http://www.zakupki.gov.ru/ (официальный ресурс с 01 января 2011 га также электронной площадки для проведения торгов показал, что последний раз государственный контактна закупку ЛП нелфинавир заключался в 2010 г. в рамках реализации постановления Правительства РФ от 31 декабря 2009 г. N 1143. Информация о заключенном контракте на закупку ЛП
нелфинавир (таблетки 250 мг) и стоимости была выявлена на портале электронной площадки для проведения торгов (http://www.sberbank-ast.ru) и использовалась в настоящем исследовании. По итогам расчетов стоимости терапии отдельными АРП в условиях их централизованных закупок проводился анализ полученных результатов. Выявлялись наиболее дорогостоящие и доступные курсы терапии отдельными
АРП. Стоимость двух, трех- или четырехкомпонентной схемы АРТ определялась путем сложения стоимостей терапий отдельными АРП за одинаковый период времени. Были определены стоимости всех используемых схем АРТ, выявлялись наиболее дорогостоящие и доступные схемы. Расчет затрат, возникающих при изменении схем АРТ по причине возникновения НР ЛП проводился в среде MOE. Все схемы АРТ, измененяемые по причине возникновения НР ЛП заносились в таблицу MOE. Для каждой изменяемой схемы указывалась соответствующая ей схема после внесенных модификаций. Разница в стоимости терапии дои после модификации и определялась по формуле 5.
∆???? = ????
????
− где, ∆C – разница в стоимости терапии, руб С – стоимость схемы АРТ после модификации, руб С – стоимость схемы АРТ до модификации, руб По итогам расчетов определялись стоимостные особенности замен,

72 устанавливалась общая стоимость замен за определенные периоды времени и характер ее изменения. В расчетах за 1 календарный месяц принимались 30 календарных дней, за 1 календарный год, принимались 12 месяцев. Следует отметить, что в настоящем исследовании методика и анализ были ориентированы на оценку затрат, связанных исключительно с издержками на модификации терапии по причине возникновения НР АРП. При расчетах не учитывались другие издержки, такие как, затраты на терапию возникших НР и т.д.
2.2.3 Методика исследования затратна модификации антиретровирусной терапии по причине возникновения нежелательных реакций лекарственных препаратов в условиях их децентрализованных государственных закупок На данном этапе исследования использовался алгоритм действий, предложенный в общем виде для анализа издержек в условиях централизованных закупок (Раздел 2.2.2.). Детали алгоритма были модифицированы с учетом особенностей децентрализованных государственных закупок АРП. Для определения стоимостей государственных контрактов на поставку АРП в условиях децентрализованных закупок были использованы данные, находящиеся в открытом (публичном) доступе на сайте http://www.zakupki.gov.ru/, получаемые путем сбора фактического материала методом контент-анализа и методом комбинированного анализа закупочной документации. Расчет стоимости терапии проводился на основании данных закупок АРП в Центральном федеральном округе (ЦФО) РФ наг. Выбор ЦФО был обусловлен местонахождением базы исследования (г. Москва. В связи стем, что при закупках АРП в 2014 г. наблюдался сильный разброс ценна один и тот же ЛП в различных регионах, данные закупок других федеральных округов, как и данные закупок МЗ РФ для учреждений федерального подчинения в настоящем исследовании не анализировались [25, 75].

73 Следует отметить, что сначала г. основная законодательная база,
регулирующая закупочную деятельность на обеспечение государственных и муниципальных нужд была изменена. 01 января 2014 г. в РФ утратил силу Федеральный закон N 94-ФЗ и, вместе стем, вступил в силу новый Федеральный закон от 05 апреля 2013 г. N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" [111]. Полученные данные об объекте закупки, торговом наименовании закупленного ЛП, единицах закупки и их закупленном количестве, количестве таблеток/капсул/флаконов водной упаковке продукции, сумме закупки (с НДС, совместно с общей информацией об аукционе (номер аукциона, наименование аукциона, реестровый номер заключенного контракта, наименование и регион заказчика) вносились в форму в среде MOE (Приложение 2) для каждого изучаемого АРП с целью последующего анализа. На данном этапе исследования была проанализирована документация 1373 электронных аукционов на закупку АРП. Информация из закупочной документация 271 аукциона использовалась в настоящем исследовании. С целью оптимизации вычислений единицы измерения упаковки переводились в единицы измерения, принятые в настоящем исследовании
(таблетки/капсулы/флаконы) по формуле 6.
???? = ???? × ????,
(6) где, w – количество закупленных таблеток/капсул/флаконов, шт
Q – количество таблеток/капсул/флаконов в упаковке, шт n – количество закупленных упаковок, шт Для каждого АРП, используемого в исследуемой популяции, на основании данных нескольких аукционов по формуле 4 рассчитывалась средневзвешенная стоимость единицы продукции. Далее по формуле 3 рассчитывался курс терапии отдельными АРП за определенный (исследуемый) период времени. Следует отметить, что ЛП тенофовир не был включен в перечень АРП,

74 закупаемых наг. в соответствии с постановлением Правительства N 1438. Однако его закупка осуществлялась в ряде регионов ЦФО. Расчет стоимости курса терапии ЛП тенофовир (таблетки 300 мг) производился на основании сведений контрактов, заключенных по итогам данных аукционов. Несмотря на то, что ЛП нелфинавир и индинавир вошли в перечень ЛП, которые могут закупаться за средства федерального бюджета в соответствии с Постановлением N 1438, оба ЛП более не рекомендованы к применению в схемах
АРВ-терапии и небыли включены в аукционы на закупку АРП в 2014 г. [25]. Было установлено, что последний раз государственный контактна закупку ЛП
нелфинавир (таблетки 250 мг) заключался в 2010 г. в рамках реализации постановления Правительства РФ от 31 декабря 2009 г. N 1143. Таким образом, при расчетах была использована информация о стоимости, указанная в данном контракте, что не оказывает существенного влияния на итоговые результаты, в связи с редким использованием ЛП в исследуемой популяции. При расчетах для
ЛП индинавир использовались информация последних заключенных контрактов на государственные закупки данного ЛП в условиях децентрализации (2013 г. Анализ стоимости схем АРТ, а также расчет затрат, возникающих при изменении схем АРТ по причине возникновения НР ЛП проводился согласно методике, описанной в пункте 2.2.2. На заключительном этапе был проведен сравнительный анализ затратна модификации схем антиретровирусной терапии по причине возникновения НР
АРП в условиях их централизованных и децентрализованных государственных закупок. Входе сравнительного анализа сопоставлялись стоимости терапии схемами АРТ дои после модификации в заданных условиях закупок АРП. Выявлялись тенденций к изменениям затратна модификации АРТ по причине возникновения НР ЛП в условиях перехода от централизованных к децентрализованным государственным закупкам АРП.

75

---

2.3. Обоснование методического подхода к исследованию факторов обеспечения фармацевтической безопасности на уровне аптечной организации и потребителя На большинстве этапов жизненного цикла ЛП и уровнях взаимодействия сил обеспечения фармацевтической безопасности в РФ активно внедряются системы надлежащих практик, контроля качества, стандартизации, мониторинга безопасности ЛС и т.д. На основе анализа литературных данных установлено, что взаимодействие аптечная организация <-> потребитель представляется уязвимым сточки зрения обеспечения фармацевтической безопасности рисунок 7). Данный участок является завершающим этапом обращения ЛП и его выпадение из системы взаимодействий на основе концепции фармацевтической безопасности ставит под угрозу полноценное функционирование всей системы. Аптечная организация
Потребитель
Фармацевтическая безопасность
Рисунок 7

Уязвимое звено в системе взаимодействия сил обеспечения фармацевтической безопасности Чтобы предотвратить исключения данного участка из системы обеспечения фармацевтической безопасности, требуется формирование концептуально-нового подхода к взаимодействию аптечная организация <-> потребитель. В новой системе между аптечной организацией и потребителем должно быть сформировано сбалансированное, эффективное, гармоничное взаимодействие на основе концепции фармацевтической безопасности. Как аптечный работник, таки потребитель должны принимать активное участие в обеспечении работы системы.

76 Причиной возникающих проблем во взаимодействии аптека <-> потребитель может служить недостаточное понимание как пациентами, таки работниками аптек важности обеспечения фармацевтической безопасности. Изучение литературных данных и опыта проведенных исследований в данном направлении позволило нам обозначить некоторые потенциальные факторы, способные с большой вероятностью обуславливать фармацевтические опасности и угрозы на уровне аптечной организации и потребителя.
На рисунках 8 и 9 представлены основные механизмы формирования фармацевтических опасностей и угроз под действием данных факторов на уровне аптечной организации и потребителя соответственно.
ЛП представляющий опасность в товарных запасах аптеки
Правильное применение ЛП
НЕнадлежащий отпуск ЛП
Надлежащий отпуск ЛП
ЛП НЕ представляющий опасность в товарных запасах аптеки
НЕпредоставление отчетности о НР ЛП
Правильное применение ЛП
Формирование фармацевтических опасностей и угроз
Рисунок 8

Механизмы формирования фармацевтических опасностей и угроз на уровне аптечной организации Правильное применение ЛП
Другие факторы, формирующие фармацевтические опасности (ошибки при применении ЛП, неконтролируемое самолечение, употребление алкоголя совместно с ЛП, применение ЛП с истекшим сроком годности и др.)
НЕинформирование о
НР ЛП
Правильное применение ЛП
Формирование фармацевтических опасностей и угроз
НЕинформирование о ЛП представляющих
опасность
Рисунок 9

Механизмы формирования фармацевтических опасностей и угроз на уровне потребителя

77 Как отмечалось выше при изучении категории безопасность, с возникновением каждой новой группы опасностей и угроз появляется необходимость в создании соответствующего ей вида безопасности. Поэтому рабочая гипотеза данного исследования сформулирована следующим образом для каждого потенциального фактора формирования фармацевтических опасностей и угроз на уровне аптечной организации и потребителя существуют соответствующие управляемые факторы обеспечения фармацевтической безопасности (таблица 2). Таблица 2 ̶ Факторы обеспечения фармацевтической безопасности на уровне аптечной организации
Факторы формирования фармацевтических опасностей Факторы обеспечения фармацевтической безопасности Аптечные организации Наличие в товарных запасах аптеки ЛП представляющего фармацевтическую опасность Идентификация и своевременное изъятие из обращения ЛП представляющих фармацевтическую опасность Ненадлежащий отпуск ЛП: Ошибки при отпуске ЛП Нарушение правил рецептурного отпуска ЛП Ненадлежащий отпуск ЛП: Отсутствие ошибок при отпуске ЛП Соблюдение правил рецептурного отпуска ЛП
НЕпредоставление отчетности о НР Своевременная идентификация НР и информирование регуляторных органов о НР ЛП Потребитель
НЕинформирование о НР ЛП Информирование о НР ЛП
НЕинформирование о ЛП представляющих фармацевтическую опасность Информирование о ЛП представляющих фармацевтическую опасность Другие факторы (ошибки при применении ЛП, неконтролируемое самолечение, употребление алкоголя совместно с ЛП, применение ЛП после истечения срока годности и др) Другие факторы (отсутствие ошибок при применении
ЛП, квалифицированная медицинская помощь, исключение совместного приема ЛП и алкоголя, применения ЛП после истечения срока годности и др) Исходя из актуализированной проблематики обеспечения фармацевтической безопасности и обозначенных факторов ее обеспечения на уровне аптека <-> потребитель, был разработан методических подход для данной части исследования, который включал три этапа (рисунок 10). Для изучения факторов обеспечения фармацевтической безопасности на уровне аптечных организаций и потребителя были разработаны соответствующие алгоритмы и методики исследования.

78 Изучение факторов обеспечения фармацевтической безопасности на уровне аптечных организаций
Своевременное изъятие из обращения потенциально опасных ЛП Информирование о
НР ЛП
Надлежащий отпуск ЛП
Отсутствие ошибок при отпуске ЛП
Соблюдение правил рецептурного отпуска ЛП
Изучение факторов обеспечения фармацевтической безопасности на уровне потребителя
Информирование о НР ЛП
Информирование о потенциально опасных ЛП
Другие факторы
Разработка комплекса мероприятий и рекомендаций для обеспечения фармацевтической безопасности на уровне взаимодействия аптечная организация - потребитель»
ЭТАП ЭТАП ЭТАП Рисунок 10

Схема методического подхода к исследованию факторов обеспечения фармацевтической безопасности на уровне аптечной организации и потребителя С целью анализа обозначенных факторов обеспечения фармацевтической безопасности на уровне аптечной организации и потребителей была разработана методика исследования методом анкетирования. В проведенном в 2013 г. исследовании приняли участие 156 работников государственных и частных розничных аптек Москвы и Московской области, а также 730 амбулаторных пациентов - клиентов розничных аптечных организаций Москвы и Московской области. Работники аптек занимали различные должности в аптечной организации и имели разнообразный стаж работы в аптеках. Для расчета выборочной совокупности применяли формулу случайного бесповторного отбора (формула 7): n где, N – генеральная совокупность n – выборочная совокупность t – коэффициент доверия
(Стьюдента);
– предельная ошибка выборки
– выборочная дисперсия

79 В качестве генеральной совокупности рассматривалось количество аптеки фармацевтических специалистов, которые работают в аптеках, обслуживающих население и количество посетителей, обращающихся в аптечные организации в течение дня. Для определения объема выборки принята предельная ошибка 0,1 для опроса специалистов и 0,05 для опроса потребителей. Минимальный объем выборки для специалистов составила для посетителей 384. Для исследования были разработаны специализированные анкеты для фармацевтических работников и потребителей (Приложение 3, 4) –, которые содержали в себе вопросы для подробного изучения выделенных факторов обеспечение фармацевтической безопасности на определенном уровне взаимодействия. Ответы фармацевтических работников и потребителей заносились в сводные таблицы Microsoft Office Excel (MOE) и обрабатывались с помощью программы IBM SPSS Statistics Version 21 c последующей обработкой в Для выявления зависимостей между признаками составлялись сводные таблицы типа признак-признак и рассчитывалось значение Каждый фактор обеспечения фармацевтической безопасности на уровнях аптечной организации и потребителей изучался последовательно в соответствии с разработанным алгоритмом. а. Идентификация и своевременное изъятие из обращения ЛП, представляющих фармацевтическую опасность, в аптечной организации. Было выделено три наиболее вероятных информационных канала, по которым фармацевтическому работнику может стать известно о наличии в товарных запасах аптеки ЛП, представляющего фармацевтическую опасность информация из официальных источников самостоятельное выявление продукции в товарных запасах аптеки информация от потребителей.

80 В исследовании анализировались действия фармацевтических работников, в случае получение подобной информации посредством каждого из обозначенных каналов, а также проводился анализ частоты обращений потребителей в аптеки по вопросам безопасности, эффективности, подлинности и качества ЛП. б. Надлежащий отпуск ЛП в аптечной организации. В качестве факторов обеспечения надлежащего отпуска ЛП в аптечных организациях были выделены отсутствие ошибок при отпуске ЛП; соблюдение правил рецептурного отпуска ЛП. Отсутствие ошибок при отпуске ЛП. В связи с существующим человеческим фактором роботизированная работа без ошибок практически невозможна, что, как следствие, приводит к нарушениям в системе обеспечения фармацевтической безопасности на данном уровне. В нашем исследовании было предложено выявить наиболее распространенные ошибки аптечных работников при отпуске ЛС; разработать универсальную методику анализа ошибок фармацевтических работников для принятия целевых мер для минимизации частоты их возникновения. Для обоснования методики использованы данные Фернера Р. и Арондсона Д, выделяющих следующие виды классификаций медицинских ошибок [155]: контекстная классификация модальная классификация психологическая классификация. Контекстная классификация ошибок связана со специфическими условиями время, место, вовлеченные участники и т.д.). В модальной классификации ошибки рассматриваются сточки зрения их формы (ошибки в результате действия, бездействия и т.д.). Наиболее предпочтительной является психологическая классификация, т.к. в данной классификации присутствует

81 объяснение природы ошибки. В рамках психологической классификации с использованием литературных данных были выделены группы, типы и возможные примеры ошибок фармацевтических работников при отпуске ЛП таблица 3) [139, 131]. Таблица 3

Группы, типы и примеры ошибок фармацевтических работников при отпуске лекарственных препаратов в соответствии с психологической классификацией Группа ошибки Тип ошибки Пример ошибки Ошибки в реализации правильно запланированных действий Ошибка действия оплошность) Иметь намерение взять с полки упаковку дилтиазема, но взять упаковку диазепама Ошибка памяти Знать о противопоказаниях ЛП, но забыть о них и отпустить ЛП противопоказанный пациенту Ошибки в планировании действий Ошибка знания Не знать о лекарственном взаимодействии
варфарина и эритромицина и отпустить их одновременно Ошибка правила - применение неверного правила или неверное применение верного правила Рассчитать неверное количество приемов ЛП в сутки, руководствуясь правильными методами расчета или Верно рассчитать количество приемов ЛП в сутки, руководствуясь неверными методами расчета Для более детального понимания механизма ошибок данных четырех типов предлагается рассмотреть их в контексте теории двойственности процессов рассуждения. Многие специалисты в области психологии различают два типа познавательных процессов осуществляемых быстро при незначительном участии сознания и более рефлексивных, но протекающих медленнее. К.Е. Станович и РФ. Уэст назвали их процессами Системы 1 и Системы 2 [208, 28]. Система 1 ориентирована на эвристику, приводящую к интуитивным ответам, в то время как Система 2 основана на аналитической обработке. Однако когда доступны

82 познавательные ресурсы и активированы аналитические цели, Система 2 обычно доминирует и закрывает познающему субъекту вход в Систему 1 [159]. Ошибки действий и ошибки правил относятся к Системе 1, процессы которые возникают спонтанно, не требуют большого количества ресурсов внимания, базируются на предыдущем опыте, интуиции, ассоциациях и предположениях, другими словами, не требуют вовлечения мыслительной деятельности и практически роботизированы по своей природе [131]. Ошибки знаний и ошибки памяти относятся к Системе 2, процессы которой когнитивные, трудоемкие, аналитические, небыстрые, требующие усилий, мотивации, концентрации внимания Очевидно, что второй механизм мышления влечет за собой меньше ошибок, однако существуют факторы, которые негативно воздействуют на обе системы. Все четыре типа ошибок относятся к активным ошибкам [191], тек ошибкам, совершаемым персоналом, в тоже время некоторые скрытые факторы оказывают воздействие на сотрудников и делают их более склонными к совершению ошибок. К таким факторам относятся работа в условиях недостатка времени и ресурсов, переработки, депрессии, усталость, претензии от начальства и пациентов, смена места работы и т.д. Кроме того, непонимание фармацевтическими работниками своей роли в процессе применения ЛП и своей ценности для общества также могут приводить к возникновению блокировок в процессах мышления и, как следствие, приводить к ошибкам [139, 201]. Для анализа ошибок фармацевтических работников была разработана универсальная методика, состоящая из четырех этапов идентификация ошибки классификация ошибки выявление скрытых факторов разработка превентивных мер в зависимости от типа ошибки и наличия скрытых факторов (рисунок 11). Предложенная методика анализа ошибок основывается на их классификации и теории двойственности процессов рассуждения. Для выбора верной классификации ошибки и установления наличия скрытых факторов

83 методикой подразумевается доскональное изучение всех деталей и обстоятельств возникновения ошибки. Действие было запланировано правильно?
НЕТ
ДА
Ошибка действия?
Ошибка памяти?
Ошибка действия?
Ошибка правила. Классификация ошибки. Идентификация ошибки фармацевтического работника
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
III. Наличие скрытых факторов»
Конец процесса
Конец процесса. Разработка превентивных мер в зависимости от типа ошибки и наличия скрытых факторов»
ДА
НЕТ
Конец процесса
Рисунок 11

Методика анализа ошибок фармацевтических работников при отпуске лекарственных препаратов Учитывая теорию двойственности процессов рассуждения и механизмы формирования ошибок в Системах 1 и 2, для каждого из типов ошибок были разработаны базовые универсальные превентивные меры (таблица 4). В основу были положены рекомендации по предотвращению медицинских ошибок, предложенные Арондсоном Д. [139]. Некоторые примеры скрытых факторов возникновения ошибок и мер по их устранению представлены в таблице 5.

84 Таблица 4

Базовые превентивные меры для различных типов ошибок фармацевтических работников Тип ошибки Базовые корректирующие и превентивные меры Ошибка действия Создание условий, в которых ошибки действий маловероятны Исключение отвлекающих факторов Включение в процесс отпуска ЛП элемента перепроверки Дополнительная маркировка (например, на ценнике)

Использование чередования заглавных и строчных букв в названии
ЛП (Tall man lettering), чтобы избежать путаницы среди похожих и созвучных названий ЛП (acetaZOLAMIDE vs. acetoHEXAMIDE) и др.
Ошибка памяти Внедрение компьютерных технологий, современного программного обеспечения Включение в процесс отпуска ЛП элемента перепроверки Ошибка знания Повышение квалификации Дополнительная маркировка (например, на ценнике) Включение в процесс отпуска ЛП элемента перепроверки Внедрение компьютерных технологий, современного программного обеспечения Ошибка правила Повышение квалификации Внедрение верных методик/правил для различных процессов Регулярные пересмотры внедренных методик/правил для различных процессов Внедрение компьютерных технологий, современного программного обеспечения Таблица 5

Некоторые примеры скрытых факторов возникновения ошибок и меры по их устранению Скрытый фактор Меры по устранению Переработки, усталость Соблюдать законодательство в сфере охраны труда, вести табель учета рабочего времени, избегать переработок, привлекать дополнительные ресурсы и пр. Конфликты в коллективе Подходить к разрешению конфликтов в коллективе спокойно и профессионально Создавать благоприятную атмосферу для эффективной работы Разрешать все возникающие конфликты В случае невозможности разрешения конфликтов на уровне коллектива, эскалировать конфликт вышестоящему руководству и пр. Новое место работы Внедрять процедуры постепенного введения сотрудника в работу и пр. Конфликты с потребителями Разрешать возникающие конфликты с потребителями спокойно и профессионально, при необходимости с привлечением руководства и пр. Непонимание своей роли и ценности для общества Периодически проводить различные мероприятия, направленные на повышение мотивации персонала аптеки и пр.

85 Разработанная методика применялась для анализа наиболее распространенных ошибок фармацевтических работников исследуемой группы при отпуске ЛП. Ошибки аптечных работников изучаемой популяции выявлялись методом анкетирования. Соблюдение правил рецептурного отпуска ЛП. Сдерживающим фактором при розничной реализации ЛС являются правила рецептурного отпуска ЛП, которые минимизируют риски приобретения пациентом ЛП, способного при бесконтрольном применении нанести существенный вред здоровью. Качественное лечение пациентов рецептурными ЛП зависит от правильно поставленного диагноза, правильно назначенного ЛС и его правильного отпуска фармацевтическим работником [84, 86]. Контролирующие организации в области здравоохранения РФ все чаще сталкиваются с фактами нарушения правил отпуска рецептурных ЛС в аптечных организациях, что также является фактором, усугубляющим ошибки фармацевтических работников. В нашем исследовании как часть надлежащего отпуска ЛП изучалось соблюдение правил рецептурного отпуска ЛП фармацевтическими работниками и устанавливались группы рецептурных ЛП, отпускаемые в аптечных организациях без рецепта врача. в. Своевременная идентификация

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   15

---

НР и информирование регуляторных органов о НР ЛП фармацевтическими работниками. Надлежащая обработка и уведомление органов государственного регулирования, ответственных за мониторинг эффективности и безопасности ЛП, могут гарантировать своевременное выявление сигналов по безопасности ЛП и предотвращение потенциальных угроз для жизни и здоровья населения. С целью анализа данного фактора обеспечения фармацевтической безопасности в нашей работе изучались подходы фармацевтических работников к обработке информации о НР ЛП.

86 г. Информирование о НР ЛП и потенциально опасных ЛП на уровне применения ЛП. Вначале данной части исследования предполагалось установить распространенность и изучить случаи возникновения НР ЛП, случаи отсутствия эффективности ЛП, случаи выявления пациентами ЛП предположительно представляющих фармацевтическую опасность. В качестве фактора обеспечения фармацевтической безопасности на уровне потребителя изучалось информирование о НР ЛП и потенциально опасных ЛП. В случае возникновения НР ЛП пациенты должны информировать медицинских работников с целью принятия адекватных мер по минимизации рисков развития серьезных угроз жизни и здоровью. Кроме того, в последние годы в ряде стран придается большое значение сообщениям о НР ЛП, полученных непосредственно от пациентов. Первые отчеты от пациентов начали поступать в Австралии еще с 1964 г, в Норвегии – с 2010 г. [216, 145]. Пациенты также могут играть одну из ключевых ролей в процессах выявления недоброкачественных, фальсифицированных, контрафактных ЛП и предотвращения их распространения. В исследуемой популяции анализировались действия потребителей в случае возникновения у них НР ЛП и сомнений относительно качества, подлинности приобретенных ЛП. На основании полученных результатов предполагалось выявить роль аптечной организации в процессе мониторинга эффективности и безопасности
ЛП, а также в обеспечении обращения качественных ЛП. д. Другие факторы обеспечения фармацевтической безопасности на уровне потребителя. К другим факторам обеспечения фармацевтической безопасности на уровне потребителя были отнесены отсутствие ошибок при применении ЛП пациентом предпочтение квалифицированной медицинской помощи неконтролируемому самолечению

87 применение пациентами ЛП сне истекшим сроком годности исключение совместного приема алкогольсодержащей продукции и ЛС. На данном этапе исследования устанавливались ошибки, совершаемые потребителями при применении ЛП. Изучались предпочтения пациентов между самолечением и квалифицированной медицинской помощью, а также выявлялись критерии выбора ЛП пациентами. Анализировались такие факторы возникновения фармацевтических опасностей, как применение ЛП с истекшим сроком годности [136] и совместное применение ЛП с алкогольсодержащей продукцией. На основании полученных результатов предполагалось выявить целевые группы для проведения информационной работы по обеспечению фармацевтической безопасности на уровне потребления ЛП. Таким образом, для изучения обозначенных проблемных областей были предложены соответствующие методические подходы – методический подход к ретроспективному фармакоэкономическому анализу затратна модификации фармакотерапии по причине возникновения
НР
ЛП на примере антиретровирусной терапии у пациентов с ВИЧ-инфекцией и методический подход к исследованию факторов обеспечения фармацевтической безопасности на уровне аптечной организации и потребителя, результаты реализации которых представлены в следующих главах.

88 ГЛАВА 3. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАТРАТ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫМИ РЕАКЦИЯМИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В данной части исследования представлены результаты ретроспективного фармакоэкономического анализа затратна модификации фармакотерапии по причине возникновения нежелательных реакций лекарственных препаратов на примере лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией.
3.1. Базовые принципы антиретровирусной фармакотерапии и ее осложнений Исследование основных принципов антиретровирусной фармакотерапии и ее осложнений позволило сформировать общее понимание целей, задач, тактик АРТ, а также неблагоприятных последствий АРТ, достаточное для проведения исследования. АРТ в настоящее время является основным компонентом лечения больных
ВИЧ-инфекцией. Основные задачи АРТ формулируются следующим образом клинические предотвращение развития оппортунистических инфекций и
ВИЧ-ассоциированных неинфекционных заболеваний вирусологические максимальное и длительное подавление репликации ВИЧ иммунологические восстановление и поддержание функции иммунной системы эпидемиологические уменьшение числа случаев передачи ВИЧ [61]. Основу лечения ВИЧ-инфекции составляют комбинации АРП. В настоящее время в международной клинической практике разрешено к применению более 30 отдельных и комбинированных препаратов. Эти ЛП принадлежат к шести фармакологическим группам

89 1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ).
2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ).
3. Ингибиторы протеазы (ИП).
4. Ингибиторы интегразы (ИИ).
5. Ингибиторы слияния (фузии) (ИС).
6. Антагонисты рецепторов (АР) Стандартная схема АРТ включает в себя в качестве базовой основы – два препарата из группы НИОТ, к которой добавляют один ЛП из группы ННИОТ или один ЛП из группы ИП. Также становятся актуальными схемы, в которых к нуклеозидной основе добавлен ИИ или ИП [3, 65]. Выделяют схемы (линии) АРТ первого, второго и третьего ряда и схемы резерва (схемы спасения Под схемами первого ряда понимают схемы, назначаемые пациентам, которые ранее не получали АРТ. Под схемами второго ряда подразумевают режимы АРТ, применяемые в случае неэффективности схемы первого ряда. Схемы третьего ряда назначают при неэффективности схем второго ряда. Схемы резерва (схемы спасения) — нестандартные схемы, которые применяются при неэффективности схем второго и последующих рядов. Основной целью АРТ является достижение клинического, вирусологического и иммунологического ответа, в тоже время при проведении терапии крайне важно сохранить возможность использования как можно более широкого спектра АРП в дальнейшем, снизить риск возникновения НР и токсического действия, тем самым облегчить пациентам соблюдение режима лечения [5, 74, 91]. Однако широкие возможности АРТ в реальности имеют ограничения, связанные, прежде всего, с выраженным токсическим эффектом АРП, сложностью режима приема и формированием устойчивости вируса к их

90 действию. Оптимально подобранная схема АРТ дает пациенту наибольшую возможность длительно получать эффективную терапию. Однако согласно данным многоцентровых исследований, схемы АРТ приходится менять достаточно часто ввиду НР АРП. Для оценки безопасности АРТ с целью ее своевременной коррекции входе лечения проводится мониторинг токсичности, плановые обследования и изменение схемы АРТ при развитии непереносимости
ЛП. Основной алгоритм действий при развитии НР вовремя проведения АРТ
1. Симптоматическое лечение НР;
2. Коррекция режима приема ЛП;
3. Дополнительное обследование с целью выявления сопутствующих заболеваний, способствующих появлению НР;
4. Замена одного ЛП другим при развитии НР среднетяжелой и тяжелой степени выраженности [94]. При возникновении НР оценивается степень его тяжести и возможность самостоятельного разрешения. При необходимости замены ЛП рекомендуется замена не всех ЛП, а только того, который вызвал НР. ЛП, вызвавший НР, рекомендуется заменять на ЛП того же класса. Решение о смене схемы терапии принимается с учетом наличия резерва схем и, если риски продолжения прежней схемы превышают её потенциальную пользу. Следует отметить, что замена схем АРТ по причине возникновения НР приводит к утрате возможности применения важных АРП и целых фармакологических групп, что значительно уменьшает эффективность терапии у
ВИЧ-инфицированных пациентов.
3.2. Результаты анализа информационной базы Исследуемая популяции включила в себя 46,4% пациентов мужского пола и
53,6% женского, с различными стадиями ВИЧ-инфекции на момент начала АРТ таблица 6).

91 Таблица 6

Стадии ВИЧ-инфекции у пациентов исследуемой популяции на момент начала антиретровирусной терапии Стадия ВИЧ-инфекции А БАБ Вне указано Количество пациентов, (%) n=56 5,4 17,9 44,6 7,1 16,1 3,6 5,4 Как видно из таблицы 6, на момент начала исследования у большинства пациентов (44,6%) заболевание находилось на стадии 3 («субклиническая стадия, которая характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, с единственным возможным клиническим проявлением в виде увеличения лимфатических узлов. У 17,9% пациентов отмечалась Б стадия - острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний, которая может проявляться разнообразными клиническими симптомами. У 16,1% пациентов в исследуемой популяции на момент начала АРТ была отмечена стадия Б ВИЧ-инфекции, которая, как правило, возникает через 7–10 лет от момента заражения и характеризуется глубокими кожными поражениями с затяжным течением, развитием поражений внутренних органов и другими клиническими проявлениями. Вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, у пациентов в исследуемой популяции имелись показания для АРТ. Среди пациентов в изучаемой группе были отмечены следующие пути заражения ВИЧ-инфекцией: незащищенный половой контакт (64,3% пациентов употребление инъекционных наркотиков (21,4% пациентов контакт с зараженной кровью, обусловленный особенностями профессии
(1,8% пациентов неустановленный путь заражения (12,5% пациентов Как в исследуемой популяции, таки в мире незащищенный половой контакт является наиболее распространенным путем передачи ВИЧ-инфекции. В соответствии с международными и отечественными стандартами лечения, АРТ, представляющая собой комбинации из АРП разных фармакологических

92 групп, рассматривается как золотой стандарт оказания медицинской помощи пациентам c ВИЧ-инфекцией. В изучаемой когорте на протяжении всего рассматриваемого периода было использовано 20 АРП из пяти известных фармакологических групп в составе 47 различных схем АРТ. Дозировки ЛП во всех случаях использовались стандартные, в соответствии с инструкцией по применению. Среди наиболее часто назначаемых АРП отмечались комбинированный ЛП зидовудин/ламивудин
(16,63%),
эфавиренз
(15,70%), комбинированный
ЛП
лопинавир/ритонавир (12,47%), ламивудин (11,55%). Общая информация по отдельным АРП, используемым в изучаемой популяции представлена в таблице 7. При изучении всех схем АРТ, которые применялись в исследуемой популяции, были установлены наиболее часто назначаемые сочетания АРП следующих классов
– НИОТ/НИОТ + нНИОТ (27,33% назначений
– НИОТ/НИОТ + ИП (22,67% назначений
– НИОТ + НИОТ + нНИОТ (22,67% назначений
– НИОТ + НИОТ + ИП (14,53% назначений
– НИОТ/НИОТ + ИП + ИП (5,81% назначений Под НИОТ/НИОТ следует понимать комбинированный ЛП, включающий в себя 2 действующих вещества класса НИОТ. Лидерами по частоте назначения в исследуемой группе явились следующие комбинации ЛП:
– AZT/3TC + EFV (18,02% назначений)
– AZT/3TC + LPV/r (12,79% назначений) Всего в исследуемой группе было установлено 172 назначения схем АРТ. Их перечень и частота назначения представлены в Приложении 5. Во всех случаях используемая АРТ состояла не менее, чем из трех АРП, что соответствует клиническим рекомендациям терапии ВИЧ-инфекции у взрослых пациентов. В большинстве случаев применение выбранных схем являлось оправданным, не противоречило стандартам лечения, в схемы АРТ не входили

93
АРП и их сочетания, не рекомендуемые для использования. Однако сточки зрения безопасности лекарственной терапии среди назначенных схем АРТ в
1,74% была выявлена нерекомендуемая к применению комбинация препаратов
диданозин + ставудин, вызывающая повышение токсичности ЛП и увеличивающая риски развития угрожающих жизни осложнений. Таблица 7

Частоты назначений, дозировки, частоты применения, классы
антиретровирусных препаратов, используемых в исследуемой популяции Наименование ЛП Сокращенное наименование Частота назначений, % Дозировка, мг Частота применения, разв сутки
НУКЛЕОЗИДНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ (НИОТ)
Абакавир
ABC
2,31 300 2
Абакавир/ламивудин
ABC/3TC
6,70 600/300 1
Диданозин
ddI
6,47 400 1
Зидовудин
AZT
1,39 300 2
Зидовудин/ламивудин
AZT/3TC
16,63 300/150 2
Ламивудин
3TC
11,55 150 2
Ставудин
d4T
2,77 40 2
Тенофовир
TDF
0,69 300 1
Фосфазид
PhAZT
7,85 200 4
НЕНУКЛЕОЗИДНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ (нНИОТ)
Невирапин
NVP
3,93 200 2
Эфавиренз
EFV
15,70 600 1
Этравирин
ETV
0,92 100 4 ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ (ИП)
Атазанавир
ATV
3,93 200 2
Дарунавир
DRV
1,62 400 2
Индинавир
IDV
0,23 400 6
Лопинавир, бустированный ритонавиром
LPV/r
12,47 200/50 4
Нелфинавир
NFV
0,92 250 9
Ритонавир
RTV
3,00 100 12 ИНГИБИТОРЫ ИНТЕГРАЗЫ (ИИ)
Ралтегравир
RAL
0,46 400 2 ИНГИБИТОРЫ СЛИЯНИЯ (ИС)
Энфувиртид
T-20
0,46 90 (мг/мл)
2

94 Входе анализа модификаций АРТ была выявлена высокая частота внесения изменений (по различным причинам) в схемы терапии первого, второго, третьего ряда и последующие схемы резерва. У пациентов наблюдалось различное количество подряд вносимых изменений в АРТ
– 1 модификация АРТ - 28,57% пациентов
– 2 модификации АРТ - 19,64% пациентов
– 3 модификации АРТ - 21,43% пациентов
– 4 модификации АРТ - 5,36% пациентов
– 5 модификаций АРТ - 1,79% пациентов
– 6 модификаций АРТ - 1,79% пациентов
– 7 модификаций АРТ - 1,79% пациентов
– 11 модификаций АРТ - 1,79% пациентов Наиболее часто у одного пациента наблюдалось от 1 дох модификаций. Полученные данные совпадают с результатами исследования НР АРП и оптимизации АРТ, проводимого ранее в Санкт-Петербургском Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. У 82,14% пациентов в исследуемой популяции наблюдалась замена терапии первого ряда. Наиболее часто терапия первого ряда модифицировалась один раз (28,57% пациентов, после чего пациенты проходили лечение схемами второго ряда. Наибольшее количество изменений, внесенных подряд в АРТ, было выявлено у одного пациента за 79 месяцев лечения и составило 11 модификаций, 6 из которых было обусловлено невозможностью продолжения АРТ по причине возникновения НР ЛП. Общее количество изменений схем АРТ в исследуемой популяции составило 115, из которых большая часть - 39,13% были обусловлены возникновением НР ЛП. Среди причин замены терапии первого ряда возникновение НР ЛП также занимает лидирующее место - 43,47% . Общая средняя продолжительность применения схемы АРТ до модификации по причине возникновения НР ЛП составила 10,6 месяцев, медиана при этом составила 4 месяца.

95 Средняя продолжительность терапии первого ряда до модификации по причине возникновения НР составила 6,1 месяц, медиана составила 3,5 месяцев. Следует отметить, что общая средняя продолжительность терапий второго, третьего ряда и схем резерва составила 14,2 месяца, общая медиана при этом составила 4 месяца. Увеличение продолжительности терапии после модификации схем первого ряда возможно объяснить лучшим профилем безопасности ЛП, назначаемых в качестве терапии второго, третьего ряда и используемых в схемах резерва. В исследуемой группе было выявлено 45 замен схем АРТ, обусловленных возникновением НР ЛП (учитывались все замены, включая схемы первого, второго, третьего ряда, схемы резерва. Среди них наиболее часто по причине НР
ЛП модифицировались следующие схемы АРТ
– AZT/3TC+EFV (24,44%)
– ABC/3TC+LPV/r (15,56%)
– ABC/3TC+NVP (6,67%)
– ABC+3TC+EFV (4,44%)
– PhAZT+ddI+ EFV (4,44%)
– ddI+3TC+LPV/r (4,44%) В 62,26% случаев замены производились внутри одного класса АРП, в
37,74% были отмечены межклассовые замены. Лидерами по заменам явились следующие ЛП:
– AZT/3TC (24,53%)
– LPV/r (13,21%)
– EFV (11,32%)
– ddI (9,43%) Встречались случаи модификаций одного ЛП на один другой ЛП, одного
ЛП на два других ЛП, двух ЛП на один ЛП, двух ЛП на два ЛП. Перечень всех модификаций схем АРП представлен в Приложениях 6, 7. Очень часто у ВИЧ инфицированных пациентов сложно предположить связь с приемом ЛС и многообразием клинических проявлений НР, которые

96 маскируют основное заболевание, что затрудняет его диагностику, либо проявляются позднее, что увеличивает сложность отличия НР от компенсаторных неспецифических реакций организма. Многочисленные исследования, проведенные ранее, показывают, что широта возникновения НР и степень их выраженности у таких больных часто связаны с особенностями схемы терапии. Входе исследования безопасности проводимой терапии было установлено, что медицинским работникам стало известно о развитии НР у 82,14% пациентов исследуемой популяции на фоне проведения АРТ. Всего было зафиксировано 134 случая возникновения НР, обусловленных применением АРП. Наиболее часто НР были вызваны применением следующих АРП и их комбинаций
– LPV/r (28 случаев возникновения НР);
– EFV (27 случаев возникновения НР);
– AZT/3TC (19 случаев возникновения НР);
– AZT/3TC+ EFV(13 случаев возникновения НР);
– ATV (8 случаев возникновения НР);
– ddI (8 случаев возникновения НР);
– AZT/3TC+LPV/r (7 случаев возникновения НР). В таблице 8 представлена частота возникновения НР со стороны различных систем организма у пациентов в исследуемой популяции на фоне проводимой АРТ, а также характер наблюдаемых НР. Среди осложнений АРТ наиболее часто (35,82%) в изучаемой группе наблюдались нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Из них
54,16% были обусловлены применением препарата. Среди различных НР со стороны психики особенно часто наблюдались нарушения сна. В 83,33% случаев психические расстройства возникали на фоне применения EFV, в остальных 16,66% при использовании комбинации EFV +
AZT/3TC.

97 Таблица 8


1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   15

---

Нежелательные реакции у пациентов в исследуемой популяции Система Частота
(n=134) Характер нежелательной реакции
Желудочно-кишечный тракт
35,82 Боль в эпигастрии, тяжесть в эпигастрии, диарея, расстройства стула, изжога, отсутствие аппетита, панкреатит, рвота, тошнота Психика
13,43 Бессонница, сонливость, яркие сновидения, нарушения сна, перепады настроения Нервная система
11,94 Головная боль, головокружение, нарушение координации, онемение, покалывание конечностей Кровь и кроветворение
10,45 Анемия, лейкопения, повышение уровня креатинкиназы, повышение уровня гамма- глутамилтранспептидазы Печень и желчевыводящие пути
8,21
Иктеричность склер, иктеричность покровов, повышение уровня билирубина, повышение уровня печеночных ферментов Эндокринная система
7,46 Признаки липодистрофии, гиперхолистеренемия, гиперлактемия Кожа и ее придатки
5,22 Выпадение волос, зуд, сыпь Организм в целом
3,73 Металлический вкус во рту, слабость, утомляемость, чувство жжения в груди Иммунная система
2,99 Аллергическая реакция, реакция гиперчувствительности
Сердечно-сосудистая система
0,75 Набухание вен Нежелательные реакции со стороны нервной системы в большинстве случаев были обусловлены применением комбинации AZT/3TC+EFV (43,75%) и отдельного препарата EFV (31,25%). Среди наиболее распространенных нарушений нервной системы, вызванных АРП отмечалось возникновение головокружения у пациентов. Было установлено, что со стороны системы крови и кроветворения у пациентов наиболее часто наблюдались НР - анемия и лейкопения. Большинство нарушений системы крови и кроветворения были вызваны применением AZT/3TC
(71,42% случаев. В 54,55 % случаев применение препарата ATV вызывало нарушения работы печении желчевыводящих путей. Среди нарушений эндокринной системы часто регистрировались признаки липодистрофии. К ЛП, которые в большинстве случаев вызывали нарушения

---

---