Файл: Пациента Что необходимо знать медицинскому работнику о правах и обязанностях.pdf

1
Права граждан в области охраны здоровья. Права и обязанности
пациента
Что необходимо знать медицинскому работнику о правах и обязанностях
пациента
Понятие «пациент» в медицинском праве
•
В современных условиях традиционные отношения «врач
(медицинский работник) — пациент» давно потеряли присущий им ранее патерналистский характер, выйдя на совершенно иной качественный уровень.
•
Наблюдается «четкая тенденция смены роли пациента от
“наблюдателя” и “получателя” до главного “заказчика” медицинских услуг, который, соответственно, осуществляет оценку качества их предоставления».
•
Как ни покажется странным на первый взгляд, но это уже отношения партнерства, в которых врачующий предлагает, а больной вправе отказаться от предложенного лечения или попросить выбрать для него альтернативный способ борьбы с недугом.
Основные модели взаимоотношения врачей и пациентов
Философы и медики, занимающиеся вопросами медицинской этики, различают на современном этапе развития общества и медицины несколько моделей взаимоотношений врача и больного:
• - патерналистскую,
• - инженерную,
• - контрактную,
• - коллегиальную модели.
1. Название «патерналистская» происходит от слова «патер» - отец.
Эта форма взаимоотношений имеет в виду некую отеческую заботу врача о больном, напоминающую отношения отца к сыну. При данной модели пациент как бы вверяет себя врачу и тот уже решает, как его обследовать, какое ему назначить лечение, что ему рекомендовать для профилактики, причем, по возможности все рекомендации должны быть достаточно четкими, как бы безальтернативными.

2
Сторонники этой модели исходят из традиционного, выработанного за века врачебной деятельности положения о том, что врач лучше, чем больной, знает, что полезнее для его здоровья. Как больного обследовать, как лечить, что будет полезным, а что вредным для его здоровья – решает врач и только врач. Считается, что мнение больного, как правило, не существенно, поскольку пациент не обладает знаниями о состоянии своего здоровья, о болезни, о степени ее опасности, не разбирается в вопросах лечения, не может выбрать рациональный метод из многих существующих и т.д.
Оппоненты патерналистской модели, особенно за рубежом, считают, что в ней имеется возможность для ущемления прав человека самому свободно определять свою судьбу, интересов пациента как личности, которая самостоятельно и свободно принимает важные жизненные решения.
Считается, что при этой модели между врачом и пациентом возникает как бы положение начальника и подчиненного, что врач монополизирует право на принятие решений.
Кроме того, они усматривают в ней и другую опасность – опасность предпочтения врачом своих личных и корпоративных интересов интересам больного. Для исключения подобного явления, считают они, врач должен быть честным и бескорыстным человеком. При применении методов диагностики, лечения, реабилитации всѐ это должно вытекать только из интересов больного. А это положение нередко не соответствует современной действительности.
2. Второй современной моделью взаимоотношений врача и больного считается т.н. инженерная модель. При этой форме взаимоотношения врача и больного складываются примерно так, как это происходит при исправлении машины инженером. Болезнь определяется как «поломка» механизма и врач рассматривается как инженер или механик, чинящий эту машину. Любому человеку ясно, что эта модель таит в себе опасность такого отношения врача к больному, когда последний будет рассматриваться не как человек, не как личность, а как предмет, который надо отремонтировать, исправить.
В наше время модель имеет под собой солидную научную базу. Она обязана своему появлению невиданным ранее достижениям медицины и высоких технологий в последнюю четверть XX века. Достижения медицины действительно очень велики: пересадки органов, в т.ч от животных, разработка способов выращивания различных человеческих органов и клеток, АКШ, баллонопластика, удлинение конечностей (метод Илизарова),

3
КТ, МРТ, ЯМРТ и т.д. В целом ряде случаев больного человека можно молча
«починить» как машину.
За фейерверком технических достижений исчез самый главный объект медицины – страдающий человек. Доктору некогда. Он молча смотрит сквозь страдальца, выписывает тому бумажки и бежит дальше. Вообще-то, круг заболеваний, которых можно вылечить с помощью новейших достижений медицины и новых технологий, слишком узок и не охватывает большинства медицинских проблем. Во-вторых, человек слишком «духовное» существо, чтобы он на «ура» принял такие взаимоотношения и такое лечение.
Данная модель взаимоотношения таит в себе гораздо большую опасность действия врача в собственных или корпоративных интересах, чем в интересах больного. Это и предложение с корыстными индивидуальными и корпоративными целями не очень нужных, но дорогостоящих методов обследования и дорогих лекарств, и даже операций. Разве не аморально это – предлагать сегодняшним малообеспеченным гражданам нашей страны анализы, лекарства и операции, зная, что польза от них очень и очень сомнительна?
3. Контрактная модель. По мысли авторов (А. Кэмпбелл, 2004 и др.), при этой модели слово «пациент» нужно заменить словом «клиент», т.к.
«отношения в медицине в действительности являются формой контракта и действовать здесь следует как бы по контракту. Пациенту он может помочь продумать до конца последствия избранного курса лечения, разделить ответственность за принимаемые решения о защите его здоровья, знать, чего конкретно следует ожидать от данного доктора, и предпринять соответствующие действия при несоблюдении контрактных обязательств».
Однако сами авторы считают, что контрактная модель не лишена недостатков. Во-первых, слово «клиент» также означает «человек, находящийся под покровительством старшего», т.е. вновь возвращает пациента к патерналистской модели.
Во-вторых, авторы справедливо отмечают, что больной человек относительно редко бывает в состоянии вести переговоры о надлежащем курсе лечения подобно тому, как он ведет переговоры о коммерческом контракте. Болезнь зачастую снижает способность больного к оценке различных альтернатив, а также объективному восприятию ситуации с учетом всех деталей.

4
Взаимоотношения врача и больного всегда должны строиться на доверии и никаким контрактом нельзя во всех случаях защитить права пациента.
4. Одной из наиболее восхваляемых и рекомендуемых в наше время моделей взаимоотношений врача и больного является модель коллегиальная
(или, как ее называют, модель информированного согласия). По мысли авторов этой модели, предлагается строить взаимоотношения по типу отношения коллег друг к другу. Имеется в виду, что в этом случае врач и больной выступают как равноправные личности. Считается, что врач, информируя больного о его болезни, и получая от него согласие на вмешательство, преследует цель привлечения больного к активной борьбе с болезнью.
Модель информированного согласия требует от врача, чтобы все вопросы обследования и лечения решались лишь на основе представления больному детальной информации об этих методах, и его согласие на их проведение. Здесь соблюдаются такие фундаментальные ценности как честность и справедливость, создана обстановка их сотрудничества, пациент может принять обдуманное решение о своем обследовании и лечении.
Информирование больного должно ставить целью участие пациента в выборе, обеспечение его интересов, а не интересов врача.
Возможно, что в странах Запада пациент очень эрудирован, он хочет и может вмешиваться в процесс диагностики и лечения, и там врачу надо опираться на его мнение. Однако в наших условиях вмешательство больного в процесс диагностики и лечения не может дать ему особых благ. Ведь не может он, как его ни просвещай, разобраться во всех сложностях и тонкостях процесса обследования и лечения. Не механическое и не простое это дело, как, возможно, кажется иным теоретикам, берущимся устанавливать категорично однотипные законы биомедицинской этики для всех.
Ведь «… только медицински подготовленный человек в состоянии оценить неопределенности и сложности множества вариантов лечения…» (А.
Кэмпбелл и соавт.). И «… таким образом, хотя старая патерналистская установка, когда пациентов держали в полном неведении, должна быть отвергнута, и впредь будет возникать немало ситуаций, когда способность именно доктора делать правильный выбор лечения остается решающим фактором. Акцент на получение согласия, когда оно необходимо и возможно, не отменяет потребности в профессии, которая будет действовать «во благо пациента».

5
По закону, медицинское учреждение в лице всех работников, участвующих в этом процессе, обязано, используя достижения научной и практической медицины, необходимую медтехнику, специальные знания и опыт работников, находящихся в этом учреждении в трудовых (служебных) связях, произвести необходимые действия по обследованию пациентов, установлению правильного диагноза и проведению надлежащего лечения.
Многие респонденты отмечают, что требовательность пациентов к врачам растет, и в качестве причин этого указывают на два рода обстоятельств: во-первых, рост информированности граждан и, во-вторых, политика государства и средств массовой информации.
Для того чтобы разобраться в обоснованности претензий, предъявляемых пациентами, и избежать возникновения конфликтных ситуаций, когда закон не на его стороне, медицинский работник (врач) должен иметь четкое представление о правовом статусе врачуемых.
Термин
«пациент» широко используется в зарубежном законодательстве. Согласно подпункту 87 статьи 1 Кодекса Республики
Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», пациент — это физическое лицо, являющееся (являвшееся) потребителем медицинских услуг. В соответствии со статьей 1 Закона Латвийской Республики «О медицине» под пациентом понимается лицо, получающее лечение или зарегистрированное у кого-либо из медицинских лиц и при необходимости получающее лечение.
В статье 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» указывается, что пациентом является физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.
Таким образом, не каждое физическое лицо, обратившееся в
учреждение здравоохранения (к частнопрактикующему врачу) за
профессиональной медицинской помощью и приобретшее тем самым
статус пациента, действительно страдает каким-либо заболеванием.
Недостаточная полнота рассматриваемого термина в трактовке законодателя вызывает его многочисленные интерпретации у исследователей.

6
Так, А.Н. Пищита понимает под термином пациент «лицо, вступившее в правовые отношения с медицинскими работниками и (или) другими представителями медицинского учреждения по поводу получения медицинской помощи». По мнению О.В. Чехомовой, пациент — «гражданин, обратившийся за медицинской помощью и получающий ее (потребитель медицинских работ и услуг)».
В авторской трактовке (Старчиков М.Ю.) пациент — это физическое лицо, наделенное законодательно закрепленными правами и обязанностями, которому оказывается медицинская помощь медицинскими работниками или которое обратилось к ним за оказанием медицинских услуг независимо от наличия у данного лица заболевания и от его фактического состояния.
Кроме того, статус пациента подразумевает, что он, как и субъект любого другого правоотношения, обладает определенными правами и обязанностями.
Основные права пациента
Наверное, не существует в мире человека, который на протяжении жизни не становился бы пациентом. Иногда этот статус получают сами медработники, обращаясь за лечебной помощью к коллегам по цеху.
Именно поэтому знание правового статуса пациента, то есть совокупности его прав и обязанностей, необходимо каждому современному врачевателю.
«Права пациента в объективном смысле можно определить всей совокупностью юридических норм, которые закреплены в отдельных нормативно-правовых актах… Права пациента в субъективном смысле — это система предусмотренных и гарантированных нормативными актами прав физического лица, у которого возникли реальные правоотношения с медицинским учреждением…».
Мы не будем спорить, кто главнее в отношениях по врачеванию — пациент или медицинский работник. Ответ на этот вопрос дан законодателем в статье 4 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации», согласно части 1 которой, основными принципами охраны здоровья, помимо иных, являются соблюдение прав граждан в сфере
охраны
здоровья,
обеспечение
связанных
с
этими правами
государственных гарантий и приоритет интересов пациента при
оказании медицинской помощи.

7
Согласно ч. 1 статьи 6 этого же базового закона, приоритет
интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется
путем:
• соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации (МО);
• оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;
• обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
• организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;
• установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в МО;
• создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в МО.
Для дальнейшего понимания сущности прав пациента необходимо хотя бы в общих чертах определиться с понятиями правоспособности и
дееспособности лица.
Как следует из пункта 1 статьи 17 ГК РФ, способность иметь гражданские права и нести обязанности (гражданская правоспособность) признается в равной мере за всеми гражданами.
Под гражданской дееспособностью понимается способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (пункт 1 статьи 21 ГК РФ).
В соответствии с пунктом 1 статьи 22 ГК РФ никто не может ограничиваться в правоспособности и дееспособности иначе, как в случаях и в порядке, установленных законом. Это означает, что на дееспособность пациента не влияет имеющееся у него психическое заболевание (при

8 отсутствии вступившего в законную силу решения суда о признании недееспособным).
Некоторые авторы выделяют: 1) конституционные права; 2) общие права пациентов; 3) специальные права пациентов в зависимости от вида предоставляемой медицинской помощи; 4) специальные права пациентов в зависимости от направления медицинской деятельности; 5) специальные права различных профессиональных и социальных категорий пациентов.
Каждый пациент обладает правом на охрану здоровья, которое обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи (статья 18 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации»).
Кроме того, пациенту гарантируется оказание медицинской помощи в гарантированном объеме без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания граждаам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (статья 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации»).
Более того, согласно части 1 статьи 41 Конституции РФ, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
Любой пациент, обратившийся за медицинской помощью (услугами) в медицинскую организацию, обладает следующими правами (статья 19 ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»):
 1) на выбор врача и медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
 2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно- гигиеническим требованиям;
 3) получение консультаций врачей-специалистов;

9
 4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
 6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
 7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
 8) отказ от медицинского вмешательства;
 9)возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.
 10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
 11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является
информированное
добровольное
согласие
гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (часть 1 статьи 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Информированное
добровольное
согласие
на медицинское вмешательство в письменной форме дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи
47 и частью 2 статьи 54 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации», или лица, признанного в установленном законом

10 порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;

2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения
(за исключением установленных законодательством
Российской
Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими
восемнадцатилетнего возраста).
Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 статьи 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»);

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния
(преступления);

5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.
Необходимость дачи информированного добровольного согласия предусмотрена также рядом иных законодательных актов. Так, согласно части 1 статьи 11 Закона РФ от 02.07.1992 г. № 3185–1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»), лечение лица, страдающего психическим расстройством, осуществляется при наличии в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи.