15. Сведения о моих близких родственниках: супруг (супруга), отец, мать, дети, бывшая супруга (супруг) при наличии детей от совместного брака (Заполняется при оформлении паспорта для выезда на постоянное жительство)

Фамилия, имя, отчество	Степень родства, гражданство	Год и место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства
Фаттахов Шавкат Негзатович	Отец Узбекистан	15.09.1950 г.Ташкент	пенсионер	Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
Рафикова Надира Фарабиевна	Мать Узбекистан	22.04.1966 Г.Ташкент	Химик. ООО «Nobel Pharmsanoat»	Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А

---

16. Мне известно, что заведомо ложные сведения в заявлении могут повлечь отказ в выдаче разрешения на выезд за границу.
«_ _» _________ 201_ г.
Дата приема документов « » ________________ 20 г. _____________________________

^{подпись заявителя}

Дата выдачи разрешения « » ________________ 20 г. ____________________

^{подпись сотрудника}

Приложение №1

	Место для фотографии 4 х 5 (анфас, без головного убора, на белой матовой бумаге)
__________________________________________________

Заявление - анкета

( о выезде за границу)

1. Фамилия, имя, отчество Фаттахова Эльвина Шавкатовна

Караханова (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их)

2. Национальность татарка

3. Число, месяц, год рождения 21.03.1989

4. Место рождения г. Ташкент

5. Место постоянного жительства (прописка) Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А

6. Гражданство республики Узбекистан .

7. Паспорт АА № 11080361 выдан “25” марта 2013г Тошкент ш. Олмозар тумани ИИБ

(укажите кем выдан)

8. Цель выезда туризм, Таиланд

(на временное, постоянное жительство, туризм, по служебным делам, страна предполагаемого выезда)

8.1. В каких и когда заграничных государствах в последние 2 года вы побывали?

Киргизия 2015, Казахстан 2015, Индия 2016 год

8.2. В каких заграничных государствах за нарушение законов вы привлекались к уголовной или административной ответственности со стороны правоохранительных органов?

Не привлекалась

9. Был ли на Вас за период (учебы, службы) оформлен официальный допуск к сведениям, составляющим государственную тайну? Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

Допуск не оформлен, обязательств не имею.

10. Имеете ли Вы неисполненные обязательства, наложенные судом? Не предъявлен ли к Вам гражданский иск в суде?

Обязательств не имею, иск не предъявлен.

---

11. Не возбуждено ли против Вас уголовное дело?

Не возбуждено.

12.Не подлежите ли Вы призыву на действительную срочную военную службу?

(для граждан мужского пола в возрасте от 17 до 27 лет)

13. Одновременно прошу разрешить выезд за границу вместе со мной несовершеннолетним детям в возрасте до 18 лет.

Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения

---

14. Выписка из трудовой книжки о моей трудовой деятельности за последние 5 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

Дата пос-тупления	Дата ухода	Должность и точное наименование работы с указанием министерства (ведомства)	Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации
23.03.2015	02.11.2015	Менеджер. ООО «Splendid Idea»	Г.Ташкент ул. Буюк Ипак Йули, 75/3
01.12.2016	По н.в.	Администратор. ООО «Scalaris media»	Ташкент, Сергелийский район, Спутник-1, дом 63, кв. 12

Сведения, указанные в анкете сверены с паспортом, военным билетом и трудовой книжкой.

« » ________________ 201_ г. _______________________/___________________/

^{(подпись, фамилия должностного лица предприятия, учреждения, организации)}
М.П.

---

Смотрите также файлы

• Программа среднего профессионального образования Право и организация социального обеспечения Дисциплина Естествознание Практическое задание 2.doc

• Невербальный (несловесный) этикет общения.pptx

• Тема Основные понятия и определения.docx

• История риторики.doc

• Начальник 12 псч по охране г. Кинешмы и Кинешемского района фпс гпс.doc