Таблица 1. Препараты первой линии

Ингибиторы МАО
Клиническое воздействие	При сочетанном применении СИОЗС, включая пароксетин, и ингибиторов МАО повышается риск развития серотонинового синдрома.
Вмешательство	Пароксетин противопоказан пациентам, принимающим ингибиторы MAO, включая такие как линезолид или метилтиониния хлорид в/в (см. «Противопоказания», «Меры предосторожности»).
Примеры	Селегилин, транилципромин, изокарбоксазид, фенелзин, линезолид, метилтиониния хлорид.
Пимозид и тиоридазин
Клиническое воздействие	Повышение концентраций в плазме пимозида и тиоридазина, ЛС с узким терапевтическим индексом, может увеличивать риск удлинения интервала QTс и развития желудочковых аритмий.
Вмешательство	Пароксетин противопоказан пациентам, принимающим пимозид или тиоридазин (см. «Противопоказания»).
Другие серотонинергические ЛС
Клиническое воздействие	Сочетанное применение серотонинергических ЛС с пароксетином увеличивает риск развития серотонинового синдрома.
Вмешательство	Рекомендуется мониторинг пациентов на предмет обнаружения признаков и симптомов серотонинового синдрома, особенно в начале лечения и при увеличении дозы. Если возникает серотониновый синдром, следует рассмотреть возможность прекращения приема пароксетина и/или сопутствующих серотонинергических ЛС (см. «Меры предосторожности»).
Примеры	Другие СИОЗС, СИОЗСН, триптаны, трициклические антидепрессанты, фентанил, литий, трамадол, триптофан, буспирон, зверобой.
ЛС, влияющие на гемостаз (антитромбоцитарные ЛС и антикоагулянты)
Клиническое воздействие	Одновременное применение антитромбоцитарных ЛС или антикоагулянтов с пароксетином может потенцировать риск кровотечения.
Вмешательство	Необходимо информировать пациентов о повышенном риске кровотечения, связанном с сопутствующим применением пароксетина и антитромбоцитарных ЛС и антикоагулянтов. У пациентов, принимающих варфарин, требуется тщательный мониторинг МНО (см. «Меры предосторожности»).
Примеры	Ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, гепарин, варфарин.
ЛС с высоким связыванием с белками плазмы
Клиническое воздействие	Пароксетин прочно связывается с белками плазмы. Сочетанное применение пароксетина с другим ЛС, которое сильно связывается с белками плазмы, может увеличить свободную концентрацию в плазме пароксетина или другого прочно связывающегося ЛС.
Вмешательство	Рекомендуется мониторинг побочных реакций и снижение дозы пароксетина или других ЛС, связанных с белками, если это оправдано.
Примеры	Варфарин.
ЛС, метаболизируемые изоферментом CYP2D6
Клиническое воздействие	Пароксетин — ингибитор CYP2D6. При сочетанном приеме пароксетина с субстратом CYP2D6 может увеличиться экспозиция субстрата CYP2D6.
Вмешательство	Если необходимо, следует уменьшить дозу субстрата CYP2D6 при сочетанном применении пароксетина. И наоборот, при прекращении приема пароксетина может потребоваться увеличение дозы субстрата CYP2D6.
Примеры	Пропафенон, флекаинид, атомоксетин, дезипрамин, декстрометорфан, метопролол, небиволол, перфеназин, толтеродин, венлафаксин, рисперидон.
Тамоксифен
Клиническое воздействие	Сочетанное применение тамоксифена с пароксетином может привести к снижению концентрации активного метаболита (эндоксифена) в плазме крови и снижению эффективности тамоксифена.
Вмешательство	Необходимо рассмотреть возможность применения альтернативного антидепрессанта с небольшим ингибированием CYP2D6 или без него (см. «Меры предосторожности»).
Фосампренавир/ритонавир
Клиническое воздействие	Одновременное применение фосампренавира/ритонавира с пароксетином значительно снижает уровни пароксетина в плазме.
Вмешательство	При любой корректировке дозы следует руководствоваться клиническим эффектом (переносимость и эффективность).

---

Таблица 2. Лекарственные взаимодействия препаратов первой линии

2.3.2Терапия второй линии

В качестве препаратов второй линии рекомендовано применение неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов – амитриптилин 75-150 мг/сут перорально и имипрамин 75-250 мг/сут и миртазапина (30-60 мг/сут.) с целью купирования симптоматики.
Следует учитывать имеющийся у амитриптилина и имипрамина риск передозировки и большую выраженность побочных эффектов, а также более низкую приверженность терапии у этих препаратов. Не рекомендуется назначение этих препаратов пациентам с высоким суицидальным риском без постоянного наблюдения. В ряде исследований была показана эффективность применения антидепрессанта #миртазапина. Длительность терапии также составляет 6-12 месяцев.

Препарат	Механизм действия	Фармакологический эффект	Показания	Побочные эффекты	Противопоказания
Амитриптилин	Ингибирует обратный захват нейромедиаторов (норадреналина, серотонина) пресинаптическими нервными окончаниями нейронов, вызывает накопление моноаминов в синаптической щели и усиливает постсинаптическую импульсацию	анксиолитическое, антидепрессивное, седативное, тимолептическое. Улучшает настроение, снижает чувство тоски, уменьшает двигательную заторможенность, повышает психический и общий тонус организма.	Депрессии различной этиологии (особенно с выраженной тревогой и ажитацией), в т.ч. эндогенные, инволюционные, реактивные, невротические, при органических повреждениях мозга, медикаментозные; шизофренические психозы, смешанные эмоциональные расстройства, нарушения поведения, нервная булимия, детский энурез (за исключением детей с гипотонией мочевого пузыря), хронический болевой синдром (неврогенного характера), профилактика мигрени.	сухость во рту, задержка мочеиспускания, запор, головная боль, головокружение, атаксия, повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, сонливость, инсомния, тахикардия, ортостатическая гипотензия, аритмия, ожная сыпь, зуд, ангионевротический отек, крапивница, увеличение размеров молочных желез у женщин и мужчин, выпадение волос, увеличение лимфатических узлов	Гиперчувствительность, применение ингибиторов МАО в предшествующие 2 нед, инфаркт миокарда (острый и восстановительный периоды), сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, нарушение внутрисердечной проводимости, выраженная артериальная гипертензия, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, атония мочевого пузыря, паралитическая непроходимость кишечника, пилоростеноз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, острые заболевания печени и/или почек с выраженным нарушением их функции, заболевания крови, детский возраст до 6 лет (для инъекционных форм — до 12 лет).
Имипралин	Ингибирует обратный захват нейромедиаторных моноаминов (норадреналина, дофамина, серотонина и др.) пресинаптическими нервными окончаниями нейронов, увеличивая их уровень в синаптической щели и усиливая физиологическую активность. Обладает м-холино- и альфа-адреноблокирующим действием	антидепрессивное, антидизурическое, психостимулирующее, тимолептическое. Улучшает настроение, снижает чувство тоски, уменьшает двигательную заторможенность, повышает психический и общий тонус организма.	Депрессивные состояния различной этиологии: астенодепрессивный синдром, депрессия (эндогенная, инволюционная, климактерическая, реактивная, алкогольная), депрессивные состояния при психопатии и неврозах, панические расстройства, функциональный энурез у детей.	головная боль, головокружение, чрезмерная седация, парестезия, тремор, судороги, дизартрия, нарушение координации движений, нарушение сна, возбуждение, галлюцинации, нарушение аккомодации. тахикардия, аритмия, ортостатическая гипотензия, лейкоцитоз или лейкопения, агранулоцитоз. сухость в полости рта, запор, гепатит. задержка мочеиспускания	Гиперчувствительность, печеночно-почечная недостаточность, ИБС, тахикардия, застойная сердечная недостаточность, ранний постинфарктный период, склонность к судорогам, шизофрения, эпилепсия, глаукома, аденома предстательной железы, атония мочевого пузыря, беременность, детский возраст (до 6 лет).
Миртазипин	Миртазапин усиливает центральную норадренергическую и серотонинергическую активность сильный антагонист H1-гистаминовых рецепторов, и этим свойством можно объяснить его выраженные седативные эффекты.	снижает чувство тоски, уменьшает двигательную заторможенность, повышает психический и общий тонус организма.	Лечение большого депрессивного расстройства.	Сонливость, тошнота, повышение аппетита, тремор, отдышка	Гиперчувствительность Ингибиторы МАО

---

Таблица 3. Препараты второй линии

Общие лекарственные взаимодействия препаратов второй линии:

Несовместим с алкоголем, ингибиторами МАО (усиление психостимулирующего эффекта). Снижает эффективность фенитоина. Холинолитики, фенотиазины и бензодиазепины повышают седативную и

центральную холинолитическую активность имипрамина.

2.3.3 Терапия третей линии

Пациентам с ПТСР при неэффективности терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина рекомендуется назначение препаратов третьей линии с целью купирования симптоматики. В качестве альтернативы, при отсутствии ответа на предыдущие курсы терапии, может быть назначен противоэпилептический препарат ламотриджин) с целью повышения эффективности лечения.

Препарат	Механизм действия	Фармакологический эффект	Показания	Побочные эффекты	Противопоказания
Ламотриджин	ламотриджин ингибирует потенциалзависимые натриевые каналы, тем самым стабилизируя мембраны нейронов и, следовательно, модулируя высвобождение пресинаптических медиаторов возбуждающих аминокислот	Противосудорожная активность	- парциальные припадки; - первично-генерализованные тонико-клонические припадки; - генерализованные припадки при синдроме Леннокса-Гасто.	Головная боль, головокружение, Анемия, Диплопия	Повышенная чувствительность

Таблица 4. Препараты третьей линии

ЛС или группа ЛС	Концентрация ЛС в плазме крови при совместном приеме с ламотриджином1	Концентрация ламотриджина в плазме крови при совместном применении другого ЛС2
Пероральные контрацептивы (например, этинилэстрадиол + левоноргестрел)3	↔ 4	↓
Арипипразол	Не оценивалось	↔ 5
Атазанавир + ритонавир	- 6	↓
Бупропион	Не оценивалось	↔
Карбамазепин	↔	↓
Карбамазепина эпоксид7	?	?
Фелбамат	Не оценивалось	↔
Габапентин	Не оценивалось	↔
Леветирацетам	↔	↔
Литий	↔	Не оценивалось
Лопинавир + ритонавир	↔ 5	↓
Оланзапин	↔	↔ 5
Окскарбазепин	↔	↔
Метаболит 10-моногидроксиокскарбазепин8	↔	?
Фенобарбитал/примидон	↔	↓
Фенитоин	↔	↓
Прегабалин	↔	↔
Рифампицин	Не оценивалось	↓
Рисперидон	↔	Не оценивалось
9-Гидроксирисперидон9	↔	?
Топирамат	↔ 10	↔
Вальпроат	↓	↑
Вальпроат + фенитоин и/или карбамазепин	Не оценивалось	↔
Зонисамид	Не оценивалось	↔

---

Таблица 5. Обобщенные данные о взаимодействии других ЛС и ламотриджина

Условные обозначения: ↔ — отсутствие значительного эффекта, ↓ — снижение концентрации, ↑ — увеличение концентрации, ? — противоречивые данные.


2.4 Ход назначения препаратов

1. При наличии организационных возможностей и показаний возможно сразу назначение комбинированной терапии психотерапии + фармакотерапия.

2. Пароксетин 20-50 мг/сут, сертралин 25-200 мг/сут, #флуоксетин 20-40 мг/сут). Эффективность оценивается через 4-6 недель от начала приема.

3. При недостаточной эффективности целесообразно повысить дозы принимаемого препарата до максимально-терапевтических.

4. Возможна комбинация с производными бензодиазепина в первые 2-4 недели лечения (диазепам 5-15 мг/сут, лоразепам 2-10 мг/сут, клоназепам 1-4 мг/сут, алпразолам 0,25- 4,5мг/сут, тофизопам 50-300 мг/сут).

5. Возможна комбинация с другими анксиолитиками (алимемазин 15-80 мг/сут, этифоксин 150- 200 мг/сут, гидроксизин 25-100 мг/сут, буспирон 20-30 мг/сут).

6. В каждом случае неэффективности психофармакотерапии в первую очередь необходимо удостовериться в соблюдении пациентом режима приема препаратов.

7. При недостаточной эффективности стартовой терапии возможна замена антидепрессанта 1- й линии на другой из этой группы, а также назначение комбинированной терапии: психотерапии + фармакотерапия.

8. В случае отсутствия ответа на монотерапию препаратами 1-й линии и при наличии соответствующих показаний целесообразно добавить к терапии рисперидон (0,5- 8 мг/сут), кветиапин (50-300 мг/сут) или оланзапина (5-20 мг/сут).

9. При недостаточной эффективности терапии возможна замена антидепрессанта на препараты второй линии – амитриптилин (75-150 мг/сут), имипрамин (75-250 мг/сут) или #миртазапин (30-60 мг/сут.). Необходимо помнить о выраженности возможных побочных эффектов. Не рекомендуется назначение этих препаратов пациентам с высоким суицидальным риском без постоянного наблюдения.

10. При недостаточной эффективности терапии или при резистентности к терапии возможно использование стратегий преодоления резистентности: · Монотерапия противоэпилептическими препаратами: ламотриджин (25-500 мг/сут). Транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга; · Применение комбинаций различных лекарственных средств в соответствии с их фармакологическими эффектами и с состоянием пациента. Осторожное применение экспериментальных методов лечения.

---

3. 
   ЗАКЛЮЧЕНИЕ
   

В ходе работы были проанализированы труды по медикаментозному лечению посттравматического стрессового расстройства. Выделены основные препараты трех линий лечения ПТСР. Определен алгоритм назначения препаратов в зависимости от их эффективности.






4. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. 
   ПСИХОТЕРАПИЯ: УЧЕБНИК / под ред. А. В. Васильевой, Т. А. Караваевой, Н. Г. Незнанова. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 864 с. : ил. — DOI: 10.33029/9704-6485-4- VKN-2022-1-86
   
2. 
   Duncan LE, Cooper BN, Shen H. Robust Findings From 25 Years of PTSD Genetics Research. Curr Psychiatry Rep. 2018 Oct 23;20(12):115. doi: 10.1007/s11920-018-0980-1. Erratum in: Curr Psychiatry Rep. 2018 Nov 26;20(12):119. Title corrected. PMID: 30350223; PMCID: PMC6209025
   
3. 
   Kilpatrick DG, Koenen KC, Ruggiero KJ, Acierno R, Galea S, Resnick HS, et al. The serotonin transporter genotype and social support and moderation of posttraumatic stress disorder and depression in hurricane-exposed adults. Am J Psychiatry. 2007;164:1693–1699
   
4. 
   Клинические рекомендации “Посттравматическое стрессовое расстройство”. Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:F43.1 [Электронный ресурс] - https://psy.su/content/files/КР753.pdf
   
5. 
   Roberts NP, Kitchiner NJ, Kenardy J, Lewis CE, Bisson JI. 2019. Early psychological intervention following recent trauma: A systematic review and meta-analysis. Eur JPsychotraumatol. 10(1):169548
   
6. 
   Hoskins M. D. et al. Pharmacological therapy for post-traumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of monotherapy, augmentation and head-to-head approaches //European Journal of Psychotraumatology. – 2021. – Т. 12. – №. 1. – С. 1802920.
   
7. 
   Инструкция по применению Пароксентина [электронный ресурс] - https://www.rlsnet.ru/active-substance/paroksetin-1121
   
8. 
   Инструкция по применению Сертралина [электронный ресурс] - https://www.rlsnet.ru/active-substance/sertralin-574
   
9. 
   Инструкция по применению Флуоксентина [электронный ресурс] - https://www.rlsnet.ru/active-substance/fluoksetin-264
   
10. 
    Инструкция по применению [электронный ресурс] - Амитриплтилина https://www.rlsnet.ru/active-substance/amitriptilin-119
    
11. 
    Инструкция по применению Имипрамина [электронный ресурс] - https://www.rlsnet.ru/active-substance/imipramin-181
    
12. 
    Инструкция по применению Миртазапина [электронный ресурс] - https://www.rlsnet.ru/active-substance/mirtazapin-2264
    

---

Смотрите также файлы

• Динамические массивы..docx

• Отчет по лабораторной работе 16 по курсу Безопасность жизнедеятельности.doc

• Наблюдая последствия современных подходов.docx

• История психологии.docx

• Общая психология Практические задачи.docx