Файл: Термические повреждения.pdf

9 1. Клинический.
2. Метод Бильрота: в местах уколов отсутствует чувствительность и выделяется геморрагическая жидкость – глубокая степень (III ст.-
IV ст.); если чувствительность сохранена и выделяется кровь – II ст.
3. Ангиография, реовазография, термография, биохимические методы
(определение содержания в крови креатинкиназы).
В поздний реактивный период развивается септикотоксемия за счет присоединения инфекции и развития гнойно-инфекционного процесса на участке некроза, развитие флегмоны, тромбофлебитов, артритов, лимфаденита, остеомиелита, сепсиса.
Отдаленные последствия отморожений – контрактуры, артрозы, хронический остеомиелит, невриты.
Принципы лечения
Используется консервативное и оперативное лечение, местное и общее.
1. Восстановление температуры тканей. Метод форсированного внешнего согревания предан забвению, для местного согревания рекомендуется накладывание теплоизолирующей повязки на весь дореактивный и начало реактивного периода. В условиях стационара можно проводить внешнее согревание, но не форсирование, и с обязательной общей терапией, направленной на восстановление микроциркуляции, без которой внешнее согревание тканей не только бесполезно, но и порочно (т.к. при нем резко возрастает потребность ткани в кислороде, которую сосудистое русло обеспечить не может).
Поврежденную конечность обрабатывают антисептиком, вытирают насухо и накладывают теплоизолирующую повязку (вата с марлей). Для внешнего согревания, но не форсированного можно использовать погружение конечности в емкость со слабым раствором перманганата калия, начиная с 18
о
С и постепенно медленно поднимая температуру раствора до 35
о
С при обязательном одновременном использовании препаратов по восстановлению микроциркуляции. Затем накладывают асептическую повязку.
2. Восстановление интракапиллярного кровотока и реологических свойств крови - ведущий принцип в лечении отморожений. Используется гиперволемическая гемодилюция, коллоидные кровезаменители, улучшающие реологию (реополиглюкин, неорондекс, реоглюман), спазмолитики, новокаин, прямые антикоагулянты, дезагреганты. Эти препараты используются не только внутривенно, но и подводятся местно к отмороженным тканям путем пункции регионарной артерии или ее канюлированием с последующей длительной регионарной перфузией.
3. Профилактика и лечение шока – наркотические и ненаркотические анальгетики, противошоковая инфузионная терапия.
4. Дезинтоксикация.
5. Десенсибилизация.
6. Профилактика столбняка.
7. Профилактика и лечение инфекции.

10 8. Хирургическое лечение. Используются следующие виды операций:
- фасциотомия,
- некрэктомия,
- экзартикуляция,
- ампутация,
- вскрытие и дренирование флегмон,
- пластические операции по закрытию кожных дефектов,
- реконструктивные операции на кисти и стопе для восстановления функции пораженной конечности.
Замерзание
Характерен фазовый характер замерзания.
1 фаза – характеризуется приспособительной реакцией организма, усилением всех его функций жизнеобеспечения. Организм на охлаждение отвечает повышенной теплопродукцией. Температура тела снижается до 31
о
С.
2 фаза – реакция защитного торможения, основные жизненные функции угнетены – фаза ступора. Сонливость, угнетение сознания, отсутствие мимики, артериальное давление падает, пульс частый, дыхание поверхностное.
Температура тела снижается до 26
о
С.
3 фаза – угасание жизненных функций – судорожная фаза. Мышцы напряжены, резко выражен тризм, конечности в положении судорожной сгибательной контрактуры. Пульс слабый, аритмичный, дыхание хриплое, неправильное. При температуре тела 24
о
С происходит остановка дыхания, что является переходом в состояние клинической смерти.
Следует отметить высокую функциональную обратимость процесса.
Лечение по тем основным принципам, что и при отморожениях.
Ознобление
Встречается на открытых частях тела в результате многократно повторяющегося действия умеренно низких температур. Ознобление может вызывать появление инфильтратов, изъязвлений, трофических нарушений.
Некоторые авторы ознобление расценивают как хроническую форму отморожения.
Холодовой нейроваскулит
При длительном и повторяющемся хроническом воздействии влаги при температуре около 0
о
С и даже плюсовой развиваются васкулиты, названные
С.П. Боткином «Траншейной стопой». Этот своеобразный синдром, развивающийся при длительном нахождении солдат в траншеях с повышенной влажностью, занимал ведущее место среди холодовых повреждений в первую мировую войну.
Эту же патологию описал Г.Л. Френкель у поливальщиков риса в
Киргизии,
Г.А.
Орлов
– у рыбаков, может быть у работников животноводческих ферм.
Клинически характеризуется широким полиморфизмом: аллергическими

11
и парааллергическими формами, васкулитами, трофическими расстройствами.
Такой полиморфизм явился причиной использования различных терминов для обозначения одной и той же патологии: траншейная стопа, ишемическая гангрена, холодовой аллергоз, холодовой акроцианоз, нога моряка, гангрена от сырости, стопа поливальщика, болотная стопа. Но термин «холодовой нейроваскулит» более патогенетичен. Лечение больных с хроническими формами холодовой травмы должно включать антикоагулянты, активаторы фибринолиза, сосудорасширяющие, препараты, улучшающие реологию крови, десенсибилизирующие, витамины.
Больные должны состоять на диспансерном учете у хирурга, в связи с тем, что в течение первых 1-2 лет в 55-60% случаев развивается облитерирующий эндартериит сосудов нижних или нижних и верхних конечностей.

12
Кровезаменители
Кровь обладает важным и многосторонним биологическим и лечебным действием на организм и поэтому ее нельзя полностью заменить никакими другими лечебными средствами. Термин «кровезаменители» возник в связи с тем, что разработанные в настоящее время препараты обладают сопоставимым с действием крови терапевтическим эффектом. Кровезамещающие жидкости заменяют различные лечебные функции переливаемой крови.
Кровезаменители – это лечебные препараты, которые при введении в сосудистое русло заменяют ту или иную из многочисленных функций крови.
Они применяются для трансфузионной терапии различных патологических состояний. Современные кровезаменители направленного действия по своим лечебным свойствам могут заменять плазму крови. При этом эффективность их действия не только не уступает, но часто превышает действие плазмы крови.
Переливаемые в лечебных целях кровезаменители, как и кровь, осуществляют коррекцию нарушений, происходящих при различных патологических состояниях в организме больного, поэтому их целесообразно рассматривать также как гемокорректоры.
Основные требования, предъявляемые ко всем кровезаменителям:
1. Вязкость, осмолярность и другие физико-химические свойства должны быть близкими к показателям крови.
2. Должны полностью выводиться из организма, не повреждая тканей, не нарушая функций органов, или метаболизироваться ферментными системами.
3. Не должны быть анафилактогенными и не вызывать сенсибилизацию организма при повторных введениях.
4. Должны быть нетоксичными, непирогенными, выдерживать стерилизацию.
5. Быть стойкими при хранении.
Классификация кровезаменителей
Наиболее рациональной является разработанная в ЦНИИ ГПК классификация кровезаменителей не по составу входящих в раствор компонентов и источнику получения, а по функциональным свойствам, т.е. по направленности лечебного действия.
Исходя из этого принципа все кровезаменители делятся на 6 групп:
- гемодинамические (противошоковые);
- дезинтоксикационные;
- препараты для парентерального питания;
- регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия;
- комплексного (полифункционального) действия;
- кровезаменители с функцией переноса кислорода.
Приведенная классификация носит условный характер, т.к. любой из препаратов, входящих в одну группу, в какой-то степени обладает свойствами препаратов из других групп.

13
Гемодинамические (противошоковые) кровезаменители
Для кровезаменителя с хорошим гемодинамическим действием необходимо, чтобы его молекулярная масса приближалась к молекулярной массе альбумина, наиболее осмотически активной фракции белков плазмы с молекулярной массой 68 000, обеспечивающего нормальное коллоидно- осмотическое давление крови. Препараты этой группы должны иметь молекулярную массу 30 000-70 000 для обеспечения достаточно длительной циркуляции в кровеносной системе, осмотическое давление в пределах 400-600 мм водного столба, циркулировать в крови от 1 до 3 суток, стойко поддерживать коллоидно-осмотическое давление в крови.
Показания к примечанию: шок
(травматический, ожоговый, геморрагический и др.), острая кровопотеря, острая циркуляторная недостаточность при различных заболеваниях (острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, пилоробульбарный стеноз, перитонит, сепсис), нарушения микроциркуляции, с целью гемодилюции.
Основные лечебные свойства: повышают артериальное давление, увеличивают ОЦК, улучшают реологические свойства крови, усиливают диурез, обладают дезинтоксикационным действием.
К гемодинамическим кровезаменителям относятся две группы препаратов: препараты декстрана и препараты желатина.
Препараты декстрана:
1) среднемолекулярные (полиглюкин, макродекс, интродекс, декстран, плазмодекс);
2) низмолекулярные (реополиглюкин, реомакродекс, ломодекс, декстран-
40, гемодекс).
Препараты желатина: желатиноль, геможель, желофузин, плазможель.
Полиглюкин
По своему гемодинамическому действию превосходит все известные коллоидные кровезаменители. В препарат входит очищенная и освобожденная от токсичности и пирогенности среднемолекулярная фракция частично гидролизованного декстрана, являющегося полисахаридом бактериального происхождения, представляющая собой коллоидный полимер глюкозы со средней молекулярной массой 60 000. Эта фракция растворена в изотоническом растворе хлорида натрия. В качестве примесей полиглюкин содержит небольшое количество этилового спирта, азотистых соединений и тяжелых металлов.
Механизм действия – после внутривенного введения препарата увеличивается объем циркулирующей жидкости по двум причинам:
1) вследствие своей осмотической активности циркулирует в сосудистом русле 3-е суток, постепенно покидая его, причем в 1-е сутки выводится из организма 50% препарата;
2) вследствие высокого коллоидно-осмотического давления притягивает в сосудистое русло тканевую жидкость и удерживает ее там.
Полиглюкин выводится из организма главным образом почками,

14
некоторое количество – через желудочно-кишечный тракт, часть препарата откладывается в органах РЭС, постепенно расщепляется до глюкозы.
Вливание полиглюкина не только обусловливает улучшение гемодинамических показателей, но и способствует повышению окислительных процессов в организме, что приводит к повышению степени поглощения тканями кислорода. Утилизация кислорода увеличивается примерно с 25 до
50%, что способствует компенсации постгеморрагической гипоксии.
Побочные реакции при введении полиглюкина редки и ограничиваются при этом в основном незначительным повышением температуры, однако и бывают тяжелые реакции вплоть до анафилактического шока включительно.
Может быть чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, гиперемия лица, тахикардия, снижение артериального давления.
Полиглюкин является наиболее эффективным противошоковым средством во всех тех случаях, когда необходимо быстро увеличить объем циркулирующей крови или предупредить его возможное снижение. При шоке и строй кровопотере полиглюкин восстанавливает ОЦК и тем самым оказывает нормализующее действие на артериальное и венозное давление, увеличивает скорость циркуляции крови, улучшает коронарный кровоток, увеличивает минутный и систолический объем крови. При массивной кровопотере полиглюкин оказывает нормализующее влияние на газообмен.
Оптимальная доза препарата в каждом случае шока устанавливается индивидуально. В среднем при шоке I ст. – 500 мл., II ст. – 1 000 мл., III ст. –
1 500 мл., IV ст. – 2 000 мл. Чем тяжелее шок, тем энергичнее должны проводиться противошоковые мероприятия. Начинают вводить препарат внутривенно струйно, после подъема артериального давления выше критического уровня (80 мм рт. ст.) переходят к внутривенному капельному введению.
Противопоказания – абсолютных, кроме непереносимости, нет, однако, поскольку значительно увеличивает ОЦК и повышает артериальное давление, от его применения уместно воздержаться в тех случаях, когда нежелательно резкое повышение артериального давления (продолжающееся кровотечение при удовлетворительных показателях артериального давления, выраженная церебральная гипертония, декомпенсация сердечной деятельности).
Реополиглюкин
Коллоидный раствор частично гидролизованного и очищенного низкомолекулярного декстрана со средневесовой молекулярной массой 35 000.
Реоколиглюкин является гиперонкотическим коллоидным раствором и поэтому при внутривенном введение значительно увеличивает ОЦК. Каждый грамм препарата в кровеносном русле связывает 20 мл воды, из них в 10 мл он растворяется, а 10 мл мобилизует из тканевой жидкости.
Этим объясняется быстрый подъем артериального давления при вливании реополиглюкина больным при шоке и кровопотере.
Кроме этого, реополиглюкин обладает действием на форменные элементы крови, дезагрегируя их, снимает стаз эритроцитов, снижает вязкость