Файл: Практикум по когнитивной терапии w. W. Norton New York СанктПетербург Речь 2001 ббк 84. 5 М15 Перевод с английского.pdf

также знал, что она — единственный консультант, который может мне помочь, потому что я не мог сбить ее с толку своей болтовней. Но когда я был готов к тому, чтобы как-то решить свою проблему, когда я понял, что умру, если не брошу наркотики, я тут же понял, к кому мне нужно пойти».
Несколько лет назад Пэт ушла с консультирования в наркологической клинике на пенсию.
На торжестве по поводу этого события тысячи выздоравливающих алкоголиков и наркоманов со всей Австралии и из других стран выразили свою благодарность за все, что она для них сделала.
Дополнительная информация
Специфическое когнитивное лечение наркотической зависимости, представленное в этой главе,
было разработано ее авторами. Основной материал взят из двух книг (Me Mullin & Gehlhaar, 1990a; Me
Mullin, Gehlhaar & James, 1990). Графики и большая часть исследований взяты из Me Mullin & Gehlhaar
(1990b). Теория, результаты исследований и практические разработки были представлены на нескольких международных конференциях по лечению наркотической и алкогольной зависимости (Adamson &
Gehlhaar, 1989; Me Mullin, 1990; Me Mullin & Gehlhaar, 1990c). Другие исследования, подтверждающие этот подход, — Blum (1990); Blum and Trachtenberg (1988); Bohman, Sigvardson, and Cloninger (1981); Cloninger,
Bohman, and Sigvardson (1981); Deitrich (1988); Goodwin, Schulsinger, Hermansen, Guse, and Winokur (1973);
Goodwin, Schulsinger, Moller, Hermansen, Winokur and Guse, (1974); Lumeng, Murphy, McBride, and Li (1988);
Schuckit (1984); Schuckit and Vidamantas (1979).
Более традиционная когнитивная модель представлена во многих хороших книгах. Несмотря на несогласие с отдельными компонентами нашей модели, Альберт Эллис и его коллеги дают родственное изложение РЭПТ-процедур для наркоманов и алкоголиков (Ellis, 1989; Ellis & Velten, 1992; Ellis et al., 1988).
У Миллера и Роллника есть несколько отличных мотивационных стратегий, они даже признают, что для па- циентов с серьезной зависимостью может потребоваться модель когнитивного вмешательства, схожая с моделью Гейлхар (Miller & Rollnick, 1991; личное общение с Миллером, декабрь, 1989). Брюс Лиз дает подробную картину данного вида когнитивной терапии, учитывая необходимость того, чтобы противодействие пациентам было подходящим и эффективным (Liese & Franz, 1996). У ряда авторов можно найти важные принципы использования когнитивного подхода в лечении злоупотребляющих химическими веществами клиентов, которыми может пользоваться любой терапевт (Baer, Marlatt, and Me Mahon, 1993;
Beck et al., 1993; Clarke and Saunders, 1988).
КОГНИТИВНЫЙ ФОКУСИНГ
Принципы
В первом издании этой книги когнитивный фокусинг был преподнесен как важная, но не определяющая техника. Дальнейший опыт наблюдения за начинающими когнитивными те- рапевтами тем не менее показал, что элементы установки когнитивного фокусинга могут стать необходимыми для эффективного когнитивного вмешательства.
Существенной чертой фокусинга является возможность для терапевта оставаться в контакте с протекающей у клиента во время сеанса обработкой информации. Под обработкой информации понимаются чувства клиента, его автоматические мысли, образы, эмоции, установки и ценности, физические ощущения, значения или любой другой элемент, возникающий во время сеанса. Если терапевт остается в непрерывном контакте с протекающими у клиента процессами,
когнитивные техники будут более целенаправленными и эффективными. Если же терапевту это не удается, техники потеряют для клиента значение, и терапевтические сеансы превратятся в бессмысленную интеллектуализацию. Предполагается, что фокусинг на когнитивных процессах —
необходимое, но недостаточное условие для эффективной когнитивной терапии.
Когнитивный фокусинг — самый сложный для понимания аспект, он включает в себя множество тонкостей, которые требуют внимательной концентрации со стороны терапевта. Это процедура, для которой нужна практика (иногда годы), очень опытные терапевты хорошо ею владеют, в то время как начинающие могут быть вообще не в состоянии ее провести.
Метод 1.
Общий фокусинг в когнитивной терапии

1. Сосредоточьтесь на протекающих у клиента в течение сеанса процессах. Разница между опытным и начинающим терапевтом заключается в том, что опытный терапевт следует ответным реакциям клиента, а не своей собственной программе.
2. Сосредоточьтесь не только на том, что клиент говорит вам, но и на том, как он это говорит. Обратите особое внимание на интонации, выражения, эмоции, позы и другие невербаль- ные сигналы.
3. Когда происходит взаимодействие (вы задаете вопрос, предлагаете интерпретацию,
уточняете чувства, даете объяснение, опровергаете мысль), фокусируйтесь на вербальных и невербальных реакциях клиентов. Слушайте очень внимательно.
4. Следуйте ответным реакциям клиентов, а не своим исходным высказываниям. Реакция клиента часто может обнаружить скрытый паттерн, или убеждение, лежащий в основе изучаемой вами проблемы.
5. Следуйте текущим реакциям, как только они возникают. Уточните когницию, которую клиент проявляет (т. е. Я-кон-цепцию, атрибуции, самоинструктирование, экспектации,
понятийный фокусинг).
6. Помогите клиенту обратить внимание на текущее состояние (например, терапевт может сказать: «Я заметил, что вы улыбаетесь»). Затем помогите клиенту перевести ощущение в когницию (например, клиент может сказать: «Я улыбаюсь, потому мне кажется смешным то, что он так расстроился из-за того, что притворяется таким сильным»).
7. Когда клиенты оказываются в замешательстве относительно того, что они имели в виду,
помогите им сфокусироваться на собственных чувствах, чтобы найти когницию, которая их проясняет.
8. Продолжайте работать над поиском когниции, которая была бы связана у клиента с ощущением осмысленности (например: «Да, это именно так!»).
Пример
Одним из самых опытных в мире когнитивных терапевтов является Альберт Эллис. Проработав пятьдесят лет со всеми типами клиентов на индивидуальных и групповых сеансах, он набрал, возможно, сто тысяч консультационных часов (DiMattia & Lega, 1990).
Если вы послушаете одну из многочисленных записей консультационных сеансов Эллиса, или,
лучше, посмотрите видеозапись (кассеты можно приобрести в Институте рационально-эмотивной поведенческой терапии Альберта Эллиса в Нью-Йорке), или, что лучше всего, увидите его на одном из открытых сеансов, вы заметите следующие характерные черты.
·
Он полностью сосредоточен на клиенте. Несмотря на то что он может находиться перед несколькими сотнями специалистов, он постоянно следит за тем, что говорит его клиент, что чувствует, что демонстрирует ему. (Специалисты в аудитории, которые перешептываются во время его сеансов,
делают это на свой страх {■■. и риск. Некоторые из них слышали: «Если люди на галерке не могут молчать во время этих сеансов, мы пригласим их сюда и разберемся, в чем их проблема»).
·
Он отходит от своей программы, чтобы следовать текущему состоянию клиента. Он следует когнитивным рамкам, но эти рамки определяет его клиент, а не он сам.
·
Это директивный терапевт, обучающий, руководящий и инструктирующий клиента, но он сразу же прекращает свои комментарии, если клиент высказывается.
·
Несмотря на то что он может сильно и уверенно атаковать убеждения, он никогда не нападает на клиента. Он выказывает полное и всемерное уважение к его личности.
·
В процессе сеанса он ведет клиента так далеко, насколько тот желает пойти, и не пытается подталкивать его к своей конечной цели, если клиент не готов к этому.
·
Он мгновенно изменяет указания, ориентируясь на реакцию клиента.
·
Он честен и эмоционально открыт. Он не прячется за профессиональной маской и не притворяется дистанцированным, удаленным и неэмоциональным. Если клиент задает ему вопрос, он на него дает честный ответ. Например, клиент может спросить: «Ну а что вы делаете в такой ситуации?» Вместо того чтобы сказать:
«Вы хотите знать, что я об этом думаю?», или «Вам неудобно решать за себя?», или «Мы говорим о вас, а не обо мне», Эллис прямо и честно ответит клиенту.

Метод 2.
Одна специфическая процедура когнитивного фокусинга
1. Попросите клиента расслабиться и снять мышечное напряжение. Пусть он откинется в кресле и закроет глаза, если захочет. (3 минуты.)
2. Попросите его обо всем забыть и направить внимание внутрь себя, пока вы зачитываете сцену для упражнения. Если он пришел к вам без определенной проблемы, предоставьте ему аналогию, чтобы открыть главные источники его дискомфорта. Вот пример подобной аналогии.
Представьте, что вы сидите в кладовке, заставленной коробками. В каждой коробке находится одна из ваших проблем. У всех проблем разные коробки, и в самой большой коробке лежит самая большая проблема.
Теперь представьте, что вы передвигаете коробки по одной и расставляете их по углам так,
чтобы можно было сесть. С относительно удобного нагромождения в центре комнаты внимательно изучите окружающие вас коробки. Вытащите ту, которую больше всего хочется открыть, и откройте ее. Выньте проблему из коробки и посмотрите на нее. Повертите ее и осмотрите со всех сторон. Постарайтесь отстраниться от себя и увидеть свою реакцию на нее.
3. Как только клиент выбрал проблему из своей «кладовой», попросите его сфокусироваться на том, что он чувствует по поводу этой проблемы. Например, одна из наших клиенток сказала, что чувствует себя неуютно, когда встречает бывшую жену своего мужа. Мы попросили ее сосредоточиться на том, какие чувства она испытывает при этих встречах. Она попыталась воссоздать эти чувства в настоящем, а не просто вспомнить свои ощущения.
4. Попросите клиента сконцентрироваться на той эмоции, которая лучше всего описывает его общее состояние в связи с проблемой. Это будет нелегко для всех клиентов — для кого-то в большей, а для кого-то в меньшей мере. Многие клиенты научились предохранять себя от выяснения чувств как по отношению к себе, так и по отношению к другим. Чувства — явление сложное, составное, и поэтому многим клиентам трудно просто воспринять общее впечатление.
Клиенты должны собрать воедино все свои жалобы и всю болтовню, которая может проноситься в их голове, чтобы осознать общее чувство. В нашем примере после огромных усилий клиентка смогла обозначить чувство, связанное со встречей бывшей жены своего мужа, как тревогу.
5. Как только было определено общее ощущение (к великой радости вашего клиента),
подключите его к тщательному анализу различных нюансов и компонентов этого чувства. По- скольку обычно чувства бывают сложными, то вокруг центрального ощущения тревоги можно различить элементы гнева, вины, обиды, ревности и т. д.
6. Теперь попросите клиента припомнить во всех подробностях другие подобные ситуации, в которых он испытывал такие же эмоции. («Всегда ли вы тревожились, когда встречали его бывшую жену? Когда вы встречали кого-то еще, например вашу свекровь или его бывшую подругу? Опишите эти ситуации. Скажите мне точно, что вы чувствуете по поводу каждой из них».) Попросите клиента эмоционально отреагировать на каждую ситуацию, так чтобы вы могли убедиться, что это несомненная «ассоциация» общего ощущения (тревоги) со . встречами.
Ситуации могут извлекаться как из прошлого, так и из настоящего.
7. Самое важное — попробуйте определить, какая мысль возбудила эмоцию в каждой из этих схожих ситуаций. В каждом случае определите, что клиент говорил себе. Какое значение он приписывает ситуации? Проследите источники каждого из компонентов, чтобы понять, не ведут ли они к центральному ошибочному убеждению, которого придерживается клиент. В нашем примере возникло следующее центральное убеждение: «Я не настолько хороша, как она. Если муж увидит нас вместе, он осознает, какую совершил ошибку, бросив ее ради меня ».
8. Теперь постарайтесь помочь клиенту изменить эмоцию. Первым делом попросите его сконцентрироваться на схожей ситуации, которая не вызывает общего негативного ощущения.
(«Было ли когда-нибудь такое, чтобы встреча с его бывшей женой не расстроила вас? Опишите,
что вы тогда чувствовали».) Напомните клиенту, что он должен не просто вспомнить, а воссоздать испытываемые чувства. (Если ваш клиент может только припомнить негативное общее ощущение,
попросите его сфокусировать внимание на том, как могут чувствовать себя в подобных ситуациях другие люди.)
9. Затем попросите клиента сосредоточиться на мыслях, убеждениях или на том, что они говорят сами себе во время этих схожих ситуаций, которым присуще другое общее ощущение.
(«Опишите, о чем вы думали в тех случаях, когда вы не чувствовали тревогу при встрече с ней».)
Помогите клиенту проанализировать эти чувства. В нашем примере получилось следующее

ключевое восприятие: «Мне жаль ее. Она хороший человек, как и я. Не хуже и не лучше, а просто другой человек, у которого были трудности в жизни, так же как и у меня. Он сейчас со мной, а не с ней, но она ему небезразлична до сих пор, и я могу принять это и научиться относиться к ней хорошо».
10. Наконец попросите клиента поработать над заменой чувств, которые у него были изначально (шаги № 4 и № 5), на чувства из других ситуаций (шаг № 8). Ключевым моментом в смене эмоций является изменение мыслей. Пусть клиент представит, какие у него были мысли в случае, когда он не испытывал тревоги (шаг № 9 в противоположность шагу № 7). В нашем примере клиентка представила себе, что она считает бывшую жену мужа хорошим человеком,
вместо того чтобы думать, что ее муж будет сожалеть о разводе. В зависимости от деструктивности прежней позиции практика может продолжаться достаточно долго, и этого можно ожидать. Научите клиента, как можно работать с этой заменяющей техникой дома,
используя различные примеры из его собственного прошлого. Чем больше он будет практиковаться, тем более искусным он станет в переключении с негативных эмоций на позитивные и тем более прочным будет позитивный сдвиг.
Пример. История Лестера
Лестер, сорокалетний мужчина, испытывал большие трудности в романтических взаимоотношениях.
Он описывал разнообразные чувства в очень запутанной и несогласованной манере. Тем не менее он был психологически искушен и являлся профессиональным писателем. Мы прибегли к аналогии с кладовой,
чтобы ему было проще сосредоточиться на центральной проблеме. Здесь приводится краткое описание основных компонентов диалога, который длился полтора часа.
ЛЕСТЕР: Я вижу несколько больших коробок. В одной содержится моя ревность, которую я испытываю, когда женщина, с которой я встречаюсь, проявляет интерес к другому мужчине. Другая проблема
— внутренний конфликт, который я ощущаю, когда хочу стать с ней очень близким, и в то же время чувствую себя «пойманным», если это происходит. Третья проблема — это моя неспособность обидеть женщину,
которая мне нравится как личность, а не как партнер. Я не могу порвать такие отношения. В другой коробке —
конфликт любви-ненависти-страха-радости-злости, возникающий у меня по отношению к женщине, в которую я влюбляюсь. В пятой коробке — моя склонность встречаться сразу с несколькими женщинами, даже если к одной из них у меня особое отношение.
ТЕРАПЕВТ: Вытащите из угла любую коробку, какую вам хочется, и поставьте перед собой. Откройте ее и выньте оттуда проблему. Просто посмотрите на нее. Прочувствуйте всю проблему целиком. Возможно, у нее много аспектов — слишком много, чтобы думать о каждом в отдельности, поэтому постарайтесь понять общее ощущение от нее. Загляните внутрь себя, туда, где у вас рождаются чувства, и посмотрите, что там возникает, когда вы рассматриваете проблему. Что происходит, когда вы спрашиваете себя: «Что я ис- пытываю сейчас?» Пусть это чувство придет само по себе, но не погружайтесь в него. Разглядывайте его снаружи. (3 минуты.)
ЛЕСТЕР: Я вытащил самую большую коробку — с любовью-ненавистью-страхом-радостью-гневом.
Когда я ее открываю, я вижу все эти разбухающие эмоции. Все кажется знакомым, потому что я видел эту коробку уже не раз. Я помню, что замечал, что в разное время преобладают разные эмоции — иногда это страх, иногда — любовь, часто гнев.
ТЕРАПЕВТ: Какая у вас общая реакция на проблему? ЛЕСТЕР: Недоумение.
ТЕРАПЕВТ: Назовите свое общее ощущение, например «неприятное», «тесное», «узкое».
Сконцентрируйтесь на этом чувстве и пробуйте подбирать различные слова, пока одно из них не подойдет. (4
минуты.)
ЛЕСТЕР: Это чувство бескрайней грусти и одиночества. Это ощущается как пустота. И как искажение
— как будто все эти эмоции не присущи взаимоотношениям, как будто они пришли откуда-то извне и просто к ним прилепились. Это очень старые чувства, как будто они появились еще до того, как я стал встречаться с женщинами. Тем не менее в целом я сожалею, что они есть. Кажется, они загрязняют то, что могло бы быть чистым озером прекрасных чувств.
ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Теперь я попрошу вас вспомнить ситуации, которые связаны с этими эмоциями.
Вспомните события настоящего и одно из далекого прошлого. Концентрируйтесь на своих чувствах, пока не возникнет ситуация. По очереди воспроизводя каждое из общих ощущений, подождите, пока к эмоции не прикрепится событие. (3 минуты.)
ЛЕСТЕР: Каждый раз, когда я с женщиной, я ощущаю грусть и одиночество. У меня были такие же чувства, когда я еще был в школе. Я не вписывался в коллектив и чувствовал, что у меня нет друзей и меня никто не любит. Это запутанное впечатление приходит на второй или на следующий же день после того, как я встречаю женщину. Я помню, что чувствовал то же самое, когда первый раз влюбился. Мои чувства к ней казались нереальными, они казались невротичными или что-то в этом роде.
ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Теперь, продолжая молча концентрироваться на эмоциях, попробуйте найти то центральное убеждение, которое связывает их с ситуациями прошлого и настоящего. Работайте с каждой эмоцией отдельно. (5 минут.)
ЛЕСТЕР: Да, чувство одиночества и грусти идет от мысли: «Я не такой, как все. Каким-то образом я отличаюсь от всего остального человечества. Я не похож на других людей».
ТЕРАПЕВТ: А чувство искаженности? Какая мысль приводит вас к тому ощущению, что эмоции не те и не на своем месте?

ЛЕСТЕР: Это мысль о том, что мои чувства нездоровы и я, должно быть, хуже других мужчин.
ТЕРАПЕВТ: Вы можете объединить эти мысли? ЛЕСТЕР: Я начинаю понимать, о чем я думаю. «Я
отличаюсь от всего человечества, потому что я нездоров». Я думал так, когда был в школе: элементы непохожести и неполноценности, которые превратились в ощущение болезненности, когда я впервые влюбился. Сейчас я нечасто его испытываю, а только тогда, когда начинаю относиться к женщине по- настоящему серьезно.
ТЕРАПЕВТ: Отличная работа. Давайте попробуем кое-что изменить. Сосредоточьтесь на нескольких других ситуациях. Попробуйте вспомнить те случаи, когда вы были с женщиной и чувствовали себя спокойным, уверенным и здоровым.
ЛЕСТЕР: Было много женщин, с которыми мне было хорошо, но они меня не волновали. Эти чувства появлялись, когда я влюблялся.
ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Тогда вспомните о тех случаях, когда вы были с любимой женщиной и не испытывали этих отрицательных эмоций. Не торопитесь и постарайтесь найти в прошлом и настоящем несколько таких ситуаций.
ЛЕСТЕР: Были непродолжительные эпизоды, когда я не испытывал этих эмоций, но длились они обычно всего лишь несколько дней.
ТЕРАПЕВТ: Теперь, молча и не торопясь, сосредоточьтесь на том, что вы чувствовали в этих случаях. (3 минуты.)
ЛЕСТЕР: Я чувствую это. Свобода! Никакой ревности. Счастлив тем, что знаю их и люблю.
ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Какие мысли у вас были в этих ситуациях, которых не было в других? Чем отличались в этих ситуациях ваши убрждения и внутренний диалог? Углубитесь в себя и посмотрите, что появится. (1 минута.)
ЛЕСТЕР: Я думал о том, что не нуждался в них. Я хотел быть с ними, но не должен был их иметь.
Понимаете, раньше я чувствовал, что эти женщины — единственная ниточка, связывающая меня с остальным человечеством. Без них я был абсолютно одинок. Но в другие разы я ощущал себя частью человечества, как будто я был уникальной индивидуальностью, но не был один. Когда я думал подобным образом, мои любовницы были просто людьми, а не спасительницами, которые вытаскивали меня из одиночества. ТЕРАПЕВТ: Продолжайте, пожалуйста.
ЛЕСТЕР: Иногда бывают моменты, что, находясь с любимой женщиной, я ясно воспринимаю мир. Но это случается редко, длится недолго, может быть, день, и затем я скатываюсь вниз в старую мутную лужу. Я
чувствую, что могу воспринимать ее как отдельного индивидуума со своими страданиями, триумфами и трагедиями. Я не думаю, что она существует только для того, чтобы ублажать меня. Как будто бы в это время я забываю себя и воспринимаю ее отдельно от себя.
ТЕРАПЕВТ: Пожалуйста, сохраняйте это ощущение. Продолжайте концентрироваться на нем. Теперь попробуйте кое-что еще. Находясь во власти этого чувства, оглянитесь на свои прежние ощущения.
Посмотрите с этой точки зрения на ваши старые ощущения непохожести, извращенности и болезненности. (2
минуты.)
ЛЕСТЕР: Боже мой! Старое чувство нереально. Поэтому я называл его искаженным. Это крайне самонадеянно. Что за чванство и самолюбование думать, что природа создала меня отдельно от других. Как будто бы было два сотворения мира — всех остальных и затем меня. Это придает мне столько же значимости, сколько и всему человечеству. Я такой особенный, что мне необходимо отдельное сотворение!
Это самопотакающий эгоизм — требовать от женщины отказаться от себя и пожертвовать себя моему тщеславному одиночеству. Черт, мы все одиноки, мы все сидим в клетке собственного тела и хотим стать,
скорее, частью «мы» и не быть просто «Я». Мое чувство непохожести на остальных — это просто упражнение в космическом тщеславии, в экзистенциальном снобизме.
ТЕРАПЕВТ: Удерживайте это восприятие. Припрячьте его где-нибудь в безопасном месте.
Вспоминайте о нем, когда вы смотрите на коробку с противоречивыми эмоциями. Вынимайте его, когда вы с любимой женщиной и чувствуете себя злым, обиженным, одиноким или полным ненависти.
Сеансы продолжались с использованием когнитивного фоку-синга. Лестер перемещался между ситуациями,
чувствами и мыслями. Когда он был с любимой женщиной, он тренировался менять мысли о своей уникальной непохожести на: «Я — часть человечества. Я не одинок».
Комментарий
Термин «фокусинг» заимствован у хорошо известного теоретика роджеровского толка
Юджина Гендлина (Gendlin, 1992a, 1992b, 1996a, 1996b). Некоторые исследования указывают на то, что фокусинг может быть активным элементом в роджеров-ской терапии, приводя клиента к высокому уровню самосознания (Me Mullin, 1972). Но в настоящем контексте фокусинг означает и больше, и меньше того, как описывает его Гендлин: меньше — потому что Гендлин создал на основе этой концепции целое направление терапии, фокус-ориентированную психотерапию
(focusing-oriented psychotherapy) (Gendlin, 1996a), и больше —потому что он описывает когниции только как компоненты своих процедур (Gendlin, 1996a, pp. 238-246) и считает, что когнитивные методы должны быть «нечастыми и краткими» (Gendlin, 1996а, р. 246). Мы не сторонники точного дублирования его процедур, но считаем, что когнитивный фокусинг — ядро и его, и нашей терапии.
Чтобы объяснить, почему фокусинг настолько важен, кратко напомним ключевые