Файл: Практикум по когнитивной терапии w. W. Norton New York СанктПетербург Речь 2001 ббк 84. 5 М15 Перевод с английского.pdf

Незначительное количество ________________________________ многочисленные симптомы абстиненции симптомов абстиненции
Левая половина распределения представляет тех, кто злоупотребляет. Это чаще всего невротики,
люди с преморбидными расстройствами, без генетической или семейной предыстории, с небольшими навыками совладания, низкой самооценкой и низкой толерантностью к фрустрации.
Злоупотребляющие клиенты прибегают к наркотикам чаще всего для облегчения негативных эмоций, когда чувствуют, что не в силах с ними справиться.
Рис. 12.4. Двумерное распределение злоупотребления алкоголем и наркотиками и наркотической зависимости
Этих клиентов можно научить контролировать использование наркотиков, их можно подвергнуть когнитивной терапии и другим видам психотерапии, им можно помочь справляться со своими эмоциональными проблемами без наркотиков.
Правая сторона распределения демонстрирует наркотическую зависимость. Такие клиенты обнаруживают сильную генетическую предрасположенность, и у них обычно есть три и более родственников со схожей проблемой. У них представлено множество преморбидных личностей,
навыки преодоления и толерантность к фрустрации. Зависимые клиенты прибегают к наркотикам в самых разных пусковых ситуациях, а не только в состоянии стресса; они демонстрируют грандиозное отрицание, у них могут наблюдаться симптомы абстиненции и высокая то- лерантность к выбранному наркотику. Обычно традиционные когнитивные техники не приводят у них ни к какому результату, вместо этого им требуется специализированная когнитивная терапия,
которая предлагается ниже.
Если вышеизложенный анализ корректен, может показаться, что терапевт мало может помочь зависимому клиенту. Хотя такие клиенты никогда не смогут контролированно употреблять алкоголь и наркотики, они могут остановить прогрессирование своей зависимости.
Несмотря на то что это им много раз не удавалось, с помощью терапевта и специализированной когнитивно-реструктурирующей терапии они могут его прекратить.
Поскольку лечение злоупотребления наркотиками описывается во многих замечательных публикациях (см. раздел Дополнительной информации), мы не будем здесь повторять всю про- цедуру. Вместо этого мы посвятим оставшуюся часть главы обсуждению уникального лечения,
необходимого в случае химической зависимости. Подход называется «когнитивная кон- фронтация» и требует работы с совершенно иным списком ког-ниций, чем тот, к которому большинство терапевтов привыкли, консультируя злоупотребляющих наркотиками клиентов.
Предпосылки к лечению алкогольной и наркотической зависимости
Причины зависимости наркоманов от наркотиков физиологические, но принимают они их по психологическим причинам. Аддикты научились прибегать к ним, и они могут отучиться от этого. Как? Посмотрите на схему.
До употребления наркотика у аддикта бывает страстное к нему стремление. Он может его отлично осознавать или вообще его не замечать, но оно есть. Алкоголик так сильно хочет выпить,
а наркоман — уколоться, потому что их тело замечает падение привычного уровня наркотика, и они чувствуют давление организма, чтобы поднять этот уровень. Это желание усиливается, когда наркоманы попадают в ситуацию, в которой раньше они пили или прибегали к наркотикам,
например, когда они в состоянии стресса, депрессии или у них проблемы с трудоустройством или личными отношениями. Каждый раз, оказываясь в таких ситуациях, они испытывают возрастание желания.
Физиологическая потребность не единственный источник проблемы, которая не вписывается просто в теорию АС, показанную выше. Желание само по себе не эквивалентно принятию наркотика. Не все алкоголики и наркоманы поддаются своему желанию. Есть сотни тысяч химически зависимых клиентов по всему миру, которые испытывают одинаково сильное желание, одинаковые фрустрации, одинаковые ссоры с супругами, одинаковые стрессы, связанные с работой. У многих из них имеется одинаковая генетическая предрасположенность, но они не прибегают к наркотикам, когда ощущают желание. Посетив некоторые из встреч хорошо прижившегося общества анонимных алкоголиков, вы найдете множество химически зависимых людей, которые воздерживаются уже 10 и более лет, но которые испытывали жгучее желание тысячи раз, но все же не обратились к наркотику или алкоголю. Если желание приводит к злоупотреблению и все аддикты его испытывают, то почему все они не употребляют наркотики и

спиртное?
Ответ заключается в том, что теория А----► С неверна. В ней есть опущенный элемент. Правильная формула выглядит так:
Как видно из формулы, именно В (то, что наркоманы и алкоголики говорят себе относительно своего желания) приводит к злоупотреблению. В обозначает множество явлений: их
экспек-тации («Еще две кружки пива — и я завязываю»), их селективные воспоминания («Как здорово я проводил время в баре»), их разговор с самим собой («Мне это нужно, чтобы расслабиться»), их оправдания («Я действительно хотел бросить»), отрицание («Я могу отлично устроить свою жизнь, даже употребляя кокаин»), сверхобобщение («Если я мог когда-то пить по случаю (20 лет назад), то смогу и сейчас»), ложные предсказания («Я знаю, что в будущем смогу контролировать злоупотребление алкоголем и наркотиками»). О чем бы они ни думали, именно их мысли о своем желании, а не желание само по себе, служат причиной того, что они пьют и употребляют наркотики.
Одна из основных подлежащих изменению установок называется синдромом стимуляции.
Наркоманы, алкоголики и люди с другими аддикциями (например, игроки) впадают в эмоцио- нальные крайности. Их зависимость заставляет их тратить большую часть своей жизни на эмоциональных американских горках. Их эмоции меняются от экстаза до отчаяния, от грандиоз- ной самоуверенности до суицидальной депрессии, от блаженного удовлетворения до психологического ужаса. С такими эмоциональными качелями наркоманы и алкоголики просто привыкают к этой «лихорадке». Если они прекращают прибегать к наркотикам, их настроение постепенно возвращается к нормальному. Это успокоение будет чудесным отдохновением для всех остальных, но для восстанавливающегося наркомана это спокойствие будет восприниматься как сильнейшая опустошенность. Жизнь будет казаться скучной и приторной. Поскольку большую часть жизни они потратили в погоне за острыми ощущениями, вместе с гармонией и эмоциональным балансом у них начинается сильный висцеральный дискомфорт. Эта установка может стать главным барьером в их выздоровлении.
Например, клиент-алкоголик по имени Нигель впадал и выходил из запоя по одной и той же схеме. Он посещал терапевтические программы для алкоголиков, ходил полгода трезвым,
улучшал взаимоотношения, начинал снова работать. Когда его жизнь налаживалась со всех сторон, он начинал вносить в нее дисгармонию, ссорясь с женой, совершая мелкие правонаруше- ния, которые создавали у него трения с законом, опаздывая на работу, рискуя таким образом ее потерять. В конце концов он заканчивал запоем, обвиняя в этом все свои проблемы. Почему он устраивал себе всю эту головоломку?
Ему просто хотелось выпить, и он создавал себе все эти проблемы, чтобы у него было оправдание. Еще одна причина заключается в синдроме стимуляции. Долговременное злоупотребление привело к тому, что Нигель привык к драматическому стилю жизни с эмоциональными взлетами и падениями, хроническому циклу кризисных ситуаций. Он не чувствовал до конца, что живет, если не проходил через тот или иной эмоциональный кризис.
Нормальные эмоциональные переживания были для него неприемлемы, в таких состояниях он испытывал эмоциональную депривацию. Он создавал проблемы, которые снова баламутили его жизнь, так что он снова мог ощущать «лихорадку».
' Установка Нигеля — вот в чем на самом деле корень зла. Он верил в то, что его жизнь должна быть серией триумфов и трагедий, и когда с его выздоровлением это заканчивалось, он чув- ствовал, что должен все опять воскресить. Это убеждение вело его к запоям.
Поскольку употребление аддиктами наркотиков вызвано их убеждениями, для того чтобы начать восстанавливаться, им нужно изменить свои мысли. Не важно, насколько велико их жела- ние, они не должны прибегать к алкоголю и наркотикам.

позволяет консультанту последовательно задавать подробные вопросы. Тест дается клиенту устно,
подсчитывается экзаменатором. Его можно проводить в группах или индивидуально. Лангтон-тест базируется на DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV и состоит из двух столбцов и четырех секций. Чтобы диагностировать зависимость, клиент должен ответить на вопросы из обоих столбцов.
Подсчет баллов. Общее число отметок подсчитывается для каждого столбца и затем суммируется в основной итог. Число правонарушений и количество членов семьи с аддиктив- ными проблемами добавляются к общей сумме. Результаты. Среднее значение итоговой суммы для зависимых клиентов Х=27,59, s=6,54, N=321 (кросскультурная выборка из Австралии, штатов
Вашингтон и Гавайи). В подкатегориях среднее число отмеченных клиентами пунктов следующее:
патологическое употребление— Х=8,27, s=2,24. Ухудшение трудового и общественного функционирования — Х=8,59, s=2,61. Толерантность = 98%. Симптомы абстиненции — Х=7,86,
s=3,49.
Интерпретация. Количество баллов 10 и менее — клиент попадает в категорию злоупотребления, поскольку менее 2% зависимых клиентов набирают такой результат (обычно только молодые зависимые клиенты на начальных стадиях использования наркотиков).
Злоупотребляющий химическими веществами клиент обычно сообщает об одном члене семьи с аддик-тивными проблемами, в то время как зависимые — в среднем о пяти (5,03, но здесь большое стандартное отклонение s = 4,83). Независимо от итоговой суммы клиент должен отметить некоторые признаки толерантности и абстиненции, чтобы ему можно было поставить диагноз наркотической зависимости.
Лангтон-тест
Дата___________________________________
УПОТРЕБЛЕНИЕ
o
Проблемы с весом, язва o
Доктор посоветовал прекратить o
Ежедневное употребление o
Запои длятся 2 и более дней o
Невозможно контролировать o
Помутнение сознания o
Не могу остановиться o
Рано попробовал o
Другие болезни из-за злоупотребления
Л
ТОЛЕРАНТНОСТЬ
o
Толерантность
(Необходимость в заметном увеличении количества наркотика для получения эффекта)

В ОБЩЕСТВЕ И НА РАБОТЕ
o
Без работы o
Автомобильные аварии o
Другие аварии o
Задержание в публичных местах □ Препирания дома o
Жестокость — избиение,
нанесение травм o
Правонарушения o
Потеря работы o
Разведен или живу отдельно o
Проблемы с деньгами o
Травмы o
Сколько зависимых членов семьи
АБСТИНЕНЦИЯ
o
Тремор Q Тошнота и рвота o
Недомогание o
Тахикардия, потливость +
АД |_) Тревога o
Депрессия o
Ярость o
Головные боли o
Опухание (кожа, лицо,
ноги)
o
Ночные кошмары o
Делирий o
Деменция o
Галлюцинации o
Бред
Сумма =
Сумма =
Рис.12.5. Лангтон-тест для тяжелой алкогольной и наркотической зависимости с процедурами подсчета баллов и интерпретации
Восемьдесят шесть процентов пациентов-алкоголиков сообщали о приглушении сознания,
68% разъехались или развелись из-за своего пристрастия к выпивке, 63% были оштрафованы за вождение в нетрезвом виде, 45% задерживались за агрессивное и жестокое поведение в состоянии опьянения. Мы обнаружили, что одним из главных различительных критериев является способность клиента контролировать употребление наркотиков. Испытуемых спрашивают:
«Сколько раз вам удавалось ограничить прием алкоголя или наркотиков, когда вы пытались контролировать их употребление?» Злоупотребляющие клиенты констатировали, что они могли контролировать прием в 98 случаях из 100, в то время как зависимые — только в одном из каждых
358. Многие из зависимых клиентов говорили, что вообще никогда не ограничивали себя в употреблении наркотиков.
2.
Если клиент попал в категорию зависимых, определите В, которые обусловливают эту зависимость. До того как вы сможете изменить мысли вашего клиента об алкоголе или наркотиках, вам понадобится точный список основных убеждений, которые могут быть близко связаны с их употреблением. После апробирования нескольких списков нам показались наиболее показательными следующие 42 убеждения; большая часть терапии, проводимой нами с химически зависимыми клиентами, основана на изменении этих 42 убеждений. Мы нашли эти когниции при помощи следующих процедур.
Метод. Большой список утверждений клиентов был собран терапевтами с богатым клиническим опытом с химически зависимыми пациентами. Каждое утверждение было переделано в соответствии со шкалой Лайкерта (абсолютно согласен — абсолютно не согласен). Утверждения предлагались двум большим выборкам химически зависимых клиентов. Первая выборка состояла из клиентов, все еще употребляющих алкоголь или наркотики (N = 285). Во вторую выборку были включены клиенты, находившиеся на различных стадиях выздоровления, начиная от первичной,
после лечения, и заканчивая десятилетней ремиссией (N = 230.) Результаты. Сорок два убеждения различали группы употребляющих наркотики и выздоравливающих. Они были объединены в «Тест аддиктивных установок Мак-Маллана и
Гейлхар» (АУМГ, табл. 12.2)
1
. (Тест используется исключительно с химически зависимыми клиентами. Его нельзя применять к клиентам, просто злоупотребляющим алкоголем и наркотиками, потому что для этой категории будут свойственны другие ответы.)
Таблица 12.2 Тест аддиктивных установок Мак-Маллана — Гейлхар (MGAA)
(Не отсканировалась)
Организация. Тест можно проводить как в группах, так и индивидуально. АУМГ

зачитывается клиентам, при этом каждый пункт поясняется и даются ответы на все вопросы. У
клиентов имеются ответные листы, на которых они обводят один из пяти ответов по каждому пункту. Подсчет баллов. Пять баллов приписывается за ответ «совершенно согласен» и один — за ответ «совершенно не согласен». Неотмеченные вопросы оцениваются как «нейтрален», т. е. в три балла. Средние значения для не лечащихся с алкогольной и наркотической зависимостью клиентов: Х=110,5, у =16,6. Восстанавливающиеся клиенты показывают различные результаты в зависимости от продолжительности периода после их лечения (см. рис. 12.6). Терапевт может перевести сырые данные в процентили при помощи среднего и стандартного отклонения.
Интерпретация. Важно помнить, что нормальная группа в АУМГ — клиническая. Сумма в 110 баллов помещает клиента в 50-й процентиль, где находятся клиенты с хронической алкогольной и наркотической зависимостью. Среди всех клиентов-алкоголиков и наркоманов эта группа оценивается как наиболее тяжелая (гамма-категория Джеллинека, Jellinek, 1960). Средний клиент из этой группы употреблял наркотики много лет, демонстрирует сильнейшие симптомы абстиненции, у него многочисленные проблемы с законом, он пробовал и бросал в прошлом несколько лечебных программ для наркоманов. Чем выше результат, тем более разрушительны убеждения клиента и тем дальше он от выздоровления. Терапевт может использовать АУМГ для определения прогресса у клиента, сравнив индивидуальный результат со среднестатистическим на различных стадиях (см. рис. 12.6). 3. Изучите результаты АУМГ вместе с клиентом и поясните ему ключевые факторы, которые подталкивают его к злоупотреблению спиртным и наркотиками (см.
рис. 3.4, на котором эти факторы представлены графически).
Продолжительность периода трезвости с хронической алкогольной и наркотической зависимостью на различных этапах реабилитации
Рге = непосредственно после начала медикаментозного лечения. Mid = промежуточный этап получаемого медикаментозного лечения. Post = непосредственно после завершения медикаментозного лечения. От 1 года до 10+ = количество лет без алкоголя и наркотиков. Пожалуйста, обратите внимание, что самый низкий из возможных результатов в АУМГ составляет 42 балла.
При помощи теста были выделены пять факторов. Когда я рассказываю о них клиентам, я упрощаю объяснение, рисуя животное, которое описывает каждый из факторов. Я говорю клиентам: «Давайте посмотрим, что вы за зверь. Это можно определить по тому, что вы себе говорите такого, что удерживает вас от лечения». (Смотрю на тест.) «Ах, да. Вы лиса».
Фактор 1. Лиса
Я могу контролировать прием наркотиков и алкоголя в любое время, когда пожелаю. У
меня для этого есть сила воли. Я могу сделать это сам, без чьей-либо помощи. («Я умный, как лиса».)
Фактор 2. Ягненок
Я не несу ответственность за злоупотребление наркотиками. Дьявол меня попутал.
Виноваты другие. Это все плохое воспитание. («Я беспомощен, как ягненок».)
Фактор 3. Свинья
Мне все же до сих пор нравится использовать наркотики. Я становлюсь более креативным.
Фактор 4. Страус
Наркотики — не такая большая проблема для меня. Это не приносит мне реального вреда.
Беспокоиться не о чем.
Фактор 5. Бабочка
Мне нужны наркотики, чтобы чувствовать себя лучше. Я не могу без них справиться с этой жизнью. («Я хрупкий, как бабочка».)
4.
Используйте различные когнитивные техники для изменения дезадаптивных идей клиента. Главным образом обратите внимание на те пункты АУМГ, с которыми клиент совер- шенно согласен.
Групповые сеансы и терапевтические занятия, на которых обсуждается, почему убеждения являются ложными, оказываются обычно более эффективными, чем индивидуальные сеансы. В
качестве дополнения используйте пособия и памятки для клиентов, в которых бы описывалось,