Заключение: обнаружение незначительного количества слизи, лейкоцитов в поле зрения.

8.2. Инструментальные методы диагностики

1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки:

На рентгенограмме в прямой передней проекции определяется в S9 правого легкого замкнутая кольцевидная тень округлой формы с ровным четким контуром, толщина стенки 3мм, диаметр тени 3см.

2. Спирография (03.11.17):

ЖЕЛвд – легкие изменения

ФЖЕЛ – умеренные изменения

ОФВ1 0 легкие изменения

ОФВ1% в норме

ПОС в условной норме

С2575 в норме

Вывод: рестриктивные нарушения легкой степени тяжести.

3. ЭКГ (09.11.17):

Ритм синусовый, нормальное положение электрической оси соч. Позиция вертикальная.

4. Цитологическое исследование (06.11.17)

На фоне аморфных масс определяется пролиферация железистого эпителия с сопутствующим расплавлением; в отдельных структурах выражены изменения; многояд-я кл-ка железистого эпителия. АК – не обнаружено. КУБ положит (2+)

5. Молекулярно-генетическое исследование (GeneXpert MTB/RIF, +BACTEC) (03.11.17)

Резистентность к Стрептомицину (S) с сохранением чувствительности к Изониазиду (Н) и Рифампицину (R).

6. ФБС (3.11.17)

Туберкулез в/д бронха справа.

7. Бактериоскопическое исследование биоматериала (мокроты) на КУБ (27.12.17; 28.12.17)

Результаты отрицательные

9. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА, ЕГО ФОРМУЛИРОВКА СОГЛАСНО КЛИНИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗА

На основании:

• 
  Жалоб на редкий сухой кашель, повышение температуры тела до 38-39С;
  
• 
  Анамнеза заболевания: заболела в середине октября 2017г., когда появились сухой кашель, повышение температуры тела до 39С. В течение 3-4 дней лечилась самостоятельно, затем обратилась ГБ №2 г.Макеевки. Рентгенологически выявлены изменения в легких, мокроту не исследовали. Пролечена от пневмонии 10 дней стационарно (цефтриаксон, дексаметазон, эуфиллин). В связи с отсутствием клинико-рентгенологической динамики направлена в ГПТД г.Макеевки. КУБ в мокроте не выявлены. Консультирована в РКТБ. Госпитализирована в ТО-1 для дообследования и лечения;
  
• 
  Анамнеза жизни: трудовая деятельность пациентки связана с частым контактом с больными людьми - работает палатной медсестрой;
  
• 
  Объективных данных: сниженная масса тела, сниженная эластичность грудной клетки, голосовое дрожание усилено в нижней части правого легкого;
  
• 
  Данных лабораторных исследований: в биохимическом анализе крови - обнаружение незначительного количества слизи, лейкоцитов в поле зрения;
  
• 
  Обнаружение микобактерий туберкулеза при микроскопическом исследовании мокроты;
  
• 
  Данных рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции: определяется в S9 правого легкого замкнутая кольцевидная тень округлой формы с ровным четким контуром, толщина стенки 3мм, диаметр тени 3см.
  

---

Можно установить клинический диагноз: ВДТБ(л) (03.11.17) S9 правого легкого (фиброзно-кавернозный), Дестр-, МБТ+, М+, К0, РезистI+(S), РезистII-, Гист+, кат.1, ког.4(2017)

Впервые диагностированный туберкулез 9 сегмента правого легкого – ранее пациент не обследовался по поводу заболевания туберкулезом, туберкулез выявлен впервые в жизни; локализация процесса подтверждается рентгенологически и соответствует S9 правого легкого.

Клиническая форма туберкулеза – фиброзно-кавернозный. Об этом свидетельствует малое количество клинических проявлений и рентгенологические изменения в легочной ткани: толстостенная замкнутая кольцевидная тень округлой формы с ровным четким контуром.

Этиологическое подтверждение диагноза – выявление микобактерий туберкулеза при микроскопии мазка, обнаружение КУБ (2+) – МБТ+, М+; колонии не исследовались – К0; определялась резистентность к препаратам I и II ряда, где в результате была выявлена устойчивость к Стрептомицину(S) - РезистI+(S), РезистII-.

Для больной определена была категория 1, т.к. имеет место впервые выявленное заболевание туберкулезом с бактериовыделением.

Когорта 4 (2017г.) – определена по дате установленного впервые диагноза туберкулеза – 03.11.17г.

10. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Пациентке необходима диета – стол №11:

Диета составляет 2500-3000 ккал/сут. Рекомендуется рацион с повышенным количеством белка животного происхождения (не менее 120-140 г в сутки), который содержится в мясе, молоке, рыбе, яйцах. Количество жиров должно быть в пределах физиологической нормы – 100-120 г в сутки, предпочтение следует отдавать жирам, содержащим большое количество витамина А (сливочное масло, молоко, сливки, сметана). Около 1/3 суточной нормы жиров должны составлять жиры растительного происхождения, поставляющие организму полиненасыщенные жирные кислоты, которые особенно необходимы в остром периоде. Потребление углеводов рекомендуется в пределах физиологической нормы – 450-500 г в сутки.

В пищевой рацион необходимо включать продукты, содержащие минералы: молоко, сыр, курага, инжир, орехи, изюм и т.п.) Питьевой режим – 1,5л воды. Режим питания – 5 раз в день.

Больной назначен 1 режим (стандартный) лечения.

• 
  Этиотропное:
  

2HRZE 4HR

Итого: 180 доз

Изониазид (Н) – 6 месяцев ежедневно по 200 мг;

Рифампицин (R) – 6 месяцев ежедневно по 400 мг;

Пиразинамид (Z) – 2 месяца ежедневно по 1г;

---

Этамбутол (E) – 2 месяца ежедневно по 600 мг.

• 
  Патогенетическое:
  

Антиоксиданты: тиосульфат натрия/ витамин Е (за счет угнетения перекисного окисления липидов тормозят избыточное развитие соединительной ткани, улучшают переносимость ПТП).

Глюкокортикостероиды: Преднизолон/ дексаметазон (антифибринолитическое действие).

Гепатопротекторы: легалон/ эссенциале/ глутаргин/ гептрал (гепатопротекторное действие).

Пиридоксин (витамин В6), консультация у офтальмолога в случае ухудшения остроты зрения.

• 
  Симптоматическое:
  

Отхаркивающие средства: мукалтин/коделак бронхо/бромгексин.

Жаропонижающие препараты: парацетамол/ терафлю.

11. ДНЕВНИК НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

Дата

Сведения

05.11.2017

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на кашель, периодическое повышение температуры тела до 38,5С. Объективно: кожа чистая обычной окраски. Т – 36,9С. Периферические л/у не увеличены. Над легкими – легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное. ЧДД – 16 в мин. Границы срдца не изменены, тоны приглушены. ЧСС – 90 в мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, б/б. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме. Назначено лечение, бактериоскопическое исследование на КУБ, продолжается мониторинг.

12. ЭПИКРИЗ

Буксарь Марина Александровна 1995 г.р. поступила в ТО-1 с жалобами на сухой редкий кашель, повышение температуры тела до 38-39С.

Из анамнеза: заболела в середине октября 2017г., когда появились сухой кашель, повышение температуры тела до 39С. В течение 3-4 дней лечилась самостоятельно, затем обратилась ГБ №2 г.Макеевки. Рентгенологически выявлены изменения в легких, мокроту не исследовали. Пролечена от пневмонии 10 дней стационарно (цефтриаксон, дексаметазон, эуфиллин). В связи с отсутствием клинико-рентгенологической динамики направлена в ГПТД г.Макеевки. КУБ в мокроте не выявлены. Консультирована в РКТБ. Госпитализирована в ТО-1 для дообследования и лечения.

В ходе обследования проведена обзорная рентгенография ОГК: на рентгенограмме в прямой передней проекции определяется в S9 правого легкого замкнутая кольцевидная тень округлой формы с ровным четким контуром, толщина стенки 3мм, диаметр тени 3см.

Выполнено дообследование, в результате которого выявлено:

• 
  молекулярно-генетическое исследование (GeneXpert MTB/RIF, +BACTEC) (03.11.17) - резистентность к Стрептомицину (S) с сохранением чувствительности к Изониазиду (Н) и Рифампицину (R);
  
• 
  спирография (03.11.17) – рестриктивные нарушения легкой степени тяжести;
  
• 
  ФБС (3.11.17) - туберкулез в/д бронха справа;
  
• 
  2-кратное микроскопическое исследование мокроты на КУБ (06.11.17) – КУБ (2+).
  

---

Выставлен диагноз: ВДТБ(л) (03.11.17) S9 правого легкого (фиброзно-кавернозный), Дестр-, МБТ+, М+, К0, РезистI+(S), РезистII-, Гист+, кат.1, ког.4(2017).

Назначена химиотерапия по схеме 2HRZE 4HR.

Объективно: кожа чистая обычной окраски. Т – 36,9С. Периферические л/у не увеличены. Над легкими – легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное. ЧДД – 16 в мин. Границы срдца не изменены, тоны приглушены. ЧСС – 90 в мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, б/б. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме.

В результате проводимого лечения самочувствие больной значительно улучшилось, аппетит в норме, наблюдается увеличение массы тела на 1 кг. При повторной рентгенограмме ОГК наблюдается положительная динамика.

Рекомендации: соблюдать лечебный режим, диета №11, избегать переохлаждения, стрессов, простудных заболеваний.

На момент курации пациентке необходимо продолжать курс стационарного лечения.

13. ПРОГНОЗ

Прогноз в отношении полноценной жизни и здоровья благоприятный, при условии соблюдения режима, выполнения всех назначений и рекомендаций врача.

---

Смотрите также файлы

• Понятие налогового правонарушения Выполнили Перцев Алексей.pptx

• Коммерциялы емес акционерлік оамы аза лтты аграрлы зерттеу университеті.docx

• Торт "Зебра".docx

• Какой из перечисленных методов обследования наиболее вероятный.docx

• What sciences study human societies Sociology studies human societies.docx