ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 37
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
- сердечно-сосудистые: перикардит, «ранний атеросклероз», дигитальный артериит (вплоть до синдрома Рейно)
- легочные: сухой плеврит, интерстициальный фиброз легких
- поражения НС: компрессионная нейропатия (сдавление нервных стволов из-за деформации суставов), симметричная нейропатия, множественный мононеврит (поражение vasa nervorum), цервикальный миелит
- почечные: амилоидоз, почечный канальцевый ацидоз, интерстициальный нефрит (чаще из-за ЛС)
- гематологические: анемия, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз; нейтропения при синдроме Фелти
Варианты течения РА:
а) медленно прогрессирующий – даже многолетнее существование РА не приводит к тяжелым нарушениям суставов, повреждение суставных поверхностей развивается медленно, долго сохраняется функция суставов
б) быстро прогрессирующий – высокая активность процесса с образованием костных эрозий, деформаций суставов или вовлечением внутренних органов в течение первого года болезни
в) без заметного прогрессирования – слабо выраженный полиартрит с незначительной, но стойкой деформацией мелких суставов кистей; лабораторные признаки активности практически не выражены
В исходе РА: потеря функции пораженных суставов (из-за деформации, анкилозов, контрактур).
Диагностика
При сборе анамнеза рекомендуется у всех пациентов с подозрением на РА уточнять продолжительность симптомов артрита, длительность утренней скованности, наличие суточного ритма боли в суставах, стойкость признаков поражения суставов. Клинически выраженному поражению суставов может предшествовать продромальный период длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. В этот период пациента могут беспокоить повышенная утомляемость, похудание, артралгии, субфебрильная температура тела.
Физикальное обследование
- При проведении физикального обследования суставов у всех пациентов с НДА или РА рекомендуется оценивать:
- Припухлость суставов и локальную гипертермию кожи
- Болезненность суставов при пальпации и движении
- Объем активных и пассивных движений в суставах
- Наличие деформаций суставов за счет пролиферации тканей, подвывихов и контрактур
- положительный тест "поперечного сжатия" кисти;
- ослабление силы сжатия кисти (пациенту трудно или невозможно сжать руку в кулак);
- утренняя скованность в суставах мин (длительность зависит от выраженности синовита);
- атрофия межкостных (червеобразных) мышц (наблюдается своеобразное похудание тыла кисти).
- наиболее типичные проявления в развёрнутой и финальной стадиях заболевания:
- кисти: локтевая ("ульнарная") девиация кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости ("плавник моржа"), обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу "бутоньерки" (сгибание в ПМФС и переразгибание дистальных межфаланговых суставов) или "шеи лебедя" (сгибательная контрактура ПФС, переразгибание ПМФС и сгибание дистальных межфаланговых суставов); деформация кисти по типу "лорнетки" (сложная сгибательная контрактура пальцев с множественными подвывихами); Z-образная деформация большого пальца (подвывих в межфаланговых суставах); анкилозы запястно-пястных суставов;
- локтевые суставы: ограничение сгибания и разгибания с образованием контрактуры в положении полусгибания и полупронации;
- коленные суставы: сгибательная/разгибательная или комбинированные варианты контрактуры, варусная или вальгусная;
- деформация стопы: опускание переднего свода; подвывихи головок плюснефаланговых суставов с формированием молоткообразной деформации пальцев; латеральная девиация; деформация большого пальца (hallux valgus); появление "натоптышей" и некрозов кожи над суставами;
- шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии;
- перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит;
- височно-нижнечелюстной сустав: ограничение открывания рта;
- связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).
Особые клинические формы
- Синдром Фелти - очень редкая (1%) клиническая форма длительно протекающего серопозитивного РА, чаще встречается у женщин (соотношение женщин и мужчин 3:1) старше 40-50 лет. Симптомокомплекс включает стойкую гранулоцитопению , спленомегалию, гепатомегалию, тяжёлое поражение суставов, впесуставные проявления (васкулит, нейропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей
.
- Болезнь Стилла взрослых - заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом, нейтрофильным лейкоцитозом, макулопапулёзной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативностью по РФ и АЦЦП
Лабораторные исследования:
а) ОАК: умеренная нормохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышенная СОЭ в период активности заболевания
б) Биохимический АК: повышение общего белка, диспротеинемия (умеренная гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия), увеличение СРБ в периода активности заболевания
в) иммунограмма: ревматоидный фактор (у 80% больных, однако он неспецифичен, выявляется у пожилых и в норме, при при аутоиммунном гепатите и тиреоидите, СКВ, СС, ДМ, при вирусных и бактериальных инфекциях, инфекционном эндокардите, саркоидозе), антинуклеарные антитела (у 40-80%, более специфичны для СКВ); снижение количества Т-лимфоцитов, Т-супрессорной функции, дисиммуноглобулинемия; ЦИК (у 30-50%)
Инструментальные исследования:
а) рентгенография суставов – околосуставной эпифизарный остеопороз (крупнопетлистая костная структура, истончение и подчеркнутость контуров кортикального слоя, исчезновение постепенного перехода от серого тона губчатого вещества к более светлому контуру кортикального слоя, «размытость» трабекулярного рисунка эпифиза), сужение суставной щели, краевые эрозии (узуры)
б) радиоизотопное исследование суставов с 99Тс (незначительно включается в неизмененную синовию, при развитии в ней воспаления концентрация изотопа значительно возрастает)
в) биопсия синовиальной оболочки (гипертрофия и увеличение количества ворсинок, пролиферация покровных синовиальных клеток, отложение фибрина на поверхности синовии, очаги некроза)
г) исследование синовиальной жидкости (при РА – мутная, вязкость снижена, количество клеток в мкл 5-25 тыс., нейтрофилов > 75%, мононуклеаров < 25%, присутствуют рагоциты – нейтрофилы с включением в цитоплазме РФ, по форме напоминают тутовую ягоду, общий белок 40-60 г/л, глюкоза 0,5-3,5 ммоль/л, ЛДГ > 300 ЕД, выявляется РФ)
Диагностические критерии ревматоидного артрита приняты американской коллегией ревматологов (ACR) в 1987г.:
1. Утренняя скованность не менее 1 часа в течение 6 недель и более;
2. Артриты трех и более суставных областей из 14 следующих: проксимальных межфаланговых суставов, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов в течение 6 недель и более;
3. Артриты суставов кистей (лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов) в течение 6 недель и более;
4. Симметричный артрит;
5.Наличие ревматоидных узелков;
6. Выявление РФ в диагностических титрах;
7.Рентгенологические изменения, характерные для ревматоидного артрита. Ревматоидный артрит диагностируется в том случае, если выявляются как минимум 4 критерия из 7, указанных выше, при этом первые 4 критерия должны присутствовать не менее 6 недель.
Лечение РА.
1. Лечение должно быть постоянным (всю жизнь), комплексным (медикаментозное + физиотерапевтическое + санаторно-курортное + хирургическое по показаниям), индивидуальным, этапным.
2. Медикаментозная терапия:
А. Базисная терапия (медленно действующие препараты):
- арава (лефлюнамид) (1-е место по эффективности, применяется > 5 лет)
- метотрексат (2-е место по эффективности, применяется > 20 лет)
- препараты золота (тауредон) (3-е место по эффективности, применяется > 60 лет)
- сульфасалазин (4-е место по эффективности, применяется > 50 лет)
- D-пеницилламин (5-е место по эффективности, применяется > 40 лет)
- азатиоприн (6-е место по эффективности, применяется > 30 лет)
- аминохинолиновые препараты (плаквенил) (7-е место по эффективности, применяется > 40 лет);
Все эти препараты эффективны в 40% случаев, в 30% - побочные эффекты, еще в 30% – нет никакого эффекта; в среднем эффект от базисной терапии наступает через 2 месяца (арава – 1 месяц). Возможно комбинировать базисные препараты (метотрексат + сульфасалазин + плаквенил и др.), но только в случае их патогенетической сочетаемости.
Б. Противовоспалительная терапия:
1) НПВС: традиционные, классические (индометацин, диклофенак 75-150 мг/сут в 2-3 приема, ибупрофен 1,2-3,2 г/сут в 3-4 приема и др.) и селективные ингибиторы ЦОГ-2 (меньше побочных эффектов: мелоксикам / мовалис 7,5-15 мг/сут, нимесулид / нимесил / найз 100 мг/сут в 2 приема, целекоксиб / целебрекс)
- назначить можно любой препарат, обычно начинают с классических, при наличии противопоказаний (язва желудка и ДПК, АГ, заболевания почек) показаны селективные ингибиторы ЦОГ-2 (с них не начинают из-за более высокой стоимости данных ЛС)
- если эффекта нет, препарат меняют (эффективность оценивается уже через 5-7 дней использования)
- основной побочный эффект: поражение ЖКТ в виде диспепсии или язвы (желудка, 12ПК, кишечника); при опасности язв можно использовать ингибиторы протонной помпы (омепразол)
2) ГКС – могут применяться
а) внутрь в малых дозах: 5-7,5 мг преднизолона
б) в/в в виде пульс-терапии – только при наличии системных проявлений (кроме амилоидоза почек)
в) внутрисуставно (не > 3 раз/год) – при синовите: дипроспан (бетаметазон), депо-медрол (метилпреднизолон), кеналог (триамцинолон)
Генно-инженерные биологические препараты
Помимо ингибиторов фактора некроза опухолей (ФНО-альфа), могут быть использованы другие генно-инженерные биологические препараты, направленные на Т- или В-клетки. Эти препараты обычно не сочетают друг с другом.
Ритуксимаб представляет собой антитела к CD20, снижающие число В–клеток. Он может быть использован у рефрактерных пациентов. Ответ часто бывает отсроченным, но может сохраняться 6 месяцев. Курс можно повторить через 6 месяцев. Одновременно можно назначать анальгетики, глюкокортикоиды, дифенгидрамин. Ритуксимаб обычно назначают пациентам, у которых применение ингибитора ФНО-альфа и метотрексата не привело к улучшению. Терапию ритуксимабом связывают с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией, слизисто-кожными реакциями, поздней лейкопенией и реактивацией гепатита В.
Абатацепт, растворимый рекомбинантный белок, состоящий из домена антигена 4 цитотоксических Т-лимфоцитов (CTLA-4) и фрагмента Ig, показан больным РА с неадекватным ответом на другие БПВП.
Анакинра представляет собой антагонист рекомбинантного рецептора интерлейкина-1. ИЛ-1 активно вовлекается в патогенез РА. Проблемой может стать присоединение инфекции и лейкопении. Он используется реже, так как его необходимо принимать ежедневно.
Антагонисты фактора некроза опухолей (ФНО-альфа) (например, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаб пегол, инфликсимаб и их биоаналоги) уменьшают количество новых и прогрессирование уже имеющихся эрозий. У многих пациентов отмечается выраженное улучшение, иногда после первой инъекции. Воспалительная активность часто резко уменьшается. Эти препараты часто добавляют к терапии метотрексатом для усиления его эффекта и, возможно, для предотвращения образования нейтрализующих лекарственные препараты антител.