Файл: Анкилоз височнонижнечелюстного сустава этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Привычные вывихи нижней челюсти этиология, клиника, диагностика, лечение.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 20
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Заданием хирурга является возобновление подвижности нижней челюсти, а при сочетании анкилоза с микрогенией (ретрогнатией) - исправление формы лица.
Лечат анкилоз также хирургическим путем, дополнительно назначая ортодонтические и ортопедические мероприятия.
Местные и общие изменения в организме больного с анкилозом ВНЧС (изменения строения скелета, прикуса, расположения зубов; нарушение шейного отдела хребетного столба; наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке полости рта и т. д.) в той или иной мере утруждают условия для эндотрахеальной интубации, влияют на выбор вводного наркоза и обусловливают особенности течения ближайшего послеоперационного периода.
Выбор метода хирургического вмешательства являет собой сложное задание.Все современные хирургические методы, которые используются для лечения анкилоза, можно разделить на следующие основные группы:
1) экзартикуляция головки нижней челюсти, всего мыщелкового отростка или мыщелкового и венечного отростков вместе с расположенным ниже участком ветви челюсти и последующая их замена ауто-, алло- или ксеногенным костным или костно-хрящевым трансплантатом, металлическим, металлокерамическим или другим эксплантатом.
2) остеотомия по линии прежней полости сустава или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти с последующим моделированием головки нижней челюсти и покрытием ее колпачком-прокладкой.
3) рассечение или разрыв рубцов, образованных внутри суставной капсулы, низведение мыщелкового отростка вниз.
ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.
Вывихи нижней челюсти составляют от 1,5 до 5,7% всех вывихов; возникают чаще у женщин в возрасте от 20 до 40 лет, так как связочный аппарат их суставов недостаточно крепок, а нижнечелюстная ямка височной кости имеет небольшую глубину.
В зависимости от направления смещения головки нижней челюсти вывихи разделяют на передние (головка смещена вперед) и задние (головка смещена назад), одно- и двусторонние. Чаще возникают передние вывихи. Смещение головки внутрь или наружу наблюдается очень редко, лишь при сочетании вывиха с переломом мыщелкового отростка (переломо-вывих).
В зависимости от частоты возникновения вывихи разделяют на острые и хронические.
Передние вывихи нижней челюсти.
В норме при максимальном открывании рта головка нижней челюсти вместе с внутрисуставным диском устанавливается на заднем склоне суставного бугорка. Избыточному выдвиганию головки вперед за вершину бугорка препятствуют его высота, связочный аппарат, прекращение сокращения мышц. Однако при избыточном опускании нижней челюсти суставная головка иногда соскальзывает на передний склон суставного бугорка. Возникает одно- или двусторонний передний вывих нижней челюсти.
Возникновению случайных (острых) передних вывихов способствуют:
1) расслабление связочно-капсулярного аппарата;
2 ) деформация (гипертрофия) суставных элементов;
3 ) изменение формы, размера и структуры суставного диска
Передний вывих ВНЧС. Суставная головка располагается на переднем склоне суставного горба, прикус открытый.
Чаще всего вывих происходит в результате широкого открывания рта при зевоте, смехе, кашле, рвоте, попытке откусить большой кусок, а также при удалении зуба, когда на опущенную нижнюю челюсть оказывают очень сильное давление щипцами. Он может состояться при открытии рта роторасширителем, при неожиданно возникающих болевых ощущениях во время лечения зубов, в период зондирования пищевода или желудка, интубации трахеи, в состоянии наркоза при трахео-бронхоскопии.
Травматический вывих обычно возникает в результате удара в область нижней челюсти: при сагиттальном направлении удара в опущенный подбородок возникает двусторонний, а при ударе сбоку - односторонний вывих на стороне удара.
Клиника. При двустороннем вывихе больные не могут членораздельно озвучить жалобы, поскольку рот открыт (особенно широко - при двустороннем вывихе). Мимикой и жестами они дают понять врачу о наличии сильной боли в верхнем отделе околоушных областей, желании закрыть рот, об обильном слюнотечении. Конфигурация лица изменена в результате удлинения его нижней трети и сдвига подбородка вперед и вниз (при двустороннем вывихе. Изо рта обильно выделяется слюна так как смыкать губы трудно, а иногда невозможно, язык сухой консистенции. Собственно жевательные мышцы напряжены и выразительно контурируют в виде валиков. Ткани впереди козелка уха слева и справа западают, а под скуловой дугой (из двух сторон симметрично) пальпируются головки мыщелковых отростков, которые сместились. Пропальпировать их через внешний слуховой проход не удается. При попытке закрыть больному рот нажатием на отдел подбородка снизу наверх
, нижняя челюсть оказывает упругое сопротивление. Это сопровождается болевыми ощущениями. При пальпации переднего края ветви нижней челюсти со стороны полости рта четко определяется венечный отросток, который сместился кпереди. Прикус открытый, поскольку контактируют лишь последние большие коренные зубы. На рентгенограмме ВНЧС, выполненной в боковой проекции, четко определяется головка нижней челюсти, расположенная на переднем склоне суставного бугорка. Суставная впадина свободна. Более информативна вся эта картина на томограмме нижней челюсти, сделанной в боковой проекции.
При одностороннем вывихе подбородок с центральными резцами и уздечкой нижней губы смещается в здоровую сторону; рот при этом полуоткрыт, смыкать губы удается. Движения нижней челюсти возможны только вниз, при этом рот еще больше открывается. Спереди козелка уха отмечается западание, а под скуловой дугой спереди суставного бугорка височной кости - выпячивание за счет смещения головки нижней челюсти в подвисочную ямку. Задний край ветви челюсти приобретает косое направление, угол челюсти сближен с сосцевидным отростком височной кости.
Нажатие на подбородок снизу вверх приводит к смыканию фронтальных зубов и сопровождается выраженными болевыми ощущениями в области козелка уха.
Односторонний передний вывих нужно дифференцировать с односторонним переломом нижней челюсти, при котором отсутствует симптом выдвижения подбородка вперед и в здоровую сторону.
Остальные признаки аналогичны приведенным, но определяются с одной стороны. Зубы не смыкаются, средняя линия смещена в противоположную от повреждения сторону. Односторонний вывих следует дифференцировать от одностороннего перелома мыщелкового отростка. Для него характерный сдвиг средней линии в сторону перелома. Головку нижней челюсти можно пальпаторно определить через внешний слуховой проход в суставной впадине. Амплитуда движения нижней челюсти достаточна, зубы на стороне перелома плотно контактируют.
Прогноз и осложнения свежих передних вывихов. Если вправление и последующая иммобилизация челюсти проведены своевременно (в ближайший час после вывиха), осложнений не наблюдается. Лишь в некоторых случаях длительное время отмечается боль при жевании, которая устраняется физиотерапией. При несвоевременном вправлении лечение вывихов представляет более трудное задание.
Прогноз и осложнение хронических передних вывихов. Прогноз хронических вывихов обычно благоприятен. При недостаточном использовании после хирургической операции механотерапии возможно развитие контрактуры нижней челюсти.
Устранение острого переднего вывиха.
Метод Гиппократа. Для вправления двустороннего вывиха больного следует посадить так, чтобы нижняя челюсть его находилась на уровне локтевого суставу опущенной руки врача или немного ниже, спиной к спинке стула или к стене (чтобы затылочная область головы имела твердую опору). При этом нижняя челюсть больного должна находиться немного выше (до 10 см.) уровня опущенных верхних конечностей стоячего перед ним врача. Соблюдение этого условия позволяет врачу добиться полного расслабления жевательных мышц больного при минимальном усилии.
Встав лицом к больному, врач, обмотав большие пальцы обеих рук марлевыми салфетками или концами полотенца помещает их на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов (при отсутствии их - на альвеолярные отростки), а остальными охватывает нижнюю челюсть снизу. Головка нижней челюсти, которая вправляется, должна пройти путь противоположный пути при ее вывихе: вниз, назад и кверху. Для этого врач большими пальцами осторожно и постепенно оказывает умеренное давление вниз а остальными вверх ( на подбородок), постепенно увеличивая усилие. Это позволяет безболезненно растянуть и расслабить волокна жевательных мышц. Резкое же нажатие на зубы сопровождается рефлекторным сокращением мышц и появлением боли. Недооценка этого положения нередко является причиной неудачи при вправлении вывиха. Спустя некоторое время следует подтащить подбородок вверх, одновременно оттискивая задний отдел челюсти вниз.
Совмещая эти два противоположно направленных усилия, удается отвести головку челюсти вниз. После этого нижнюю челюсть следует сместить назад и подтащить области углов вверх. Соскальзывание головки в впадину по заднему склону бугорка сопровождается энергичным смыканием зубов.
Поэтому, смещая челюсть назад, врач должен одновременно быстро переместить большие пальцы обеих рук по направлению к щеке (в вестибулярное пространство), во избежание прикусывания их. Если в процессе устранения двустороннего вывиха будет вправляться лишь одна суставная головка нижней челюсти, а положение другой останется неправильным (вывихнутым), врач должен продолжать вправлять ее так, как при одностороннему вывихе. При этом нужно учитывать, что чем лучше физически развит больной или чем больше он возбужден, тем дольше не наступает усталость жевательных мышц и тем более времени нужно для вправления нижней челюсти.