Файл: Почечная недостаточность.docx

Почечная недостаточность-это остро развивающийся обратимый синдром, характеризующийся внезапным нарушением функций почек в обеспечение гомеостаза, проявляется клиническими нарушениями кислотно-основного состояния крови , водно-электролитного баланса, нарастанием азотемии с уремией, патологическим поражением всех систем организма

ОПН может быть абсолютной – при снижении диуреза менее 300 мл/м2 в сутки, или относительной – при повышении уровня мочевины в крови более 16,5 ммоль/л в сочетании с признаками нарушения тубулярных функций (ацидоз, дизэлектролитемия).

Этиология

Причины ОПН зависят от возраста пациента. У новорожденных наиболее частая причина ОПН – тромбоз почечных сосудов; для грудного периода и периода раннего детства (до 3-х лет) характерен гемолитико-уремический синдром (ГУС) как причина ОПН; в дошкольном и школьном возрасте к ОПН приводит острый интерстициальный нефрит (лекарственный или токсический), реже – острый гломерулонефрит. Как в терапии, так и в педиатрии различают преренальную, ренальную и постренальную ОПН.

1. 
   Преренальная ОПН может возникать при резком падении артериального давления в результате шока или массивной кровопотери. К преренальной ОПН приводит гемолиз и миолиз (синдром размозжения, ожоги, переливание несовместимой крови или белковых препаратов), а также эндогенные интоксикации. Часто сочетание нескольких факторов.
   
2. 
   Ренальная ОПН возникает в результате поражения непосредственно почек экзотоксинами (соли тяжелых металлов, ртуть, ядовитые грибы), токсико-аллергических реакций (лекарства), а также при таких инфекционных заболеваниях, как анаэробный сепсис, лептоспироз, псевдотуберкулез. Ренальная ОПН может быть осложнением гломерулонефрита, нефрита при геморрагическом васкулите, люпус-нефрите.
   
3. 
   Постренальная ОПН возникает при острой задержке мочи, связана с обструктивными уропатиями и представляет урологическую проблему.
   

Клиническая диагностика

Течение ОПН стадийное, при этом начальный период обычно длится от 3 часов до 3 дней, олигоанурический - от нескольких дней до 3 недель, полиурический - 1-6 недель и более (до 3 мес), стадия выздоровления - до 2 лет.

Начальная стадия ОПН (преданурическая - функциональная почечная недостаточность) проявляется симптомами основного заболевания и снижением диуреза, еще не достигающим устойчивой олигурии. Для раннего распознавания перехода в олигоанурическую стадию ОПН необходимо учитывать почасовой диурез.

---

В олигоанурической стадии ОПН угрожающее состояние развивается, в первую очередь, за счет гипергидратации, нарушений электролитного баланса и уремической интоксикации. Гипергидратация может носить внеклеточный характер (нарастание массы тела, периферические и полостные отеки) и/или внутриклеточный (отек мозга, легких). Отек мозга (ангиоспастическая энцефалопатия) проявляется нарастанием головной боли, возбуждением, рвотой, снижением слуха и зрения, мышечными подергиваниями с повышением тонуса и сухожильных рефлексов, в последующем - комой и судорогами. Другое реальное осложнение возникшей гидремии — острая сердечная недостаточность по левожелудочковому типу вплоть до отека легких: внезапная одышка инспираторного типа, в легких рассеянные хрипы, тоны сердца приглушены, пульс частый, слабый.

Нарушения электролитного равновесия выражаются гиперкалиемией (при повторной рвоте и профузном поносе, напротив, возможна гипокалиемия), гипермагниемией и снижением уровня кальция и натрия. Особую опасность представляет развитие гиперкалиемии, проявляющейся клинически парестезиями, мышечной гипотонией, гипо- или арефлексией, фибриллярными подергиваниями отдельных мышц, тоническими судорогами, приглушением сердечных тонов, брадикардией, аритмией и др.; на ЭКГ - высокоамплитудными зубцами Т, расширением комплекса QRS и удлинением интервала P-Q, в тяжелых случаях — развитием желудочковой фибрилляции и остановкой сердца (см. приложение). Повышение калия в сыворотке крови до 6,5 ммоль/л рассматривают как критическое.

На развивающуюся уремическую интоксикацию могут указывать: нарастающая адинамия, заторможенность вплоть до развития комы, анорексия, диспептические проявления, присоединение токсического стоматита и гастроэнтерита, дыхание Куссмауля, в сыворотке крови - повышение содержания мочевины и/или креатинина.

В олигоанурической стадии ОПН в анализах периферической крови отмечается анемия, снижение гематокрита. Мочевой синдром характеризуется гипоизостенурией, протеинурией с гематурией и лейкоцитурией. Основные причины летальных исходов: гипергидратация с развитием отека мозга, легких, гиперкалиемия (остановка сердца), декомпенсированный ацидоз (реже - алкалоз), интоксикация, сепсис.

Полиурическая стадия ОПН (стадия восстановления диуреза) характеризуется постепенным увеличением диуреза с последующим снижением азотемии. Вследствие полиурии, в связи с несостоятельностью канальцев, могут возникать электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия и др.), опасная дегидратация с потерей массы тела, в связи с чем эту стадию также часто называют критической. Клинические проявления гипокалиемии: вялость, заторможенность,

---

мышечная гипотония, гипорефлексия, возможны парезы, сердечные нарушения (брадикардия, нарушения проводимости); на ЭКГ - уплощение и инверсия зубца Т, увеличение выступа зубца U и прогиб сегмента ST (см. приложение). В полиурической стадии летальный исход возможен от остановки сердца (гипокалиемия) или от септического процесса.

Лечение ребенка с развившейся ОПН проводится в условиях специализированного отделения гемодиализа или реанимационного отделения дифференцированно в зависимости от стадии процесса и этиологического фактора.

Преданурическая стадия опн

1. 
   Неотложная помощь на догоспитальном этапе
   

1. При преренальной ОПН проводится временная остановка наружного кровотечения;

2. При гиповолемии и шоке начинается инфузионная терапия 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором альбумина;

3. При артериальной гипертензии, которая нередко имеет место при гломерулонефрите с ОПН, препаратом выбора являются ингибиторы АПФ: эналаприл 0,2-0,3 мг/кг и каптоприл 0,5-1 мг/кг. Возможна дача 1 таблетки нифедипина под язык. В тяжелых случаях при неэффективности терапии следует ввести 0,01% раствор клофелина 0,3-1,0 мл в/в очень медленно в разведении в 20-30 мл раствора натрия хлорида или назначить клонидин (клофелин) 1 таблетку внутрь. В тяжелых случаях назначают нитропруссид натрия в/в капельно 0,5-0,8 мкг/кг/мин в растворе глюкозы.

4. При судорожном синдроме вводится 0,5% раствор диазепама в/в (в/м) в дозе 0,3-0,5 мг/кг, при неэффективности – натрия оксибутират 20% раствор в дозе 100 мг/кг в/в или в/м, при необходимости проводится оксигенотерапия;

5. Госпитализация больных с олигоанурией в состоянии шока в реанимационное отделение, совместное ведение с врачами отделения гемодиализа. При ренальной анурии госпитализация в стационар, где есть аппарат «искусственная почка», при обтурационной анурии – в хирургический стационар. При анурии, вызванной тяжелой сер­дечной недостаточностью, срочная госпитализация в соматическое отделение;

1. 
   Неотложная помощь на госпитальном этапе
   

Начальная стадия ОПН

• Проводится лечение основного заболевания;

• При кровотечении проводится окончательная его остановка;

• При гиповолемии и шоке – восстановление ОЦК 0,9% раствором натрия хлорида 20 мл/кг и/или свежезамороженной плазмой, 5% раствором альбумина в дозе 5-10 мл/кг в течение 0,5-2 часов под контролем ЦВД, АД, диуреза;

---

• Если причиной преренальной ОПН явился тяжелый нефротический синдром, показано введение 10-25% раствора альбумина в течение 2-4 часов в дозе 2-5 мл/кг массы тела;

• В конце инфузии на фоне достаточного восполнения ОЦК вводят 1% раствор фуросемида в дозе 1-2 мг/кг в/в; если ответа нет – через 2 часа введение повторить в двойной дозе. Возможно одновременное повторное введение фуросемида с дофамином в дозе 1-3 мкг/кг/мин, что оказывает более выраженный диуретический эффект;

• Проводится улучшение почечного кровотока: 2,4% раствор аминофиллина (эуфиллина) 3-5 мг/кг в/в; 2% раствор трентала в дозе 1-2 мг/кг в/в;

• Если причиной явилась сердечная недостаточность, показано применение добутамина в дозе 5-15 мкг/кг/мин на фоне титрования допамина в дозировке 1,5-3 мкг/кг/мин и лечение сердечной недостаточности (с учетом причин ее вызвавших);

• При артериальной гипотензии показано возмещение ОЦК на фоне инфузии добутамина в дозе 5-15 мкг/кг/мин. При артериальной гипотензии, рефрактерной к объемной нагрузке (исключить гипокальциемию), для улучшения тонуса прекапиллярного сфинктера назначают вместо добутамина норэпинефрин (норадреналин), начиная с 0,05-0,1 мкг/кг/мин, повышая дозу в зависимости от эффекта.

Олигоанурическая стадия ОПН

I. Показания к экстренному гемодиализу:

• мочевина сыворотки крови выше 24 ммоль/л, креатинин сы­воротки крови выше 0,5 ммоль/л, суточный прирост в плазме крови мочевины более 5 ммоль/л, креатинина – бо­лее 0,18 ммоль/л в сут;

• гиперкалиемия выше 6,0-6,5 ммоль/л; гипонатриемия менее 120 ммоль/л;

• ацидоз с рН крови менее 7,2 и дефицитом оснований (ВЕ) более 10 ммоль/л;

• суточное увеличение массы тела более чем на 5-7%; отек легких или мозга;

• отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения (сохраняющаяся более 2 суток анурия).

II. Консервативное лечение при отсутствии показаний к гемодиа­лизу:

1. Количество жидкости на сутки = диурез предыдущего дня + потери при перспирации + экстраренальные потери, где потери при перспирации – 25 мл/кг в сутки или из расчета в мл/кг за час:

- у новорожденных – 1,5 мл/кг час;

- до 5 лет – 1,0 мл/кг час;

- старше 5 лет – 0,5 мл/кг час.

Потери экстраренальные:

- неучтенные потери со стулом и рвотой – 10-20 мл/кг в сут;

- на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы – 10 мл/кг в сут;

- на каждый градус температуры тела выше 37°С – 10 мл/кг в сут.

---

При отсутствии рвоты 60-70% суточного объема жидкости дают внутрь, остальное – внутривенно. Инфузионная терапия проводится глюкозо-солевыми растворами (1/5 от объема - реополиглюкин). Белковые препараты, растворы, содержащие калий (дисоль, трисоль, ацесоль, раствор Рингера, калия хлорид и др.), при анурии противопоказаны!

Контроль массы тела через 12 часов: при адекватной водной на­грузке колебания массы тела не превышают 0,5-1%.

2. Коррекция метаболического ацидоза:

- промывание желудка 2% раствором натрия бикарбоната и на­значение того же раствора внутрь (0,12 г/кг в сутки сухого вещества) дробно в 4-6 приемов;

- под контролем показателей КОС 4% раствор натрия бикарбона­та в/в капельно за сутки в количестве (в мл) равном: ВЕ (ммоль/л) Ч масса тела (в кг) Ч 0,3.

3. При гиперкалиемии (быстро нарастающей или выше 6 ммоль/л) ввести:

- 10% раствор хлорида кальция в/в мед­ленно ( 1мл в минуту) из расчета 0,5-1 мл на год жизни, но не более 10 мл) дробно или путем титрования;

- 20% раствор глюкозы в дозе 4-5 мл/кг с инсулином короткого действия (1 ЕД на 5 г введенной глюкозы);

- 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 1-2 мэкв/кг (2-4 мл/кг) в/в капельно в течение 20 мин (не применять вместе с хлоридом кальция, чтобы не было выпадения осадка в шприце);

- осмотическое слабительное внутрь (сорбитол, ксилит).

4. С профилактической целью назначение антибактериальной те­рапии короткими курсами по 5 дней в половинной дозе от среднетерапевтической, между курсами перерывы в 1-2 дня; не на­значать нефротоксичных антибиотиков и тех, которые выводятся преимущественно почками.

Полиурическая стадия ОПН

В полиурической стадии ОПН проводят коррекцию водно-солевого обмена с восполнением жидкости и электролитов, соответственно потерям.

---