Файл: Министерство здравоохранения лнр государственное учреждение лнр.docx

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 07.12.2023

Просмотров: 57

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.



  1. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ


Потоцкий Виктор Анатольевич, 1962 года рождения, проживает:

кв. Ватутина 36/89 г. Луганск, Жовтневый район.

Место работы: пенсионер.

Находился на стационарном лечении в хирургическом отделении с 03.10.2022 по 14.10. 2022 года с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия задней большеберцовой артерии голени с обеих сторон

Осложнение основного диагноза: ХАН IIA

Сопутствующий: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, субкомпенсированный.

06.10.2022 г. произведена операция: Петлевая тромбэндартерэктомия задней большеберцовой артерии на правой и левой голени.

Поступил в плановомпорядке с жалобами на сухость, шелушение кожи стоп и голеней обеих ног, онемение, зябкость стопы и голени справа и слева, ломкость, тусклость ногтей, на нарушение роста волос на коже голени справа и слева. Судороги в икроножных мышцах, боли умеренной интенсивности тянущего и колющего характера без иррадиации в икроножных мышцах и стопах, также боли иногда появляются ночью. Больной также предъявляет жалобы на снижение тактильной чувствительности в области голени с обеих сторон. Перемежающая хромота интенсивна; она возникает после преодоления расстояния более 200 м. Больной предъявляет жалобы на постоянную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость.

STATUS LOCALIS

Левая и правая нижние конечности.

Кожные покровы бледные. ("мраморная" кожа или кожа цвета "слоновой кости"), сухие, холодные на ощупь. Волосяной покров развит слабо. Гипотрофия мышц голени. Трофических расстройств нет. Движения сохранены в полном объеме. Тактильная чувствительность нарушена. Отсутствие пульсации на задней большеберцовой артерии. Пробы: Гольдфлама положительная; Оппеля положительная; коленный феномен Панченко, проба Ситенко-Шамовой положительная.

В отделении обследован:

  1. Общий анализ крови от 04.10.2022: Нb 105 г/л, СОЭ 30 мм/ч, Лейк. 14*109/л, палочкоядерные нейтрофилы 1%, сегментоядерные нейтрофилы 59%, эозинофилы 3 %, лимфоциты 33 %, моноциты 4 %. Заключение: анемия 1 степени, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

  2. Биохимический анализ крови от 04.10.2022: глюкоза 11.0 ммоль/л, общий белок 76 г/л, холестерин 8.2 ммоль/л, креатинин 105 мкмоль/л, АСТ 39 ЕД/л, АЛТ 40 ЕД/л, ЩФ 130 ЕД/л, билирубин прямой 21 мкмоль/л, билирубин непрямой 3 мкмоль/л, мочевина 4 ммоль/л, СРБ 10 мг/л. Заключение: повышенный уровень глюкозы, холестерина, СРБ.

  3. Тест на гликированный гемоглобин (HbAc1) от 04.10.2022: 9% HbAc1

Заключение: повышенный уровень HbAc1.

  1. Коагулограмма от 04.10.2022: протромбиновое время 18 сек, протромбин по Квику 140 %, АЧТВ 39 сек, тромбиновое время 17 сек, фибриноген 7 г/л.

Заключение: увеличение протромбированного времени, АЧТВ, тромбинового времени, фибриногена.

  1. Кровь на определение группы и резус-фактора от 04.10.2022: I (0) Rh +

  2. Кровь на РW, маркеры гепатита от 04.10.2022: результаты отрицательные.

  3. Общий анализ мочи от 04.10.2022: цвет – желтый, прозрачность – слегка мутная, удельный вес – 1035, белок – 305 мг, глюкоза – 10 ммоль/л, кетоновые тела – отсутствуют, эпителий – 6-7 в поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 4 в поле зрения.

Заключение: изменена прозрачность, увеличен удельный вес, увеличено количество белка, глюкозурия.

8) Анализ кала на я/г от 04.10.2022: я/г не обнаружены.

9) УЗДГ (дуплексное сканирование) от 04.10.2022: снижение амплитуды основной волны реографической кривой, сглаженность ее контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьшение величины индекса, окклюзия задней большеберцовой артерии на обоих нижних конечностях до 7 см протяженностью.

10) МР-ангиография от 04.10.2022: отсутствие МР-сигнала от просвета сосуда, признаки атеросклероза артерий голени с обеих сторон.

11) ЭКГ от 04.10.2022: ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 уд/мин, вольтаж сохранен, ЭОС 30°, зубцы и интервалы без патологических изменений.

Привит по возрасту. Онкопрофосмотр прошёл: 03.10.22 г.

Получал лечение: Аторвастатин 20 mg по 1 таб. 1 р/д, Эналаприл 0,01 по 1 таб. 2 р/д, Амлодипин 5 mg по 1 таб. 1 р/д, Ксарелто 15mg по 1 таб. 1 р/д, Ацетилсалициловая кислота 0,5 по 1 таб. 3 р/д, Актовегин pro inject. 2 ml в/в струйно пo 10 мл, Кетопрофен 50 mg/ml - 2ml в/м, по 1 ампуле 1 р/д, Витамин В12 0,5mg/ml - 1ml по 1 амп. в/м 1 р/д, Толбутамид 0,5 по 1 таб. 2 р/д, Акарбоза 0,1 по 1 таб. 3 р/д, Ситаглиптин 0,1 по 1 таб. 1 р/д.

Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Жалоб не предъявляет. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты.

Рекомендовано: продолжать принимать гипогликемические препараты и препараты, снижающие артериальное давление, отказаться от курения. Контролировать уровень глюкозы в крови, вес, соблюдать гипохолестериновую диету, регулярно заниматься спортом, не злоупотреблять алкогольными напитками.


17. ПРОФИЛАКТИКА

Предупреждение травм стопы, гигиенический и профилактический уход за ногами, ношение удобной обуви.

Систематические курсы консервативной терапии облитерирующего атеросклероза. Профилактика острой окклюзии сосудов конечностей заключается в своевременном устранении потенциальных источников тромбоэмболии, профилактическом приеме антиагрегантов.

Отказ от курения и алкогольных напитков.

Контролировать сахарный диабет: строго соблюдать диету, назначенную врачом-эндокринологом; быть физически активным, если каждый день выполнять физические упражнения, возможно уменьшить дозировку лекарственных препаратов, контролировать вес; контролировать уровень глюкозы в крови, натощак он должен составлять от 70 до 130 мг/дл, после употребления еды не должен превышать 180 мг/дл, соблюдать гипохолестериновую диету. 

Рекомендуется употреблять: нежирное мясо кролика, индейки, курицы и телёнка, желательно варёное или приготовленное на пару; овощи и фрукты, любая съедобная зелень; любая рыба, желательно запечённая; любые супы на овощном бульоне; любые морепродукты; любые крупы, не рекомендуется часто употреблять кукурузную крупу; натуральные соки и компоты из сухофруктов, любые травяные чаи; оливковое масло, но можно и подсолнечное; отварные яйца (в небольших количествах); обезжиренные молочные продукты.

Бороться с лишним весом. Бороться с повышенным артериальным давлением с помощью лекарств.

Регулярно заниматься спортом. При малоподвижном образе жизни повышается риск появления и прогрессирования гипертонии. Умеренные физические нагрузки помогают его снизить. Достаточно просто ходьбы в быстром темпе в течение получаса ежедневно.

18. ЛИТЕРАТУРА

  1. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Российское общество хирургов. Российское кардиологическое общество. Российская ассоциация эндокринологов. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. — М., 2019. — 89 с.

  2. Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты / Б.М. Липовецкий. - М.: СпецЛит, 2017. - 148 c.

  3. Атеросклероз. Диагностика, лечение, профилактика / Ю.И. Нестеров. - М.: Феникс, 2018. - 256 c

  4. Диагноз: сахарный диабет / В.И. Круглов. - М.: Феникс, 2020. - 225 c.

  5. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей / Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицын В.Е., Артюхина Е.Г / М.: "Видар". - 2000. - 139с.

Смотрите также файлы