Файл: Тема 10 Реанимация и интенсивная терапия при некоторых неотложных состояниях. Ожоги.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.12.2023
Просмотров: 42
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Оказание медицинской помощи в реактивный период: 1. Наложение повязок с антисептиками на поврежденные участки. 2. Обезболивание: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трамадол (трамал) 5% 2 мл в/м или в/в (выбор препарата зависит от предполагаемой площади и глубины отморожения, выраженности боли, возраста больного и сопутствующей патологии)
Общее охлаждение
тяжёлое патологическое состояние организма, возникающее при понижении температуры тела ниже 34 °С, в прямой кишке - ниже 35 °С. В основе патогенеза лежат нарушения кровообращения, обмена веществ, гипоксия тканей.
Выделяют две фазы общего охлаждения: компенсации и декомпенсации.
Фаза компенсации- В ответ на воздействие холодового фактора в организме развиваются компенсаторные реакции. ↑АД, спазм периферических сосудов, повышается мышечный тонус, появляется дрожь, ускоряется обмен веществ, возбуждается система гипофиз - кора надпочечников (“стресс”-реакция). Эти реакции направлены на уменьшение теплоотдачи, увеличение теплопродукции. Непродолжительное время сохраняют норм температуру.
Фаза декомпенсации-истощения компенсаторных механизмов, начинают развиваться нарушения различных функций. В первую очередь страдает кора головного мозга, что клинически выражается выключением сознания. ↓АД и пульс,↑ вязкость крови, нарушается микроциркуляция, развивается гипоксия, истощаются энергетические ресурсы.
Смерть при температуре тела -22-25˚С в результате фибрилляции желудочков или асистолии, сосудистого коллапса. Блокада дыхательного центра при температуре 24˚С.
Различают три степени (формы) общего охлаждения:
1)лёгкую - при снижении температуры тела до 35-34 °С, (адинамическая форма) характеризуется общей усталостью, слабостью, сонливостью. Движения скованные, пульс - 60-66 в мин, АД до 140/100 мм рт.ст.. Пострадавшие отмечают жажду, озноб. Кожа бледная или синюшная, мраморной окраски (чередование бледных и синюшных пятен), появляется «гусиная кожа».
2)средней тяжести - при её снижении до 33-29 °С, (ступорозная форма) сознание угнетено, взгляд бессмысленный, движения в суставах резко скованы, ЧДД 8-12 в мин, брадикардия , пульс слабого наполнения, АД ↓. Кожа бледная, синюшная, холодная на ощупь.
3)тяжёлую - ниже 29 °С. (судорожная форма) сознание отсутствует, зрачки узкие, реакция на свет отсутствует. Отмечаются тонические судороги конечностей,окоченение. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь. ЧДД 4-6 в мин, поверхностное, прерывистое. Пульс 30-34 в мин, АД ↓ или не определяется.
Различаются 4 формы местных поражений холодом:
• отморожения от действия холодного воздуха: встречаются в условиях сильных морозов. Часто поражаются пальцы стоп и кистей, выступающие отделы лица. • траншейная стопа: развивается вследствие длительного (не менее 3-4 сут) охлаждения во влажной среде при температуре близкой к 0˚С и даже положительной. В этих ситуациях охлаждение чередуется с кратковременным и неполным согреванием. Заболевание начинается с болей в суставах стопы. Далее развивается выраженный отек, появляются пузыри заполненные геморрагическим содержимым, формируется некротический струп. В тяжелых случаях может развиться влажная гангрена.
• иммерсионная стопа: развивается вследствие интенсивного охлаждения конечности в водной среде, температура которой колеблется от 0 до +8 С. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду, наступает чувство онемения, затруднение и болезненность движений пальцев, судороги икроножных мышц. Отмечаются гиперемия кожи, выраженная отечность голеней, образуются множественные пузыри. Появляются боли, нарушения чувствительности мягких тканей, снижается сила мышц. • контактные отморожения: наступают вследствие соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до -40 С и ниже. Глубина поражения тканей зависит от длительности контакта и температуры металлического предмета.
Неотложная помощь при общем охлаждении:
Пострадавшего, особенно голову, необходимо защитить от дальнейшего охлаждения.
При неглубоком охлаждении пострадавшего вносят в теплое помещение, меняют одежду, дают горячее питьё и пищу. При глубоком его помещают в ванну с водой температуры 36 °С и доводят её до 38-40 °С в течение 15-20 мин. Согревание продолжают обычно в течение 1,5-2 ч до повышения температуры тела до 35 °С. Одновременно пострадавшему дают горячее питьё: чай, кофе, в/в анальгетики. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и для десенсибилизации в/в ведение 10 % раствора кальция хлорида 5,0—10,0 мл. При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких. Назначают инфузионную терапию. Вводят подогретые растворы глюкозы, физиологический раствор, реополиглюкин. После согревания в реактивном периоде начинают профилактику возможных осложнений или лечение развившихся осложнений (бронхита, пневмонии, отёка лёгких, отёка мозга, невритов).
Электротравма
это комплекс повреждений, возникающих вследствие поражения техническим или природным электричеством.
Резиновая или кожаная обувь и перчатки обеспечивают хорошую изоляцию и снижают как вероятность развития электротравмы, так и ее тяжесть в случае поражения током. Мокрая одежда, а также металлические детали в одежде и обуви ухудшают изоляцию и способствуют усугублению тяжести электротравмы.
Классификация
В зависимости от клинических симптомов выделяют 4 степени реакции на поражение током:
Клиническая картина:
В момент повреждения пострадавший может чувствовать толчок, жгучий удар или спазм мышц. После прекращения действия тока превалируют симптомы со стороны ЦНС. Возможна общая слабость, потеря или помутнение сознания. Признаки электротравмы чаще напоминают клиническую картину при сотрясении головного мозга. Возникает головная боль и головокружение, больной вялый, заторможенный, безразличный к окружающему. Реже при электротравме отмечается возбуждение, покраснение кожи и двигательное беспокойство.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается сначала повышение, а затем понижение АД, учащение пульса и аритмии. Нередко выявляется расширение границ сердца. В легких появляются влажные хрипы, на рентгенографии грудной клетки обнаруживаются признаки эмфиземы. Возможен кашель, в некоторых случаях (особенно при существовавшей ранее легочной патологии) отмечаются признаки острой дыхательной недостаточности. У некоторых пациентов с электротравмой возникает понос, тошнота и рвота.
В местах вхождения и выхождения тока обычно образуются электроожоги (метки тока), однако отсутствие таких повреждений не является поводом для исключения электротравмы, поскольку у 20-40% пострадавших такие метки отсутствуют.
Осложнение
В отдаленном периоде возможно образование грубых рубцов. После тяжелых электротравм наблюдаются нарушения ритма, гипертония и дистрофические изменения миокарда. При поражении области прохождения нервов могут возникать периферические невриты. Увеличивается вероятность развития инсульта, инфаркта, нарушений со стороны мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта. Иногда после электротравмы страдают органы слуха и зрения.
Диагностика:
Диагноз устанавливается на основании характерного анамнеза, жалоб и клинической симптоматики. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы может назначаться ЭКГ. При подозрении на переломы позвоночника или костей конечностей производится рентгенография соответствующих сегментов. По показаниям выполняется КТ, МРТ и другие исследования.
Неотложная помощь:
Пострадавшего с электротравмой необходимо как можно быстрее освободить от контакта с источником тока. Спасающий должен позаботиться о собственной безопасности и использовать защитные средства. Нужно надеть толстые резиновые перчатки и резиновую обувь, встать на резиновый коврик или сухие деревянные доски.
В первую очередь убедиться в том, что действия спасателя не ставят его самого под угрозу воздействия тока, только в этом случае приступают к оценке состояния пострадавшего и оказанию помощи!
При продолжающемся воздействии на пострадавшего технического электричества немедленно отключить его от источника тока (любым доступным способом: выключить рубильник).
1. Симптоматическая терапия: — купирование судорог или возбуждения (при их наличии): (сибазон, 0,5% 2 мл в/в; ― обезболивание в зависимости от выраженности болевого синдрома: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трамадол (трамал) 5% 2 мл или морфин 1% 1 мл в/м или в/в; ― при артериальной гипертензии и тахикардии:
― восстановление проходимости дыхательных путей: интубация трахеи; оксигенотерапия (кислород 40—50 об%), при ЧД менее 10—12 в 1 минуту или сатурации менее 85% на фоне оксигенотерапии — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ.
2. Обеспечить надежный венозный доступ.
3. Инфузионная терапия (при наличии электроожога или подозрении на электроожог): раствор Рингера (или его модификации) 800—1000 мл в/в.
Купирование возбуждения, судорог, болевого синдрома; нормализация АД, устранение тахикардии; устранение гипоксии (достижение сатурации более 90%); восполнение ОЦК (при электроожогах).
Утопление
терминальное состояние или смерть от острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности при аспирации жидкой среды. При утоплении выделяют 3 периода: начальный период (до момента аспирации воды в легкие и утраты сознания), агональный период (с момента утраты сознания до момента прекращения кровообращения и дыхания), период клинической смерти
Причины утопления
Страх. Возникающая паника делает движения человека нескоординированными. Поспешные и частые движения приводят к быстрому истощению физических ресурсов, пострадавший устает, оказывается неспособен продолжать сопротивление, погружается в воду и делает непроизвольный вдох, который сопровождается аспирацией.
Переохлаждение. Наступает тем быстрее, чем более низкую температуру имеет вода. Длительность нахождения в водоеме при температуре 24° C достигает 8 часов, 20° C — 2,5 часов, 15° C — 1 час, 4° C — 10-20 минут. Затем происходит угнетение сознания, ослабление способности к движению, нарушения гемодинамики, обусловленные спазмом периферических и центральных сосудов.
Остановка сердца. Обычно развивается вследствие резкого колебания температур при нырянии в холодную воду.
Мышечные спазмы. Утопление из-за спазма скелетной мускулатуры происходит у неопытных пловцов. Исключение из работы даже одной из конечностей не позволяет им продолжить плавание и благополучно вернуться на берег.
Травмы. Обычно возникают при купании в малознакомых местах. Механизм — удар головой о дно, сопровождающийся утратой сознания или переломом шейных позвонков с последующей парализацией.
Классификация
Утопление классифицируется по стадиям развития и патогенетическим механизмам. В первом случае выделяют начальный и агональный этап, за которым следует клиническая смерть.
Гибель может иметь следующие механизмы развития:
Общее охлаждение
тяжёлое патологическое состояние организма, возникающее при понижении температуры тела ниже 34 °С, в прямой кишке - ниже 35 °С. В основе патогенеза лежат нарушения кровообращения, обмена веществ, гипоксия тканей.
Выделяют две фазы общего охлаждения: компенсации и декомпенсации.
Фаза компенсации- В ответ на воздействие холодового фактора в организме развиваются компенсаторные реакции. ↑АД, спазм периферических сосудов, повышается мышечный тонус, появляется дрожь, ускоряется обмен веществ, возбуждается система гипофиз - кора надпочечников (“стресс”-реакция). Эти реакции направлены на уменьшение теплоотдачи, увеличение теплопродукции. Непродолжительное время сохраняют норм температуру.
Фаза декомпенсации-истощения компенсаторных механизмов, начинают развиваться нарушения различных функций. В первую очередь страдает кора головного мозга, что клинически выражается выключением сознания. ↓АД и пульс,↑ вязкость крови, нарушается микроциркуляция, развивается гипоксия, истощаются энергетические ресурсы.
Смерть при температуре тела -22-25˚С в результате фибрилляции желудочков или асистолии, сосудистого коллапса. Блокада дыхательного центра при температуре 24˚С.
Различают три степени (формы) общего охлаждения:
1)лёгкую - при снижении температуры тела до 35-34 °С, (адинамическая форма) характеризуется общей усталостью, слабостью, сонливостью. Движения скованные, пульс - 60-66 в мин, АД до 140/100 мм рт.ст.. Пострадавшие отмечают жажду, озноб. Кожа бледная или синюшная, мраморной окраски (чередование бледных и синюшных пятен), появляется «гусиная кожа».
2)средней тяжести - при её снижении до 33-29 °С, (ступорозная форма) сознание угнетено, взгляд бессмысленный, движения в суставах резко скованы, ЧДД 8-12 в мин, брадикардия , пульс слабого наполнения, АД ↓. Кожа бледная, синюшная, холодная на ощупь.
3)тяжёлую - ниже 29 °С. (судорожная форма) сознание отсутствует, зрачки узкие, реакция на свет отсутствует. Отмечаются тонические судороги конечностей,окоченение. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь. ЧДД 4-6 в мин, поверхностное, прерывистое. Пульс 30-34 в мин, АД ↓ или не определяется.
Различаются 4 формы местных поражений холодом:
• отморожения от действия холодного воздуха: встречаются в условиях сильных морозов. Часто поражаются пальцы стоп и кистей, выступающие отделы лица. • траншейная стопа: развивается вследствие длительного (не менее 3-4 сут) охлаждения во влажной среде при температуре близкой к 0˚С и даже положительной. В этих ситуациях охлаждение чередуется с кратковременным и неполным согреванием. Заболевание начинается с болей в суставах стопы. Далее развивается выраженный отек, появляются пузыри заполненные геморрагическим содержимым, формируется некротический струп. В тяжелых случаях может развиться влажная гангрена.
• иммерсионная стопа: развивается вследствие интенсивного охлаждения конечности в водной среде, температура которой колеблется от 0 до +8 С. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду, наступает чувство онемения, затруднение и болезненность движений пальцев, судороги икроножных мышц. Отмечаются гиперемия кожи, выраженная отечность голеней, образуются множественные пузыри. Появляются боли, нарушения чувствительности мягких тканей, снижается сила мышц. • контактные отморожения: наступают вследствие соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до -40 С и ниже. Глубина поражения тканей зависит от длительности контакта и температуры металлического предмета.
Неотложная помощь при общем охлаждении:
Пострадавшего, особенно голову, необходимо защитить от дальнейшего охлаждения.
При неглубоком охлаждении пострадавшего вносят в теплое помещение, меняют одежду, дают горячее питьё и пищу. При глубоком его помещают в ванну с водой температуры 36 °С и доводят её до 38-40 °С в течение 15-20 мин. Согревание продолжают обычно в течение 1,5-2 ч до повышения температуры тела до 35 °С. Одновременно пострадавшему дают горячее питьё: чай, кофе, в/в анальгетики. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и для десенсибилизации в/в ведение 10 % раствора кальция хлорида 5,0—10,0 мл. При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких. Назначают инфузионную терапию. Вводят подогретые растворы глюкозы, физиологический раствор, реополиглюкин. После согревания в реактивном периоде начинают профилактику возможных осложнений или лечение развившихся осложнений (бронхита, пневмонии, отёка лёгких, отёка мозга, невритов).
Электротравма
это комплекс повреждений, возникающих вследствие поражения техническим или природным электричеством.
Резиновая или кожаная обувь и перчатки обеспечивают хорошую изоляцию и снижают как вероятность развития электротравмы, так и ее тяжесть в случае поражения током. Мокрая одежда, а также металлические детали в одежде и обуви ухудшают изоляцию и способствуют усугублению тяжести электротравмы.
Классификация
В зависимости от клинических симптомов выделяют 4 степени реакции на поражение током:
-
1 степень – судороги при сохранении сознания -
2 степень – судороги с потерей сознания -
3 степень – судороги с потерей сознания, нарушением деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы -
4 степень – мнимая смерть. Предполагается, что мнимая смерть при электротравме развивается вследствие запредельного охранительного торможения ЦНС. Многих пострадавших с этим состоянием удается вернуть к жизни.
Клиническая картина:
В момент повреждения пострадавший может чувствовать толчок, жгучий удар или спазм мышц. После прекращения действия тока превалируют симптомы со стороны ЦНС. Возможна общая слабость, потеря или помутнение сознания. Признаки электротравмы чаще напоминают клиническую картину при сотрясении головного мозга. Возникает головная боль и головокружение, больной вялый, заторможенный, безразличный к окружающему. Реже при электротравме отмечается возбуждение, покраснение кожи и двигательное беспокойство.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается сначала повышение, а затем понижение АД, учащение пульса и аритмии. Нередко выявляется расширение границ сердца. В легких появляются влажные хрипы, на рентгенографии грудной клетки обнаруживаются признаки эмфиземы. Возможен кашель, в некоторых случаях (особенно при существовавшей ранее легочной патологии) отмечаются признаки острой дыхательной недостаточности. У некоторых пациентов с электротравмой возникает понос, тошнота и рвота.
В местах вхождения и выхождения тока обычно образуются электроожоги (метки тока), однако отсутствие таких повреждений не является поводом для исключения электротравмы, поскольку у 20-40% пострадавших такие метки отсутствуют.
Осложнение
В отдаленном периоде возможно образование грубых рубцов. После тяжелых электротравм наблюдаются нарушения ритма, гипертония и дистрофические изменения миокарда. При поражении области прохождения нервов могут возникать периферические невриты. Увеличивается вероятность развития инсульта, инфаркта, нарушений со стороны мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта. Иногда после электротравмы страдают органы слуха и зрения.
Диагностика:
Диагноз устанавливается на основании характерного анамнеза, жалоб и клинической симптоматики. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы может назначаться ЭКГ. При подозрении на переломы позвоночника или костей конечностей производится рентгенография соответствующих сегментов. По показаниям выполняется КТ, МРТ и другие исследования.
Неотложная помощь:
Пострадавшего с электротравмой необходимо как можно быстрее освободить от контакта с источником тока. Спасающий должен позаботиться о собственной безопасности и использовать защитные средства. Нужно надеть толстые резиновые перчатки и резиновую обувь, встать на резиновый коврик или сухие деревянные доски.
В первую очередь убедиться в том, что действия спасателя не ставят его самого под угрозу воздействия тока, только в этом случае приступают к оценке состояния пострадавшего и оказанию помощи!
При продолжающемся воздействии на пострадавшего технического электричества немедленно отключить его от источника тока (любым доступным способом: выключить рубильник).
1. Симптоматическая терапия: — купирование судорог или возбуждения (при их наличии): (сибазон, 0,5% 2 мл в/в; ― обезболивание в зависимости от выраженности болевого синдрома: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трамадол (трамал) 5% 2 мл или морфин 1% 1 мл в/м или в/в; ― при артериальной гипертензии и тахикардии:
― восстановление проходимости дыхательных путей: интубация трахеи; оксигенотерапия (кислород 40—50 об%), при ЧД менее 10—12 в 1 минуту или сатурации менее 85% на фоне оксигенотерапии — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ.
2. Обеспечить надежный венозный доступ.
3. Инфузионная терапия (при наличии электроожога или подозрении на электроожог): раствор Рингера (или его модификации) 800—1000 мл в/в.
Купирование возбуждения, судорог, болевого синдрома; нормализация АД, устранение тахикардии; устранение гипоксии (достижение сатурации более 90%); восполнение ОЦК (при электроожогах).
Утопление
терминальное состояние или смерть от острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности при аспирации жидкой среды. При утоплении выделяют 3 периода: начальный период (до момента аспирации воды в легкие и утраты сознания), агональный период (с момента утраты сознания до момента прекращения кровообращения и дыхания), период клинической смерти
Причины утопления
Страх. Возникающая паника делает движения человека нескоординированными. Поспешные и частые движения приводят к быстрому истощению физических ресурсов, пострадавший устает, оказывается неспособен продолжать сопротивление, погружается в воду и делает непроизвольный вдох, который сопровождается аспирацией.
Переохлаждение. Наступает тем быстрее, чем более низкую температуру имеет вода. Длительность нахождения в водоеме при температуре 24° C достигает 8 часов, 20° C — 2,5 часов, 15° C — 1 час, 4° C — 10-20 минут. Затем происходит угнетение сознания, ослабление способности к движению, нарушения гемодинамики, обусловленные спазмом периферических и центральных сосудов.
Остановка сердца. Обычно развивается вследствие резкого колебания температур при нырянии в холодную воду.
Мышечные спазмы. Утопление из-за спазма скелетной мускулатуры происходит у неопытных пловцов. Исключение из работы даже одной из конечностей не позволяет им продолжить плавание и благополучно вернуться на берег.
Травмы. Обычно возникают при купании в малознакомых местах. Механизм — удар головой о дно, сопровождающийся утратой сознания или переломом шейных позвонков с последующей парализацией.
Классификация
Утопление классифицируется по стадиям развития и патогенетическим механизмам. В первом случае выделяют начальный и агональный этап, за которым следует клиническая смерть.
-
Первая стадия характеризуется сохранением сознания, нестабильностью кровообращения, снижением уровня оксигенации крови, последствиями психологического стресса, ознобом. -
В агональном периоде происходит резкое угнетение дыхания, нарушение сердечной деятельности и изменение гомеостаза, отмечается выраженная респираторная недостаточность. -
Клиническая смерть проявляется остановкой дыхания и кровообращения, отсутствием сознания и рефлексов.
Гибель может иметь следующие механизмы развития: