Файл: Многоплодная беременность. Клиника. Диагностика. Осложнения для матери и плода. Тактика воп жм1672 Дкенбай Мадина.pptx

Многоплодной называется беременность, при которой одновременно развивается два или большее число плодов, составляет 1-2 % от общего количества родов, на многоплодные роды приходится 10-14 % от всей перинатальной смертности, что в 5-10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Роды через естественные родовые пути или путем кесарево сечение двумя или большим количеством плодов с 22 полных недель.

Клиническая классификация По зиготности: - Монозиготные, идентичные, однояйцевые (1/3часть всех двоен). Имеют идентичный генотип, поэтому однополые. Сходство генетической «композиции» связано с ранним делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, на две клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию. - Дизиготные, двуяйцевые, неидентичные (2/3 всех двоен). Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца. По типу хориальности (плацентации) выделяют: 1. Дихориальная - диамниотическая (две плаценты – 80%) 2. Монохориальная (одна плацента – 20 %): - монохориальная, диамниотическая; - монохориальная, моноамниотическая.

Двойни

Двойни
Дихориальная диамниотическая двойня - у каждого плода своя плацента и амниотическая полость.
Монохориальная диамниотическая двойня - плацента общая для обоих плодов, две амниотические полости.
Монохориальная моноамниотическая двойня - у плодов общие плацента и амниотическая полость.

Тройни

Тройни
Трихориальная триамниотическая тройня (ТХТАТ) - каждый из плодов имеет собственную плаценту и амниотическую полость.
Дихориальная триамниотическая тройня (ДХТАТ) - у одного плода своя плацента, вторая плацента — общая для двух других плодов. У каждого из плодов собственная амниотическая полость.
Дихориальная диамниотическая тройня (ДХДАТ) - у одного плода своя плацента и своя амниотическая полость, другая плацента и амниотическая полость - общие для двух других плодов.
Монохориальная триамниотическая тройня (МХТАТ) - плацента общая для трёх плодов, но у каждого плода своя амниотическая полость.
Монохориальная диамниотическая тройня (МХДАТ) - плацента общая для трёх
плодов, у одного плода - отдельная амниотическая полость, два других находятся в общей амниотической полости.
Монохориальная моноамниотическая тройня (МХМАТ) - у всех трёх плодов общие плацента и амниотическая полость.

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В последние десятилетия частота многоплодия значительно увеличилась и варьирует от 3 до 40 случаев на 1000 родов в зависимости от региона мира, преобладающей расы населения, распространенности методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и регулирования количества переносимых эмбрионов в циклах ВРТ.
При многоплодной беременности перинатальные риски значительно выше, чем при одноплодной. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к осложнённой беременности. Материнская смертность при многоплодной беременности в 2,5 раза выше, а перинатальные потери - в 9-11 раз превышают таковые при одноплодной беременности
Для спонтанного многоплодия (без ВРТ) действует правило Хеллина (Неllin's law): число беременностей двойней по отношению к числу всех многоплодных беременностей составляет 1:89, тройней - 1:892= 1:7910, четверней - 1:893 = 1:704 969 и т.д. Естественное наступление беременности тройней возникает в 1 случае на 7000 - 10 000 родов, четырьмя плодами — 1 на 700 000 родов. Моноамниотическая двойня встречается достаточно редко -1 на 10 000 беременностей. Неразделившиеся (сиамские) близнецы характерны только для МХМА двойни, частота встречаемости составляет 1 на 200 МХМА (1 на 50 000 беременностей). Частота дизиготной двойни достигает 70% от всех многоплодных беременностей, её вероятность зависит от наследственности, возраста и паритета, использования ВРТ, количества переносимых эмбрионов в циклах ВРТ. Дизиготные близнецы могут быть одного (в 75% случаев) или разного пола.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: - Основные лабораторные исследования при неосложненной многоплодной беременности согласно протокола ведения физиологической беременности - Скрининговое (стандартное) УЗИ в 10-14, 20–22, 30-32 недели беременности для исключения аномалий развития. - Динамическая ультразвуковая фетометрия (для прогнозирования задержки внутриутробного развития плода/плодов, ФФТС со срока гестации 24 недели, каждые 3-4 недели - Доплерометрия кровотока сосудов в системе мать-плацента-плод. - ЦДК сосудов плаценты при монохориальном типе плацентации (при наличии условий для коагуляции анастомозов при ФФТС с 20-22 недель). - При наличии ЗВУР одного из плодов - еженедельная оценка биофизического профиля, индекса амниотической жидкости, еженедельная КТГ и допплерометрия МППК.

Многоплодная беременность диагностируется при получении результатов УЗИ с визуализацией 2-х и более эмбрионов . При многоплодной беременности врачом ультразвуковой диагностики дополнительно устанавливается тип хориальности и амниальности (число хорионов и амниотических полостей) Число желточных мешков, как правило, соответствует числу амниотических полостей. При дихориальном типе плацентации характерно наличие λ-признака, при монохориальном - Т-признака. Отсутствие визуализации межамниотических оболочек между эмбрионами свидетельствует о наличии моноамниотического многоплодия. При помощи ЦЦК возможно диагностировать переплетение пуповин плодов, что является дополнительным подтверждением наличия МХМА двойни .Диагноз неразделившихся близнецов также устанавливается во время 1-го УЗИ .Необходимо учитывать, что доля ложноположительных результатов скрининга 1-го триместра при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной. Риск развития аномалий плодов при беременности двойней выше, чем при одноплодной беременности . Частота их возникновения у плода из дизиготной двойни примерно такая же, как и при одноплодной беременности, в то время как при монозиготной двойне этот показатель увеличивается в 2 раза. При выполнении УЗИ 1-го триместра также рекомендовано измерить пульсационный индекс (Р1) в маточных артериях для предикции ранней преэклампсии.

Многоплодная беременность диагностируется при получении результатов УЗИ с визуализацией 2-х и более эмбрионов . При многоплодной беременности врачом ультразвуковой диагностики дополнительно устанавливается тип хориальности и амниальности (число хорионов и амниотических полостей) Число желточных мешков, как правило, соответствует числу амниотических полостей. При дихориальном типе плацентации характерно наличие λ-признака, при монохориальном - Т-признака. Отсутствие визуализации межамниотических оболочек между эмбрионами свидетельствует о наличии моноамниотического многоплодия. При помощи ЦЦК возможно диагностировать переплетение пуповин плодов, что является дополнительным подтверждением наличия МХМА двойни .Диагноз неразделившихся близнецов также устанавливается во время 1-го УЗИ .Необходимо учитывать, что доля ложноположительных результатов скрининга 1-го триместра при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной. Риск развития аномалий плодов при беременности двойней выше, чем при одноплодной беременности . Частота их возникновения у плода из дизиготной двойни примерно такая же, как и при одноплодной беременности, в то время как при монозиготной двойне этот показатель увеличивается в 2 раза. При выполнении УЗИ 1-го триместра также рекомендовано измерить пульсационный индекс (Р1) в маточных артериях для предикции ранней преэклампсии.
_______________

Диагностические критерии По данным УЗИ тип хориальности необходимо определять до 14 недель беременности. Признаки ФФТС по данным УЗИ: - Разность количества околоплодных вод у плодов (многоводие/маловодие) - Различие размеров мочевого пузыря (малые размеры/отсутствие у плода донора с маловодием и большие размеры мочевого пузыря с многоводием у плода рецепиента) - Водянка, асцит одного из плодов - Различие массы плодов (более 20%). Опасность представляет, если разница в массе более 25-30%

Жалобы и анамнез: - Анамнез ЭКО, стимуляции овуляции гонадотропинами, кломифеном - Семейный анамнез - Жалобы в зависимости от течения беременности и осложнений Физикальное обследование: - Высота стояния дна матки на 4 см. и более превышает стандартный показатель, характерный для данного срока беременности; увеличение окружности живота - Пальпация частей плодов (определение большого количества мелких частей) - Аускультация в двух и более местах сердцебиения плодов - Избыточная прибавка массы тела;

Лабораторные исследования: определение уровня ХГЧ и АФП (превышает более чем в 4 раза показатели для данного срока беременности). Инструментальные исследования: - Ультразвуковое исследование (не ранее 10 недель) Точное определение зиготности и хориальности определяет тактику ведения беременности! - Допплерометрия маточно – плодово – плацентарного кровотока - КТГ плодов

Дифференциальный диагноз: проводится с многоводием, крупным плодом.

Осложнения многоплодной беременности

Для матери: 1) Анемия. 2) Гипертензия, индуцированная беременностью (14 – 20 %). Возникает в 3 раза чаще, чем при одноплодной беременности, протекает тяжелее. 3) Кровотечение во время беременности и в раннем послеродовом (20 %) периоде. 4) Многоводие наблюдается в 5 – 8 % при беременности двойней, особенно при моноамниотической двойне. 5) Преждевременный разрыв плодных оболочек (25%), вдвое превышает частоту одноплодной беременности. 6) Спонтанные аборты, частота вдвое выше, чем при одноплодной беременности. Более 50 % беременностей, где в первый триместр по данным УЗИ диагностирована многоплодная беременность, заканчивались родами одним плодом. 7) Тошнота, рвота беременных протекают тяжелее. 8) Нарушение толерантности к глюкозе. 9) Холестаз беременных.

Для плода: 1) Высокая перинатальная смертность - 15%, что в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Увеличивается прямо пропорционально количеству плодов, обусловлена высокой частотой преждевременных родов (до 50 %), и следующими осложнениями у новорожденных: - Малой массой тела при рождении (55% масса менее 2500.0г.) - Синдром дыхательных расстройств - Внутричерепным кровоизлиянием - Сепсисом - Некротическим энтероколитом Частота и перинатальная смертность зависит от типа плацентации. При монозиготной двойне показатели в 2 – 3 раза выше, чем у дизиготных. 2) Врожденные пороки развития - 2 – 10%. 3) Соединенные близнецы: частота 1:900 беременностей двойней. Патология пуповины и плаценты. 4) Предлежание плаценты. 5) Отслойка плаценты (чаще во II периоде родов). 6) Оболочечное прикрепление пуповины (1% при одноплодной, 7% при двойне). 7) Предлежание пуповины (1,1% при одноплодной, 8,7% при двойне). 8) Выпадение петель пуповины в родах. 9) Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) - до 15%, 10) Неправильное положение плода во время родов (50%) 11) Задержка внутриутробного развития плода - 70%. 12) Неврологические расстройства: детский паралич, микроцефалия, энцефаломаляция. 13) Внутриутробная гибель одного из плодов.

Для плода: 1) Высокая перинатальная смертность - 15%, что в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Увеличивается прямо пропорционально количеству плодов, обусловлена высокой частотой преждевременных родов (до 50 %), и следующими осложнениями у новорожденных: - Малой массой тела при рождении (55% масса менее 2500.0г.) - Синдром дыхательных расстройств - Внутричерепным кровоизлиянием - Сепсисом - Некротическим энтероколитом Частота и перинатальная смертность зависит от типа плацентации. При монозиготной двойне показатели в 2 – 3 раза выше, чем у дизиготных. 2) Врожденные пороки развития - 2 – 10%. 3) Соединенные близнецы: частота 1:900 беременностей двойней. Патология пуповины и плаценты. 4) Предлежание плаценты. 5) Отслойка плаценты (чаще во II периоде родов). 6) Оболочечное прикрепление пуповины (1% при одноплодной, 7% при двойне). 7) Предлежание пуповины (1,1% при одноплодной, 8,7% при двойне). 8) Выпадение петель пуповины в родах. 9) Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) - до 15%, 10) Неправильное положение плода во время родов (50%) 11) Задержка внутриутробного развития плода - 70%. 12) Неврологические расстройства: детский паралич, микроцефалия, энцефаломаляция. 13) Внутриутробная гибель одного из плодов.