Файл: Многоплодная беременность. Клиника. Диагностика. Осложнения для матери и плода. Тактика воп жм1672 Дкенбай Мадина.pptx

Цели лечения: профилактика акушерских, специфических и перинатальных осложнений при  многоплодной беременности.

• Тактика лечения 1. В настоящее время недостаточно данных в пользу рутинной госпитализации женщин для соблюдения постельного режима. Постельный режим не снижает риск преждевременных родов и не снижает перинатальную смертность. При неосложненной беременности госпитализация  увеличивает риск ранних преждевременных родов (Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010г). 2. Родоразрешение при  неосложненном течении беременности: дихориальная диамниотическая -38 недель. Недостаточно данных в пользу элективного родоразрешения в более ранние сроки (Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010г). Монохориальная диамниотическая двойня госпитализация в 36-37недель, монохориальная моноамнитическая-33-34 недель, тройня-35-36 недель;

• 3. При антенатальной гибели одного из плодов при глубоко недоношенной беременности (до 34 недель), беременность пролонгировать. При монохориальной двойне при гибели одного из плодов очень часто развивается острая кровопотеря второго плода, что невозможно предотвратить даже срочным родоразрешением путем операции кесарево сечение. Поэтому при малых сроках гестации  беременность также пролонгируется  до 34 недель. 4. При наличии резус-отрицательного фактора крови, при антенатальной гибели одного из плодов показано введение анти -Д резусного иммуноглобулина.

Тактика ведения родов:

• I период родов: - при головном затылочном предлежании,  роды самостоятельные, как при одноплодной беременности  с использованием партограммы; - постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плодов желательно специально предназначенным аппаратом КТГ.

II период родов: - пережатие пуповины после рождения первого плода (ребёнка обсушить, надеть шапочку,  выложить на грудь матери); - наложите зажим на материнский конец пуповины; - после рождения 1 плода наружным акушерским осмотром и вагинальным исследованием уточнение положения 2 плода; - при  продольном положении плода, его удовлетворительном состоянии  по данным КТГ продолжить  консервативное ведение родов в течение 30 минут;  - при поперечном положении 2 плода, при отсутствии противопоказаний,  наружный поворот плода. При удавшемся повороте - продолжить консервативное ведение родов; - при неудачной попытке поворота - амниотомия с последующим проведением наружно - внутреннего поворота плода на ножку с последующей экстракцией за тазовый конец, при

---

адекватном обезболивании; -  если после рождения первого ребенка схватки неадекватны или отсутствуют в течение 30 минут - амниотомия с последующим в/в введением окситоцина (см. схему введения окситоцина – протокол «Индукция родов»); - если частота сердцебиений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту), завершите роды путем наложения вакуум-экстрактора или извлечения плода за тазовый конец; -  если влагалищные роды невозможны (неудачная попытка поворота плода, угрожаемое состояние внутриутробного плода) показано кесарево сечение.

• II период родов: - пережатие пуповины после рождения первого плода (ребёнка обсушить, надеть шапочку,  выложить на грудь матери); - наложите зажим на материнский конец пуповины; - после рождения 1 плода наружным акушерским осмотром и вагинальным исследованием уточнение положения 2 плода; - при  продольном положении плода, его удовлетворительном состоянии  по данным КТГ продолжить  консервативное ведение родов в течение 30 минут;  - при поперечном положении 2 плода, при отсутствии противопоказаний,  наружный поворот плода. При удавшемся повороте - продолжить консервативное ведение родов; - при неудачной попытке поворота - амниотомия с последующим проведением наружно - внутреннего поворота плода на ножку с последующей экстракцией за тазовый конец, при адекватном обезболивании; -  если после рождения первого ребенка схватки неадекватны или отсутствуют в течение 30 минут - амниотомия с последующим в/в введением окситоцина (см. схему введения окситоцина – протокол «Индукция родов»); - если частота сердцебиений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту), завершите роды путем наложения вакуум-экстрактора или извлечения плода за тазовый конец; -  если влагалищные роды невозможны (неудачная попытка поворота плода, угрожаемое состояние внутриутробного плода) показано кесарево сечение.

Хирургическое вмешательство

• Показания для проведения планового кесарево сечения: -  поперечное положение первого плода, или обоих плодов; - тазовое предлежание первого плода у первородящей; -  сросшиеся близнецы; - тройня и большее количества плодов (в 35-36 недель беременности); - монохориальная, моноамниотическая двойня (в 33-34 недель беременности). - рождение второго близнеца при отсутствии головного предлежания путем операции кесарево сечение сопряжено с повышенной частотой септических состояний у матери; При этом не выявлено улучшения исходов для новорожденных! Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010 г).

---

Информация для пациента

• Информация для пациента
• Первым и самым важным пунктом в начале каждой беременности, а особенно многоплодной, является консультация врача акушера-гинеколога, во время которой подтверждается факт многоплодия, определяется срок, проводится общий и гинекологический осмотр, также составляется план дальнейших обследований, осмотров, и даются рекомендации по образу жизни, питанию, назначаются необходимые витамины и лекарственные препараты (при необходимости).
• Кратность посещения врача акушера-гинеколога беременной женщиной с нормально протекающей беременностью монохориальной двойней составляет в среднем 12 раз, дихориальной двойней - 7 раз. Оптимальным временем первого визита к врачу является 1-й триместр беременности (до 10 недель).

• Беременным с многоплодием рекомендуется дополнительная нутритивная поддержка в целях обеспечения повышенной потребности в энергии, белке, углеводах, жирах и микронутриентах. Следует четко соблюдать все рекомендации врача, своевременно проходить плановое обследование, соблюдать рекомендации по правильному образу жизни во время беременности, а именно:
• • избегать работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость,
• • избегать физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу: занятий контактными видами спорта, различных видов борьбы, видов спорта с ракеткой и мячом, подводного погружения,
• • быть достаточно физически активной, ходить, делать физическую зарядку для беременных в течение 20-30 минут в день (при отсутствии жалоб и противопоказаний),
• • при путешествии в самолете, особенно на дальние расстояния, одевать компрессионный трикотаж на время всего полета, ходить по салону, получать обильное питье, исключить алкоголь и кофеин,
• • при путешествии в автомобиле использовать специальный трехточечный ремень безопасности,
• • правильно и регулярно питаться: потреблять пищу достаточной калорийности с оптимальным содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, с обязательным включением в рацион овощей, мяса, рыбы, бобовых, орехов, фруктов и продуктов из цельного зерна,
• • помимо сбалансированного рациона, необходимо помнить о профилактики анемии с 18-20 недель (диета, основанная на потреблении продуктов питания, обогащенных железом и/или препаратов железа),

---

• • контролировать прибавку массы тела (в зависимости от исходного индекса массы тела), не менее 18-20кг за беременность,
• • ограничить потребление кофеина менее 300 мг/сутки (1,5 чашки эспрессо по 200 мл или 2 чашки капучино/лате/американо по 250 мл, или 3 чашки растворимого кофе по 250 мл),
• • если Вы курите, постараться бросить курить или снизить число выкуриваемых в день сигарет,
• • избегать приема алкоголя во время беременности, особенно в первые 3 месяца.
• Немаловажным для беременной женщины является ее эмоциональный фон. На всем протяжении беременности Вам нужно избегать стрессовых ситуаций и эмоциональных переживаний.
• Половые контакты во время беременности не запрещены при Вашем нормальном самочувствии. В случае болей, дискомфорта, появлении кровянистых выделений при половых контактах, а также при появлении зуда, жжения во влагалище необходимо прекратить половые контакты и обратиться к врачу.

• Также Вы должны обратиться к врачу при появлении следующих жалоб:
• • рвота>5 раз в сутки,
• • потеря массы тела> 3 кг за 1 -1,5 недели,
• • повышение артериального давления > 135/90 мм рт. ст.,
• • проблемы со зрением, такие как размытие или мигание перед глазами,
• • сильная головная боль,
• • боль внизу живота любого характера (ноющая, схваткообразная, колющая и др.),
• • эпигастральная боль (в области желудка),
• • отек лица, рук или ног,
• • появление кровянистых или обильных жидких выделений из половых путей,
• • лихорадка более 37,5,
• • резкое увеличение размеров живота, резкий набор массы тела
• • отсутствие или изменение шевелений плода на протяжении более 12 часов (после 20 недель беременности).

Источники и литература

• Источники и литература
• Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
• 1. Приказ МЗ РК № 239 от 7.04.2010г. «Об утверждении протоколов диагностики лечения» 2.«Руководство по эффективной помощи при беременности и рождения ребенка». Мерей Энкин, Марк Кейрс, Джеймс Нейлсон, Кэролайн Краутер, Лилия Дьюли, Элен Ходнет, Джустус Хофмейер. Перевод с английского под редакцией Михайлова А. - 2007 год. 3. Репродуктивное здоровье и научные исследования. Мэтью Матай, Харшад Сангвин, Ричард Дж. Гидоти. ВОЗ, Женева, 2002г. 4. Клинические рекомендации «Акушерство и гинекология», выпуск 2, Москва, 2006г. 5. Национальное руководство «Акушерство» под редакцией Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой.- М.: 2007. 6. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. Издание «ГЭОСТАР-МЕД», 2003. 7. Руководство по Акушерству. И.С.Сидорова, В.И.Кулаков, И.О. Макаров - 2006г. 8. Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010г). 9.Избранные вопросы перинаталогии. Под редакцией Р.И.Надишаускене. Литва 2012. С.117-133

---