Файл: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Башкирский государственный медицинский университет.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.12.2023
Просмотров: 28
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра неврологии
Зав. кафедрой: д.м.н., доцент Кутлубаев Мансур Амирович
Преподаватель: д.м.н., доцент Кутлубаев Мансур Амирович
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: А.Е.О. 60года
Диагноз:
Основной: Ишемический инсульт от 17.04.2023,острый период ( лакунарный подтип) в правом каротидном бассейне с левым гемипарезом и гемигипестезией.
Соп.: Артериальная гипертензия 3 степени. Фибрилляция предсердий.
Фон.: Сахарный диабет 2 типа
Куратор :студентка 4 курса
Л-421Б группы лечебного факультета
Тиллоев Толибджон Надирович
Время курации :
Уфа-2023г
Паспортные данные:
ФИО: М.Е.О
Год рождения: 24.04.1961г
Национальность: русская
Пол: женский
Образование: высшее
Место жительства: РБ г. Уфа
Место работы: пенсионерка
Дата поступления: 17. 04. 2023г
Данные субъективного осмотра:
Жалобы:
1. На момент поступления:
Больная предъявляет жалобы на онемение в руке, чувство усталости, головные боли, повышение АД до 200/110 (оптимальное АД для больной 150/80)
2. На момент обследования:
На слабость и онемение в левых конечностях , головные боли и головокружение.
Анамнез болезни(Anamnesis morbi):
По словам пациентки, она считает себя больной с 14 апреля. Вначале заболевание проявлялось лишь слабой головной болью, которую больная игнорировала. Головная боль в период с 14 по 17 апреля была периодической и пациентка, страдая гипертонической болезнью, думала, что утомилась на фоне семейных разборок и у нее поднялось давление, ограничивалась лишь антигипертензивными препаратами. Вечером 18 апреля
к пациентке приходила дочка , со слов дочери у пациентки ухудшилось состояние: возникла сильная головная боль , не могла ходить, не было чувствительности на одной руке, был периферический парез лица. Дочь пациентки вызвала скорую помощь, фельдшер измерил давление, оно составляло 190/110 мм. рт. ст. После осмотра больная была доставлена в неврологическое отделение РКБ им.
Анамнез жизни (Anamnnesis vitae):
Развитие в детстве: Больная родилась 24.041961г . в срок, в городе Уфа, по счету является вторым ребенком. Росла развивалась в хороших условиях, не отставала от сверстников. Пошла в школу в 7 лет. После 11го класса поступила в педагогический университет.
Перенесённые заболевания: В детстве перенесла корь. В молодом возрасте перенесла пневмонию, имеется хронический бронхит, ГБ 3степени.
Эпидемиологический анамнез: Пациентка отрицает контакты с инфекционными больными , переливания крови. А также с инфицированными туберкулезом и венерическими заболеваниями .
Лекарственная непереносимость: пациентка отрицает аллергические реакции после применения лекарственных препаратов.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Гинекологический анамнез: половое развитие соответствует возрасту. Первый менструальный цикл был в 13лет. Количество беременностей 6, из них 2 выкидыша.
Вредные привычки: отрицает
Данные объективного осмотра:
Общий осмотр:
Общее состояние: тяжелое
Сознание: угнетено до умеренного оглушения(по шкале Глазго 14), отвечает на вопросы правильно
Положение больного: пассивное
Телосложение: правильное
Конституция : астеническое, относительное преобладание продольных размеров продольных размеров тела.
Рост: 160; Масса тела: 47кг
Температура тела:36,7 С
Состояние упитанности больной: понижено
Покровы тела: кожные покровы бледного цвета, чистые, нормальной влажности и эластичности. Тургор кожи сохранен. Видимые слизистые без каких-либо особенностей.
Варикозное расширение вен, пролежни и опухали не отмечается. Оволосение по женскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена слабо, отеков нет.
Молочные железы: без особенностей
У пациента наблюдается поза Вернике-Манна: рука согнута в локтевом и лучезапястном суставах, пронирована, пальцы сжаты в кулак. На нижней конечности напряжены мышцы- разгибатели. Болной «косит» ногой, описывает ногой полукруг ( гемиплегическая походка).
Лимфатические узлы..
при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, размером в горошину, эластичны, мягкой консистенции, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяются. Активные и пассивные движения в полном объеме.
Исследование органов дыхания:
При осмотре: грудная клетка правильной формы, правая и левая её половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, ключицы и лопатки находятся на одном уровне. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 20 в минуту. Дыхание осуществляется через нос. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не обнаружено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.
Грудная клетка при сдавливании упругая и податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена. Поверхность их гладкая; болезненность при ощупывании рёбер, межрёберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочной звук.
Перкуторно границы лёгких:
Топографическая линия.
Верхняя граница легких.
спереди:
а) справа --- выше ключицы на 4см.
б) слева --- 4см. над ключицей.
сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга:
слева --- 5см.
справа --- 5см.
Нижние границы легких.
| Вертикальные опознавательные линии | Нижняя граница правого легкого | Нижняя граница левого легкого |
Срединно-ключичная VI ребро Не определяют
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро IX ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям 6 см. с обеих сторон.
Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого спереди на 3 см. выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Ширина верхушек лёгких (поля Кренига) по 5 см. с обеих сторон.
Исследование Сердечно-Сосудистой Системы:
При осмотре пациента отёков не обнаружено, одышка также отсутствует. Кожные покровы и слизистые оболочки по окраске физиологичны. При осмотре выявляется верхушечный толчок, расположенный в пятом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частота сердечных сокращений составляет 70 ударов в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. При пальпации верхушечный толчок не высокий, умеренной силы, шириной около 1,5 см. и совпадает во времени с пульсом на лучевых артериях. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена и одинакова с обеих сторон.
Перкуторно границы сердца:
Верхняя граница - относительной сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на третьем ребре, абсолютной сердечной тупости - на четвёртом ребре.
Нижняя граница - идёт от пятого правого рёберного хряща до верхушки сердца.
Левая граница - на уровне пятого межреберья расположена на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Правая граница относительной сердечной тупости на уровне четвёртого межреберья проходит по правому краю грудины; абсолютной сердечной тупости - по левому краю грудины.
Верхушка сердца - пятое межреберье 1,5 см. слева от грудины.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные , чистые во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка 1-ый тон громче 2-го, над аортой и легочной артерией 2-ой тон громче 1-го.
Артериальное давление на правой руке 140/90 мм. рт. ст., на левой - 138/90 мм. рт. ст. Разница давления на плечевых артериях составляет 2 мм. рт. ст. Пульсовое давление 50 - 48 мм. рт. ст.
Исследование пищеварительной системы:
Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Язык розовый, влажный, без налета, сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.
Пациент отрицает какие - либо изменения стула.
При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Брюшной пресс развит, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширенно. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации живот безболезнен. А также отрицательные симптомы Мёрфи, Кера, Образцова, Ситковского, Ортнера.
Печень в положении лёжа на спине и стоя не пальпируется.
Перкуторно границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя - на 6-ом ребре; нижняя - по краю правой рёберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Первый размер - по правой среднеключичной линии от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени - 9 см.