Второй размер - по передней срединной линии - 8 см.

Третий размер - по краю правой рёберной дуги - 8 см.

Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в его проекции безболезненна. Селезёнка в положениях лёжа на спине и на правом боку не пальпируется.

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии не определяются. При аускультации живота перистальтика кишечника нормальная.

Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствуют

Исследование мочевыделительной системы:

Поясничная область при осмотре не изменена. Отёки не выявлены. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по поясничной области в месте 12 ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется.

Исследование эндокринной системы:

При осмотре и пальпации щитовидная железа без изменений. Нарушения роста, акромегалии нет.

Оценка состояния сознания: Сознание угнетено до умеренного оглушения(14баллов по шкале Глазго). В контакт вступает, заторможена, замедленное мышление

Оценка неврологического статуса(status neurologicus):

Высшие психологические функции:

Настроение пациента-подавленное. Заторможена на фоне общемозговой симптоматики. Уровень сознания: умеренное оглушение. Внешний вид ухоженный. Пациент способен понять суть вопроса, сформулировать ответ.

Таким образом, оценка неврологического статуса свидетельствует об относительно нормальном состоянии психических функций.



Краткая оценка психического статуса(MMSE):

Ориентировка во времени-5

Ориентировка в месте -4

Восприятие -3

Концентрация внимания-4

Память-2

Речевые функции-3

Двигательная сфера:

---

Положение : пациентка в тяжелом состоянии была доставлена на носилках и ей был назначен строгий постельный режим
Объём активных и пассивных движений: лёжа в постели, пациент совершает активные и пассивные движения только на правой стороне туловища .
Мышечный тонус :снижен

Двигательная активность: нарушена
Координаторные пробы не проверялись (положение больной в постели)
Гемиплегия на противоположной стороне, гемианестезия и гемианапсия.

Рефлексы сохранены частично в правой стороне туловища, в левой отсутствуют.

Чувствительность:
Болевые точки, симптомы натяжения, анталгические установки отсутствуют.
Поверхностная чувствительность нарушена на конечностях (нарушена в основном болевая, тактильная чувствительности).
Глубокая чувствительность тоже нарушена нарушена.


Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования:

1. 
   Температура тела: 36,7 С, без изменений в динамике
   
2. 
   Результаты лабораторных исследований:
   

Общий анализ мочи:
Цвет: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Белок: 0,033 ‰.

Реакция: кислая.

Лейкоциты: 1-2 в п/з.

Плоский эпителий: 0 - 1 в п/з.

Относительная плотность: 1012

Заключение: Все показатели в пределах нормы



Общий анализ крови:



Гемоглобин: 135г/л

Эритроциты: 3,5*10^12/л

Лейкоциты: 5,8*10^9/л

Цветовой показатель: 0,9

СОЭ: 10 мм/ч

Палочкоядеоные: 5%

Сегментоядерные: 62%

Эозинофилы: 1%

Лимфоциты: 24%

Моноциты: 8%

Заключение: показатели в пределах нормы
Биохимический анализ крови:

АЛТ 41Е/л

АСТ 35Е/л

Глюкоза 5,6 ммоль/л

Мочевина8,6ммоль/л

Креатинин 0,035ммоль/л

Общий белок 72г/л

Билирубин общ 13,8мкмоль/л

Билирубин прям 2,9мкмоль/л

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: показатели в пределах нормы

Результаты рентгенологических исследований:

Рентгенограмма ОГК: Легкие без видимых очаговых и инфильративных теней, синусы свободны, корни застойные, сердце расширено влево

---

3. 
   Результаты функционально-инструментальных исследований:
   

ЭКГ

Заключение: Ритм синусовый, ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка. ЧСС 70/мин

4. 
   Результаты нейровизуализационных исследований:
   

МРТ: в областе бедра внутренней капсулы виден очаг поражения в малых размерах: 3-4мм

Синдромальный диагноз:

1) Гемипарез слева по центральному типу , т.к. у больной:

-Сила мышц в левых конечностях снижена: левая рука 1 балл, левая нога 3 балла;

-Наблюдается гипертонус в левых конечностях

-Оживлены патологические рефлексы

2) Гемигипестезия слева по церебрально-проводниковому типу т.к. у больной:

А)Болевая, температурная и тактильная чувствительность снижены слева в руке и ноге.

Б)Мышечно-суставное чувство, вибрационное чувство и чувство давления также снижены слева в руке и ноге

Топический диагноз:

Двигательные расстройства виде центрального левостороннего гемипареза свидетельствует о поражении пирамидного пути, который начинается в правом полушарии в нейронах передней центральной извилины, далее он идет во внутреннюю капсулу (передние две трети заднего бедра), далее он проходит в средней части ножек мозга, нисходит через основание моста и в нижней части продолговатого мозга переходит на противоположную сторону и подходит к передним рогам.

Чувствительные расстройства в виде левосторонней гемигипестезии.
Пути поверхностной чувствительности (болевой, температурной и частично тактильной). Первые нейроны для всех видов чувствительности лежат в спинальных ганглиях. Волокна от них через задние корешки поступают в задние рога спинного мозга одноименной стороны, где расположен второй нейрон, далее волокна проходят через переднюю спайку на противоположную сторону, косо поднимаясь на 2-3 сегмента выше, и в составе передних отделов боковых канатиков спинного мозга направляются вверх, заканчиваясь в нижнем отделе наружного ядра зрительного бугра. Этот путь носит название латерального спино-таламического пути.
Третий нейрон начинается от клеток вентралатерального ядра зрительного бугра, образуя таламокортикальный путь. Через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и затем в составе лучистого венца он направляется в проекционную чувствительную зону-заднюю центральную извилину, в кору верхней теменной области.
Пути глубокой чувствительности (мышечно-суставного чувства, вибрационного, а также частично тактильного). Попадая через задние корешки в спинной мозг, центральные волокна клеток спинального ганглия ( 1 нейрон) не заходят в задние рога, а направляются к задним канатикам, в которых располагаются на одноименной стороне. Волокна идущие от нижележащих отделов (нижние конечности), располагаются более медиально, образуя тонкий пучок, или пучок Голля (fasciculus gracilis). Волокна, несущие раздражения от проприоцепторов верхних конечностей, занимают наружный отдел задних канатиков, образуя клиновидный пучок, или пучок Бурдаха (fasciculus cuneatum). Поскольку в клиновидном пучке проходят волокна от верхних конечностей, то этот путь в основном формируется на уровне шейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга.
В составе тонких и клиновидных пучков волокна доходят до продолговатого мозга, заканчиваясь в ядрах задних канатиков (nucl. fasciculi gracilis et fasciculi cuneati), где начинаются вторые нейроны путей глубокой чувствительности, образующие бульботаламический путь.
Пути глубокой чувствительности совершают перекрест на уровне продолговатого мозга, образуя медиальную петлю (lemniscus medialis), к которой на уровне передних отделов моста присоединяются волокна спиноталамического пути и волокна, идущие от чувствительных ядер черепных нервов. В результате в медиальной петле концентрируются проводники всех видов чувствительности, идущие от противоположной половины тела. Проводники глубокой чувствительности вступают в вентралатеральное ядро зрительного бугра, где начинается III нейрон. Из зрительного бугра в составе таламокоркового пути глубокой чувствительности через задний отдел задней ножки внутренней капсулы приходят к задней центральной извилине коры больших полушарий, верхней теменной дольке и отчасти к некоторым другим отделам.

---

Клинический диагноз и его обоснование:

Основной: Ишемический инсульт от 17.04.2023,острый период ( кардиоэмболический подтип) в правом каротидном бассейне с левым гемипарезом и гемигипестезией.

Соп.: Артериальная гипертензия 3 степени. Фибрилляция предсердий.

Фон.: Сахарный диабет 2 типа

Клинический диагноз поставлен на основании:

Клинический диагноз поставлен на основании:

-Жалоб

-Анамнеза заболевания

-Данных объективного осмотра

-Неврологического статуса

-Данных МРТ

Дифференциальный диагноз:

Учитывая сходство клинической картины данного заболевания с симптомами ишемического инсульта, с формированием лакунарного инфарктаив заднем бедре внутренней капсулы.

1. Ишемический инсульт развивается на фоне выраженного увеличение АД, кроме того при исследовании люмбальной пункции у больного с ишемическим инсультом в ликворе отсутствует примесь крови. Ишемический инсульт возникает обычно в периоды покоя.

План обследования и лечения:

Пациенту были назначены следующие виды обследования:

-Биохимический анализ крови

-Клиническое исследование спинномозговой жидкости

-ЭКГ

-МРТ

Лечение :

Немедикаментозное:

Строгий постельный режим

Медикаментозное лечение:

1. Раствор лазикса с целью- дегидратации.

Rp.: Sol. Lasix 1% -2ml

D.t.d.N.10

S.:В/в по 2 мл

2. Rр.: Tab.Nimodipini 0,03 № 20

D.S.по 1 таб. 4 рд.-для купирования эпизодов артериальной гипертензии

3. Пипольфен - для снятия головной боли.

Rp: Sol. Pipolpheni 2,5%- 1 ml

D.t.d: N. 10 in ampull.

S: По1 ампуле х 3-4 р/д (в/м)

Rp.: Sol. Acidi aminocaproici pro inject. 5% - 100 mlD.S. В/в (капельно)

4. Пенициллин по 500000 ЕД каждые 4 часа - для профилактики инфекционных осложнений (пневмонии, например).

Дневник наблюдения:

14.03.22.Состояние тяжелое, жалобы на головную боль, головокружение, слабость в конечностях, недомогание. АД –130/90мм. рт. ст. ЧСС 80 в мин. Температура тела 36,6С. ЧД 18 в мин. Дыхание везикулярное проводится по всем границам. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Неврологический статус: функции черепно-мозговых нервов не нарушены, за исключением 3 пары: Глазные щели неодинаковы. Зрачки S>D.. Пассивные движения конечностей . Кожные рефлексы симметричные.

---

Поверхностная чувствительность нарушена на правой руке, начиная с кончиков пальцев и заканчивая верхней третью плеча . Патологические рефлексы не вызываются. Менингеальных симптомы выражены умеренно. Вегетативных расстройств нет.

17.03.2022г. Жалобы на слабость, состояние средней степени тяжести. В сознании, во времени ориентируетс . АД –140/110мм. рт. ст. ЧСС 80 в мин. Температура тела 36,6С. ЧД 18 в мин. Дыхание везикулярное проводится по всем границам. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Неврологический статус: функции черепно-мозговых нервов не нарушены, за исключением 3 пары: Зрачки S>D. Реакция на свет живая. Движение глазных яблок в полном объеме. . Активные и пассивные движения конечностей в полном объеме. Нарушений произвольных движений не выявлено. Кожные рефлексы симметричные. Поверхностная чувствительность нарушена на правой руке, начиная с кончиков пальцев и заканчивая верхней третью плеча . Патологические рефлексы не вызываются. Менингеальных симптомы выражены умеренно. Вегетативных расстройств нет.

18.03.2022. Состояние средней степени тяжести, температура тела – 36,7. Жалобы на общую слабость, головную боль. В сознании, ориентирован во времени и месте. Активные движения в конечностях ограничены. Пульс 80 уд. в мин. АД – 140/95 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Неврологический статус: функции черепно-мозговых нервов не нарушены . Активные и пассивные движения конечностей в полном объеме. Нарушений произвольных движений не выявлено. Кожные рефлексы симметричные. Поверхностная чувствительность нарушена на правой руке, начиная с кончиков пальцев и заканчивая верхней третью плеча . Патологические рефлексы не вызываются. Менингеальных симптомы отрицательны. Вегетативных расстройств нет.

Выписной эпикриз:

1. 
   Больная пребывала в стационаре с 14.03.2022 по 19.03.2022
   
2. 
   Развернутый клинический диагноз:
   

Основной: : (I.63.8) Ишемический инсульт с формированием лакунарного инфаркта в заднем бедре внутренней капсулы

Сопутствующий диагноз: На фоне гипертонической болезни 3 стадии, тяжелый умеренный спастический гемипарез.

3.Больная поступила в стационар бригадой БСМП с жалобами на головные боли , на головокружение, слабость, недомогание, повышение артериального давления, онемение в конечностях. Объективно: Общее состояние больной тяжелое, настроение подавленное, состояние питания снижено, отмечается склонность к кахексии, лицо безразличное, мышечный тонус несколько снижен.

---

Смотрите также файлы

• Организация нир магистрантов.pptx

• Практическая работа 1 Часть 1 Тема Особенности содержания обновленных фгос ооо, фгос соо.docx

• Бездомные собаки как компонент урбанизированных территорий и социальная проблема.docx

• Планконспект проведения занятий по предмету Пожарная и аварийноспасательная техника.docx

• Аварии и катастрофы техногенного характера.doc