Файл: Государственное бюджетное образовательное учреждение.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.12.2023
Просмотров: 87
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ«…»ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИФ.И.О. СТУДЕНТА: …ФАКУЛЬТЕТ, ГРУППА: …Ф.И.О. ПРЕПОДАВАТЕЛЯ: ……2022I РАССПРОС1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯФ.И.О.: Людмила Пупкина ВладимировнаПол: женский Возраст: 75 годаПостоянное место жительства: г. Ростов-на-Дону, улица Маршала Жукова 25/1Место работы, профессия или должность: пенсионер Дата поступления в клинику: 26.09.2022Дата выписки из клиники (курации): 02.10.2022Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2-3ФК. Атеросклероз аорты.Осложнение: Аневризма восходящего отдела аортыСопутствующие: ГБ II стадии. Артериальная гипертония 2 степени. ХСН IIa. Ревматоидный артрит. Полимиозит. 2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГОПациентка жалуется на колющие, сжимающие боли в области сердца во время легкой физической нагрузки, которые купируются самостоятельно через время. Давление держится до 170/60, на момент поступления 130/65. Отёки нижних конечностей наблюдает только к концу дня, быстро проходят. Появляется отдышка при подъеме на 2 этаж.3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯПациентка считает себя больной на протяжении 4 лет, когда впервые ощутила боль сжимающего характера в области сердца при незначительной физической нагрузке. Также имеется ревматическое поражение суставов, с чем связана медленная ходьба. Максимально давление поднималось до 170/60 мм. рт. ст.4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ4.1. Социально-бытовой анамнезРодилась в 1947 году в г. Ростов-на-Дону вторым ребенком в полноценной семье. Проблем с питанием никогда не было. Росла здоровым ребенком, никаких патологий не отмечалось. Операций, травм не было. Имеет двоих детей. Обе беременности и роды протекали без осложнений. Супруг скончался в 2019 году.Работала шахтером на протяжении 25 лет. На данный момент пенсионер.4.2. Вредные привычки: нет4.3. Аллергологический анамнез: на лекарственные препараты, пищевые продукты, растения и животных отсутствуют.4.4. Наследственность: сахарного диабета в роду не было. 4.5. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.
4.6. Гинекологический анамнез у женщин: менструальный цикл с 14 лет. 3 беременности, 2 родов, 1 аборт. Менопауза с 50 летюII ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗАНа основании жалоб пациента на боли в области сердца, и анамнеза жизни, можно предположить следующие заболевания:- Ишемическая болезнь сердца- Стенокардия напряжения- Межреберная невралгия - Остеохондроз грудного отдела позвоночникаIII ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ1. Общий осмотра) Общее состояние: средней тяжестиб) Положение: активноев) Сознание: ясноег) Телосложение: нормостеническоед) Рост. Вес тела: 168 см, 76 кге) Кожа: чистая, обычной влажности.ж) Видимые слизистые оболочки: окраска видимых слизистых цианотичнаяз) Подкожная жировая клетчатка: умеренного развития, распределена равномерно.и) Лимфатические узлы, доступные пальпации: в норме, при осмотре не пальпируютсяк) Костно-мышечная система:озвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при движении, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений полный, болезненныйл) Осмотр головы, шеи: величина и форма головы в норме, дрожаний нет, деформаций нет2. Система органов дыхания:а) Осмотр грудной клетки:- форма: нормостеническая- асимметрия: правая и левая половина симметричные - участие обоих половин грудной клетки в акте дыхания: при дыхании движутся синхронно, при пальпации безболезненны- тип дыхания: грудной- ЧДД в 1 минуту: 22- глубина и ритм дыхания: ритм дыхания правильный- одышка: одышка смешанного характераб) Пальпация грудной клетки:- эластичность грудной клетки: в норме- болезненность: при пальпации безболезненна- голосовое дрожание: равномерное в) Сравнительная перкуссия легких:
притупление легочного звука в нижних отделахг) Топографическая перкуссия легких- высота стояния верхушек: отклонений не наблюдается
- ширина полей Кренига (см)слева ______5________ справа _______5_________Нижние границы легких
Активная подвижность нижнего края легких (см)
д) Аускультация легких, бронхофония: выслушивается жесткое дыхание по всем точкам, хрипы влажные мелкопузырчатые в нижних отделах легких.3. Система кровообращения:а) Осмотр области сердца и сосудов:- верхушечный толчок: не определяется визуально
- сердечный толчок: не определяется визуально- надчревная и др. пульсации: отсутствует - пульсация сосудов шеи: отмечается пульсация сонных артерий.б) Пальпация области сердца и сосудов- пальпация верхушечного толчка, определение его свойств: смещение влево и вниз- пальпация пульса на лучевой артерии (и других артериях), определение его свойств: напряженный, полныйв) Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучкаГраниц относительной тупости сердца:Правая В IV межреберье на 2 см латеральнее правого края грудиныЛевая В V межреберье слева на 3 см влево от среднеключичной линииВерхняя В III межреберье слева по окологрудинной линииГраницы абсолютной тупости сердца:Правая Левый край грудины в IV межреберьеЛевая По среднеключичной линии в V межреберьеВерхняя У левого края грудины в IV межреберье- ширина поперечника сердца (см): 10 см- конфигурация сердца: митральная - ширина сосудистого пучка (см): не выходит за края грудины, 7 смг) Перкуссия границ абсолютной тупости сердца- правой: на 1 см кнаружи от правого края грудины- левой: на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии- верхней: на 1 см левее левой грудинной линии на уровне II ребрад) Аускультация сердца и сосудовЧисло сердечных сокращений: 72 удара в минутуТоны сердца:- I тон: ослаблен во всех точках аускультации- II тон: ослаблен во всех точках аускультаци- добавочные тоны: патологический IV тон- шумы сердца: выслушиваются систолический шум над верхушкой и диастолический шум в точке Боткина – Эрба- экстракардиальные шумы: нет- аускультация крупных сосудов: е) Артериальное давление- на левой руке 130/60 мм рт ст- на правой руке 130/60мм рт ст4. Система пищеварения:а) Исследование ротовой полости:язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Полость рта, зубы, миндалины, зев без особенностей.б) Исследование живота в вертикальном положении- осмотр: живот округлой формы, венозных коллатералей ПБС нетв) Исследование живота в горизонтальном положении- осмотр: выбухания отсутствуют
- поверхностная пальпация: напряжения мышц передней брюшной стенки нет, болезненности нетглубокая пальпация: отклонений не выявленосигмовидная кишка: пальпируетсянисходящий отдел: не пальпируетсяслепая кишка: пальпируетсявосходящий отдел: не пальпируетсятерминальный участок подвздошной кишки: пальпируетсябольшая кривизна желудка: не пальпируетсяпилорический отдел желудка: не пальпируетсяпоперечно-ободочная кишка: не пальпируетсяпечень: не увеличена селезенка: при пальпации селезенка не пальпируется, безболезненнаяподжелудочная железа: не пальпируетсяжелчный пузырь: Жалоб нет, при пальпации не определяется, безболезненный.Перкуссия печени по Образцову:
Размеры печени по Курлову (см):- по правой среднеключичной линии: 10- по передней срединной линии: 9- косой размер по левой реберной дуге: 8 Перкуссия селезенки:- верхняя граница: край 9 ребра- передняя граница: на 3 см кнаружи от передней подмышечной линии- нижняя граница: край 11 ребра - задняя граница: по задней подмышечной линиипоперечный размер селезенки: 6 (см)продольный размер селезенки: 8 (см)г) Аускультация живота: перистальтика кишечника5. Система мочевыделения:а) Осмотр поясничной области: отклонений нет, болезненность не обнаруженаб) Пальпация почек в вертикальном положении: почки не пальпируются, безболезненнов) Передние и задние мочеточниковые точки:
4.6. Гинекологический анамнез у женщин: менструальный цикл с 14 лет. 3 беременности, 2 родов, 1 аборт. Менопауза с 50 летюII ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗАНа основании жалоб пациента на боли в области сердца, и анамнеза жизни, можно предположить следующие заболевания:- Ишемическая болезнь сердца- Стенокардия напряжения- Межреберная невралгия - Остеохондроз грудного отдела позвоночникаIII ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ1. Общий осмотра) Общее состояние: средней тяжестиб) Положение: активноев) Сознание: ясноег) Телосложение: нормостеническоед) Рост. Вес тела: 168 см, 76 кге) Кожа: чистая, обычной влажности.ж) Видимые слизистые оболочки: окраска видимых слизистых цианотичнаяз) Подкожная жировая клетчатка: умеренного развития, распределена равномерно.и) Лимфатические узлы, доступные пальпации: в норме, при осмотре не пальпируютсяк) Костно-мышечная система:озвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при движении, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений полный, болезненныйл) Осмотр головы, шеи: величина и форма головы в норме, дрожаний нет, деформаций нет2. Система органов дыхания:а) Осмотр грудной клетки:- форма: нормостеническая- асимметрия: правая и левая половина симметричные - участие обоих половин грудной клетки в акте дыхания: при дыхании движутся синхронно, при пальпации безболезненны- тип дыхания: грудной- ЧДД в 1 минуту: 22- глубина и ритм дыхания: ритм дыхания правильный- одышка: одышка смешанного характераб) Пальпация грудной клетки:- эластичность грудной клетки: в норме- болезненность: при пальпации безболезненна- голосовое дрожание: равномерное в) Сравнительная перкуссия легких:
притупление легочного звука в нижних отделахг) Топографическая перкуссия легких- высота стояния верхушек: отклонений не наблюдается
| | слева | справа |
| спереди | 3,5 см | 3,5 см |
| сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| окологрудинная | 5 межреберье | |
| среднеключичная | 5 м/р | |
| передняя подмышечная | 5 м/р | 6 м/р |
| средняя подмышечная | 6 м/р | 7 м/р |
| задняя подмышечная | 7 м/р | 8 м/р |
| лопаточная | 9 м/р | 9 м/р |
| околопозвоночная | 10 м/р | 10 м/р |
| Топографические линии | Левое легкое | Правое легкое |
| среднеключичная | - | 4 см |
| средняя подмышечная | 5 см | 3 см |
| лопаточная | 4 см | 4 см |
- сердечный толчок: не определяется визуально- надчревная и др. пульсации: отсутствует - пульсация сосудов шеи: отмечается пульсация сонных артерий.б) Пальпация области сердца и сосудов- пальпация верхушечного толчка, определение его свойств: смещение влево и вниз- пальпация пульса на лучевой артерии (и других артериях), определение его свойств: напряженный, полныйв) Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучкаГраниц относительной тупости сердца:Правая В IV межреберье на 2 см латеральнее правого края грудиныЛевая В V межреберье слева на 3 см влево от среднеключичной линииВерхняя В III межреберье слева по окологрудинной линииГраницы абсолютной тупости сердца:Правая Левый край грудины в IV межреберьеЛевая По среднеключичной линии в V межреберьеВерхняя У левого края грудины в IV межреберье- ширина поперечника сердца (см): 10 см- конфигурация сердца: митральная - ширина сосудистого пучка (см): не выходит за края грудины, 7 смг) Перкуссия границ абсолютной тупости сердца- правой: на 1 см кнаружи от правого края грудины- левой: на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии- верхней: на 1 см левее левой грудинной линии на уровне II ребрад) Аускультация сердца и сосудовЧисло сердечных сокращений: 72 удара в минутуТоны сердца:- I тон: ослаблен во всех точках аускультации- II тон: ослаблен во всех точках аускультаци- добавочные тоны: патологический IV тон- шумы сердца: выслушиваются систолический шум над верхушкой и диастолический шум в точке Боткина – Эрба- экстракардиальные шумы: нет- аускультация крупных сосудов: е) Артериальное давление- на левой руке 130/60 мм рт ст- на правой руке 130/60мм рт ст4. Система пищеварения:а) Исследование ротовой полости:язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Полость рта, зубы, миндалины, зев без особенностей.б) Исследование живота в вертикальном положении- осмотр: живот округлой формы, венозных коллатералей ПБС нетв) Исследование живота в горизонтальном положении- осмотр: выбухания отсутствуют
- поверхностная пальпация: напряжения мышц передней брюшной стенки нет, болезненности нетглубокая пальпация: отклонений не выявленосигмовидная кишка: пальпируетсянисходящий отдел: не пальпируетсяслепая кишка: пальпируетсявосходящий отдел: не пальпируетсятерминальный участок подвздошной кишки: пальпируетсябольшая кривизна желудка: не пальпируетсяпилорический отдел желудка: не пальпируетсяпоперечно-ободочная кишка: не пальпируетсяпечень: не увеличена селезенка: при пальпации селезенка не пальпируется, безболезненнаяподжелудочная железа: не пальпируетсяжелчный пузырь: Жалоб нет, при пальпации не определяется, безболезненный.Перкуссия печени по Образцову:
| Топогр. Линии | Верхняя граница | Нижняя граница | Размер (см) |
| окологрудинная | 5 ребро | На 2 см ниже края реберной дуги | 11 см |
| среднеключичная | 5 ребро | Край реберной дуги | 11 см |
| переднеподмышечная | 6 ребро | 11 ребро | 12 см |
| передняя срединная | Основание мечевидного отростка | Выше середины между пупком и мечевидным отростком | 9 см |
| левая окологрудинная | | 8 ребро | 8 см |