ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«…»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. СТУДЕНТА: …

ФАКУЛЬТЕТ, ГРУППА: …

Ф.И.О. ПРЕПОДАВАТЕЛЯ: …

…

2022

I РАССПРОС

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Ф.И.О.: Людмила Пупкина Владимировна

Пол: женский

Возраст: 75 года

Постоянное место жительства: г. Ростов-на-Дону, улица Маршала Жукова 25/1

Место работы, профессия или должность: пенсионер

Дата поступления в клинику: 26.09.2022

Дата выписки из клиники (курации): 02.10.2022

Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2-3ФК. Атеросклероз аорты.

Осложнение: Аневризма восходящего отдела аорты

Сопутствующие: ГБ II стадии. Артериальная гипертония 2 степени. ХСН IIa. Ревматоидный артрит. Полимиозит.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Пациентка жалуется на колющие, сжимающие боли в области сердца во время легкой физической нагрузки, которые купируются самостоятельно через время. Давление держится до 170/60, на момент поступления 130/65. Отёки нижних конечностей наблюдает только к концу дня, быстро проходят. Появляется отдышка при подъеме на 2 этаж.

3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациентка считает себя больной на протяжении 4 лет, когда впервые ощутила боль сжимающего характера в области сердца при незначительной физической нагрузке. Также имеется ревматическое поражение суставов, с чем связана медленная ходьба. Максимально давление поднималось до 170/60 мм. рт. ст.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

4.1. Социально-бытовой анамнез

Родилась в 1947 году в г. Ростов-на-Дону вторым ребенком в полноценной семье. Проблем с питанием никогда не было. Росла здоровым ребенком, никаких патологий не отмечалось. Операций, травм не было.

Имеет двоих детей. Обе беременности и роды протекали без осложнений. Супруг скончался в 2019 году.

Работала шахтером на протяжении 25 лет. На данный момент пенсионер.

4.2. Вредные привычки: нет

4.3. Аллергологический анамнез: на лекарственные препараты, пищевые продукты, растения и животных отсутствуют.

4.4. Наследственность: сахарного диабета в роду не было.

4.5. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.

---

4.6. Гинекологический анамнез у женщин: менструальный цикл с 14 лет. 3 беременности, 2 родов, 1 аборт. Менопауза с 50 летю

II ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА

На основании жалоб пациента на боли в области сердца, и анамнеза жизни, можно предположить следующие заболевания:

- Ишемическая болезнь сердца

- Стенокардия напряжения

- Межреберная невралгия

- Остеохондроз грудного отдела позвоночника

III ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. Общий осмотр

а) Общее состояние: средней тяжести

б) Положение: активное

в) Сознание: ясное

г) Телосложение: нормостеническое

д) Рост. Вес тела: 168 см, 76 кг

е) Кожа: чистая, обычной влажности.

ж) Видимые слизистые оболочки: окраска видимых слизистых цианотичная

з) Подкожная жировая клетчатка: умеренного развития, распределена равномерно.

и) Лимфатические узлы, доступные пальпации: в норме, при осмотре не пальпируются

к) Костно-мышечная система: озвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при движении, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений полный, болезненный

л) Осмотр головы, шеи: величина и форма головы в норме, дрожаний нет, деформаций нет

2. Система органов дыхания:

а) Осмотр грудной клетки:

- форма: нормостеническая

- асимметрия: правая и левая половина симметричные

- участие обоих половин грудной клетки в акте дыхания: при дыхании движутся синхронно, при пальпации безболезненны

- тип дыхания: грудной

- ЧДД в 1 минуту: 22

- глубина и ритм дыхания: ритм дыхания правильный

- одышка: одышка смешанного характера

б) Пальпация грудной клетки:

- эластичность грудной клетки: в норме

- болезненность: при пальпации безболезненна

- голосовое дрожание: равномерное

в) Сравнительная перкуссия легких:

---

притупление легочного звука в нижних отделах

г) Топографическая перкуссия легких

- высота стояния верхушек: отклонений не наблюдается

	слева	справа
спереди	3,5 см	3,5 см
сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

- ширина полей Кренига (см)

слева ______5________ справа _______5_________

Нижние границы легких

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
окологрудинная	5 межреберье
среднеключичная	5 м/р
передняя подмышечная	5 м/р	6 м/р
средняя подмышечная	6 м/р	7 м/р
задняя подмышечная	7 м/р	8 м/р
лопаточная	9 м/р	9 м/р
околопозвоночная	10 м/р	10 м/р

Активная подвижность нижнего края легких (см)

Топографические линии	Левое легкое	Правое легкое
среднеключичная	-	4 см
средняя подмышечная	5 см	3 см
лопаточная	4 см	4 см

д) Аускультация легких, бронхофония: выслушивается жесткое дыхание по всем точкам, хрипы влажные мелкопузырчатые в нижних отделах легких.

3. Система кровообращения:

а) Осмотр области сердца и сосудов:

- верхушечный толчок: не определяется визуально

---

- сердечный толчок: не определяется визуально

- надчревная и др. пульсации: отсутствует

- пульсация сосудов шеи: отмечается пульсация сонных артерий.

б) Пальпация области сердца и сосудов

- пальпация верхушечного толчка, определение его свойств: смещение влево и вниз

- пальпация пульса на лучевой артерии (и других артериях), определение его свойств: напряженный, полный

в) Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка

Границ относительной тупости сердца:

Правая В IV межреберье на 2 см латеральнее правого края грудины
Левая В V межреберье слева на 3 см влево от среднеключичной линии
Верхняя В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая Левый край грудины в IV межреберье
Левая По среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя У левого края грудины в IV межреберье

- ширина поперечника сердца (см): 10 см

- конфигурация сердца: митральная

- ширина сосудистого пучка (см): не выходит за края грудины, 7 см

г) Перкуссия границ абсолютной тупости сердца

- правой: на 1 см кнаружи от правого края грудины

- левой: на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии

- верхней: на 1 см левее левой грудинной линии на уровне II ребра

д) Аускультация сердца и сосудов

Число сердечных сокращений: 72 удара в минуту

Тоны сердца:

- I тон: ослаблен во всех точках аускультации

- II тон: ослаблен во всех точках аускультаци

- добавочные тоны: патологический IV тон

- шумы сердца: выслушиваются систолический шум над верхушкой и диастолический шум в точке Боткина – Эрба

- экстракардиальные шумы: нет

- аускультация крупных сосудов:

е) Артериальное давление

- на левой руке 130/60 мм рт ст

- на правой руке 130/60 мм рт ст

4. Система пищеварения:

а) Исследование ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Полость рта, зубы, миндалины, зев без особенностей.

б) Исследование живота в вертикальном положении

- осмотр: живот округлой формы, венозных коллатералей ПБС нет

в) Исследование живота в горизонтальном положении

- осмотр: выбухания отсутствуют

---

- поверхностная пальпация: напряжения мышц передней брюшной стенки нет, болезненности нет

глубокая пальпация: отклонений не выявлено

сигмовидная кишка: пальпируется

нисходящий отдел: не пальпируется

слепая кишка: пальпируется

восходящий отдел: не пальпируется

терминальный участок подвздошной кишки: пальпируется

большая кривизна желудка: не пальпируется

пилорический отдел желудка: не пальпируется

поперечно-ободочная кишка: не пальпируется

печень: не увеличена

селезенка: при пальпации селезенка не пальпируется, безболезненная

поджелудочная железа: не пальпируется

желчный пузырь: Жалоб нет, при пальпации не определяется, безболезненный.

Перкуссия печени по Образцову:

Топогр. Линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Размер (см)
окологрудинная	5 ребро	На 2 см ниже края реберной дуги	11 см
среднеключичная	5 ребро	Край реберной дуги	11 см
переднеподмышечная	6 ребро	11 ребро	12 см
передняя срединная	Основание мечевидного отростка	Выше середины между пупком и мечевидным отростком	9 см
левая окологрудинная		8 ребро	8 см

Размеры печени по Курлову (см):

- по правой среднеключичной линии: 10

- по передней срединной линии: 9

- косой размер по левой реберной дуге: 8

Перкуссия селезенки:

- верхняя граница: край 9 ребра

- передняя граница: на 3 см кнаружи от передней подмышечной линии

- нижняя граница: край 11 ребра

- задняя граница: по задней подмышечной линии

поперечный размер селезенки: 6 (см)

продольный размер селезенки: 8 (см)

г) Аускультация живота: перистальтика кишечника

5. Система мочевыделения:

а) Осмотр поясничной области: отклонений нет, болезненность не обнаружена

б) Пальпация почек в вертикальном положении: почки не пальпируются, безболезненно

в) Передние и задние мочеточниковые точки:

---

Смотрите также файлы

• Игры на формирование правильного произношения шипящих звуков Тишина Цель.doc

• Орыс тілі 1 вариант Дата код пропущена буква И.docx

• Практическая работа 6 Страна мечты.docx

• Реферат на тему "Формы получения образования" Выполнила студентка группы дбпо181ппно Герасимова Дарья Москва.docx

• План местности. Условные знаки.docx