безболезненно

г) Пальпация почек в горизонтальном положении: безболезненно, не пальпируются

д) Пальпация мочевого пузыря: безболезненно, не пальпируется

е) Перкуссия мочевого пузыря: тимпанический перкуторный звук

ж) Симптом поколачивания (Пастернацкого) - отрицательный с обеих сторон

6. Другие системы и органы:

А) Эндокринная система: патологии нет, щитовидная железа не изменена.

Б) Нервно-психическая сфера:

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память снижена. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.

Нервная система: двигательных нарушений нет, чувствительность сохранена.

IV ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Следуя жалобам пациентки, анамнезу и исследованию, можно поставить следующий предварительный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения I IIIФК. Изолированная артериальная гипертония.

V ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. 
   Общий анализ крови
   
2. 
   Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, мочевину, глюкозу, креатинин, общий белок.)
   
3. 
   Общий анализ мочи
   
4. 
   ЭКГ
   
5. 
   Рентгенограмма грудной клетки
   
6. 
   УЗИ сердца
   
7. 
   Невролог
   
8. 
   Окулист
   

VI РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Гемоглобин 122 г/л
Эритроциты 3,84x10¹²/л

Средний объем эритроцитов 97,7
Цветной показатель
СОЭ 13 мм/ч
Тромбоциты 321х10 /л
Лейкоциты 11,13х10 /л

АлАТ: 23,80 ед/л
АсАТ: 23,80 ед/л
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ

УЗИ сердца от 24.09:
ЛП: 38 мм
КСР: 33 мм
КСО: 44 мл
КДР: 51 мм
КДО: 122 мл
Митральный клапан: изменен
ФВ: 64% по Тейхольцу
ПП: 38
ПЖ: 28 мм

Заключение: УЗ-признаки склероза аорты, аневризмы восходящего отдела аорты (55мм), кальциноза створок аортального клапана, недостаточности АК || степени, незначительного стеноза АК.

Регургитация на митральном и трикуспидальном клапанах | степени.

---

Гипертрофия ЛЖ. Систолическая функция левого желудочка сохранена. Зоны нарушения локальной сократимости не определяются. Нарушение диастолической функции ЛЖ | типа. Дилатация камер сердца, УЗ-признаков легочной гипертензии не выявлено.

VII КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Окончательный клинический диагноз:
Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2-3ФК. Атеросклероз аорты.

Осложнение: Аневризма восходящего отдела аорты

Сопутствующие: ГБ II стадии. Артериальная гипертония 2 степени. ХСН IIa. Ревматоидный артрит. Полимиозит.

VIII ЛЕЧЕНИЕ

1. 
   Нитроглицирин 5 мг при приступе
   
2. 
   Верапамил 80 мг 3 раза в день
   
3. 
   Лизиноприл 10 мг 1 раз/сут на ночь
   
4. 
   Кардиомагнил 75 мг 1 раз вечером
   

Использованная литература:

1. Веселова Е.Н., Дударева Л.А., Ткачев А.В., Тарасова Г.Н.: Схема и методика написании истории болезни (учебно –методическое пособие).

2. Основные клинические и электрокардиографические синдромы (система органов кровообращения): учебное пособие / В.Г. Богатырев, Л.С. Мкртчян, Н.Ю. Максименко, [и др.]; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней - Ростов-на-Дону: Изд-во РостГМУ, 2016. – 116 с.

3. Ревматическая болезнь сердца. Приобретенные пороки сердца: Методические рекомендации / сост.: А.В. Ткачёв, Е.Н. Веселова, А.М. Асланов ; ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней. - Ростов-на-Дону : Издво РостГМУ, 2021. - 24 с.

4. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей в 4 томах, под ред. Чазова Е.И., М.: Медицина, 1992

5. https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/mitral-aortic-defect

---

Смотрите также файлы

• Игры на формирование правильного произношения шипящих звуков Тишина Цель.doc

• Орыс тілі 1 вариант Дата код пропущена буква И.docx

• Практическая работа 6 Страна мечты.docx

• Реферат на тему "Формы получения образования" Выполнила студентка группы дбпо181ппно Герасимова Дарья Москва.docx

• План местности. Условные знаки.docx