Начало формыВопрос 1ВыполненБаллов: 1,00 из 1,00Текст вопросаБольной М., 57 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие варикозно расширенных вен, потемнение кожи в области медиальной лодыжки на левой нижней конечности боли, тяжесть, утомляемость в икроножных мышцах к концу рабочего дня, ночные судороги, отек в дистальных отделах голени, появляющийся во второй половине дня. Варикозно измененные вены впервые обнаружил у себя 10 лет назад. Три года назад развилась трофическая язва, которая зажила с помощью консервативного лечения. Два года назад был впервые выявлен сахарный диабет второго типа, принимает пероральные сахароснижающие препараты. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 88 в мин., АД - 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. При осмотре левой нижней конечности обнаружено выраженное расширение вен в бассейне большой подкожной вены, гиперпигментация кожи за медиальной лодыжкой, пастозность тканей голени. Проба Гаккенбруха положительная слева.глубокие вены голени, подколенная, общая бедренная, подвздошные вены – без патологии. Клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены, большой п/к вены (на всем протяжении – от паха до лодыжки), малой подкожной вены в верхней трети голени и перфорантных вен медиальной группы.Общий анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-12 мм/ч. 8,6 ммоль/лОбщий анализ мочи: реакция-кислая, уд. вес-1017, белок-0,033 г/л, сахар-40 ммоль/л, ацетон не определяется. ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка.1. Какой Ваш предварительный диагноз?2. Ваша диагностическая программа?3. Проведите дифференциальную диагностику.4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).5. Какой будет Ваша лечебная тактика?1. Предварительный диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей.2.Диагностическая программа:

• 
  ультразвуковая допплерография, 
  
• 
  ультразвуковое дуплексное и триплексное ангиосканирование,
  
• 
  флебография. 
  

3. Дифференциальную диагностику проводят с посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС) и врожденными венозными дисплазиями.

---

Варикозная болезнь: 

• 
  начало заболевания- Возраст 20-40 лет.
  
• 
  варикозное расширение вен - Чаще всего в бассейне большой подкожной вены.
  
• 
  варикоз над лобком и на передней брюшной стенке -Не встречается.
  
• 
  отек - Появляется через 10-12 лет от начала заболевания, локализуется в дистальных отделах конечности.
  
• 
  ощущение тяжести, распирание, боли в мышцах голени - Появляется спустя 3-5 лет от начала заболевания, усиливается в статической позиции, во время ходьбы уменьшается или исчезает.
  
• 
  трофические расстройства- Появляются спустя 5-8 лет от возникновения варикоза, прогрессируют медленно, локализуются преимущественно в нижней трети голени по медиальной поверхности.
  
• 
  врожденные пигментные пятна- Не встречаются.
  
• 
  анатомо- морфологические изменения конечности -отсутствуют.
  

Посттромбофлебитическая болезнь:

• 
  начало заболевания- Часто в возрасте 40-60 и более лет.
  
• 
  варикозное расширение вен -Появляется спустя несколько месяцев от начала заболевания в бассейне большой подкожной вены.
  
• 
  варикоз над лобком и на передней брюшной стенке - Часто.
  
• 
  отек - Первое проявление заболевания, чаще локализуется на бедре и голени, не уменьшается после отдыха
  
• 
  ощущение тяжести, распирание, боли в мышцах голени - Появляется в начале заболевания, во время ходьбы усиливается.
  
• 
  трофические расстройства- Возникают спустя 3 года от начала заболевания и часто еще до появления варикозных вен, быстро прогрессируют, нередко носят циркулярный характер.
  
• 
  врожденные пигментные пятна - Не встречаются.
  
• 
  анатомо- морфологические изменения конечности - Отсутствуют.
  

Врожденная венозная дисплазия

• 
  начало заболевания- С детства.
  
• 
  варикозное расширение вен - Появляется в детстве по медиальной поверхности бедра и голени.
  
• 
  варикоз над лобком и на передней брюшной стенке - Часто.
  
• 
  отек - Возможно появление с детства, чаще локализуется в дистальных отделах, постоянная.
  
• 
  ощущение тяжести, распирание, боли в мышцах голени - Встречается часто, появляется в юношеском или молодом возрасте.
  
• 
  трофические расстройства - Встречаются редко, появляются после 30 лет, чаще по медиальной поверхности.
  
• 
  врожденные пигментные пятна - Встречаются в 90 % и больше наблюдений.
  
• 
  анатомо- морфологические изменения конечности- Отсутствуют.
  

4. Клинический диагноз:

---

основной: Первичная варикозная болезнь левой нижней конечности в бассейне большой подкожной вены с вертикальным рефлюксом.осложнения: Липодерматосклероз левой голени, ХВН 3 ст.сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированное течение. ГБ 2 ст.5. Лечебная тактика:

• 
  оперативное лечение в плановом порядке - удаление подкожных магистралей,
  
• 
  курс флеботоников в до- и послеоперационном периоде, 
  
• 
  компрессионный трикотаж,
  
• 
   коррекция гликемии крови, 
  
• 
  гипотензивные препараты.
  

КомментарииКомментарий:Вопрос 2ВыполненБаллов: 1,00 из 1,00Текст вопросаВам пришлось прийти на помощь женщине Л., 58 лет, у которой возникло обильное кровотечение из разорвавшегося варикозного расширенного венозного узла на левой голени.1.Первая помощь.2.План лечения.1.Первая помощь:Необходимо придать нижней конечности возвышенное положение, а затем наложить тугую бинтовую повязку. 2. План лечения: Больную необходимо госпитализировать в хирургическое отделение и выполнить окончательную остановку кровотечения прошиванием и перевязкой приводящего и отводящего концов вены.Возникшее кровотечение при варикозном расширении вен является показанием к радикальной операции. Комментарий:Вопрос 2ВыполненБаллов: 1,00 из 1,00Отметить вопросВам пришлось прийти на помощь женщинеЛ., 58 лет, у которой возникло обильноекровотечение из разорвавшегосяварикозного расширенного венозного узла налевой голени.1.Первая помощь.2. План лечения.1. Наложить давящую повязку из чистыхстерильных салфеток. Придать конечностивозвышенное положение. Вызвать скоруюпомощь2. Склерозирование кровоточащего сосудапрепаратом (этоксисклерол, тромбовар и др.)

1. 
   Ситуационные задачи "Итоговое занятие"
   

Оценка

10,00 из 10,00 (100%)

Начало формыВопрос 1ВыполненБаллов: 1,00 из 1,00Текст вопросаВ клинику поступил больной К., 34 лет, с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, температуру тела 37,4˚С. При пальпации живота – болезненность и напряжение в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови - нейтрофилез, ускоренное СОЭ. Через час после поступления оперирован с подозрением на острый аппендицит. При ревизии – гиперемия, отечность, утолщение и ригидность стенок тонкого кишечника на протяжении 50 см проксимальнее илеоцекального угла, червеобразный отросток вторично изменён.

---

1. Какое заболевание у данного больного?2. Возможные осложнения заболевания.3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?4. Какой метод исследования позволяет установить окончательный диагноз и его результаты?5. Назначьте консервативное лечение.6. Возможные операции при данном заболевании.1.Заболевание: Гранулематозный энтероколит (болезнь Крона).2.Возможные осложнения заболевания:

• 
  Непроходимость
  
• 
  Перфорация
  
• 
  Сложные свищи
  
• 
  Кровотечение
  
• 
  Малигнизация.
  

3.Дифференциальную диагностику болезни Крона необходимо проводить с  неспецифическим язвенным колитом, туберкулезом, острым аппендицитом, актиномикозом.4. Окончательный диагноз позволяет установить: Гистологическое исследование: очаг продуктивного воспаления, состоящий из скоплений лимфоцитов, в центре которых можно обнаружить единичные гигантские клетки типа клеток Пирогова-Лангханса. В процесс вовлекается вся стенка кишки.Серологические исследования: (антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA) и антитела против Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Высокий титр антител ASCA и низкий титр pANCA.5.Консервативное лечение: Постельный режим. Бесшлаковая диета, переливание растворов: глюкозы с инсулином, Рингера, витамины В₁,В₆,С, сульфасалазин 0,5 x 4 p в день, ампициллин 500000 ЕД 6 раз в/м, кортикостероиды.6. Возможные операции:Сегментарная резекция кишечника с последующим первичным анастомозом является обычно процедурой выбора.Альтернативой сегментарной резекции при обструкции является стриктуропластика.КомментарииКомментарий:Больной К., 34 лет, доставлен в клинику спереломом правого бедра. На следующийдень появились резкие боли в груди,кожные покровы стали цианотичными,частота дыхания возросла до 36 мин.,пульс 120 мин. АД 85/60 мм рт.ст.,границы сердца в пределах нормы.Наблюдается резкое набухание шейныхвен. Печень увеличена в размерах. Наобзорном рентгеновском снимке органовгрудной полости отчетливо определяетсязатемнение в нижней доле правоголегкого конусовидной формы.Содержание оксигемоглобина вартериальной крови 85%, а в венозной -30%. Содержание эритроцитов впериферической крови 5,0 Т/л,

---

лейкоцитов - 18 Г/л. Лейкоцитарнаяформула: Б-0, Э-1, Ю-0, П-16, С-70, Л-8,М-51. Выделить ведущие синдромы2. Поставить предварительный диагноз3. Составить план обследования.4. Провести дифференциальнуюдиагностику5. Составить программу лечения.1. В данной задаче имеется место двумосновных синдромов- застоя на путяхпритока в ослабленный отдел сердца(признаки застоя в большом кругукровообращения: резкое набуханиешейных вен, увеличение печени) и малоговыброса с гипоперфузией малого кругакровообращения (цианотичные кожныепокровы, артериальная гипоксемия),содержание оксигемоглобина вартериальной крови 85 %, тахипноэ,артериальная гипотензия (АД - 85/60 ммрт. ст.).2. Предварительный диагноз - Жироваяэмболия легочной артерии вследствиеперелома бедренной кости3. Лабораторный анализ крови (снижениеуровня гемоглобина, повышение скоростиоседания эритроцитов, снижениетромбоцитов и уровняфибриногена, низкий гемокрит, наличие вплазме липидных включений размером 6- 7 мкм). Электрокардиография - стойкуютахикардию, аритмию - о перегрузкеправого желудочка или об ишемиисердечной мышцы. Компьютернаятомография головного мозга -визуализируется отек мозга,петехиальные кровоизлияния, очагинекроза, периваскулярныеинфаркты. Фундоскопия - жировуюангиопатию в сетчаткеглаза. Рентгенография легких -диффузная инфильтрация легких.Прозрачность легочного фона снижаетсяпо мере развития отека.4. Дифференциальная диагностикапроводится с другими видами эмболий:воздушной, тромбоэмболией, обтурациейсосудов опухолью или инородным телом.Отличительной чертой ЖЕ являетсяналичие в крови микрокапель жира всочетании с соответствующейрентгенологической и клиническойкартиной. При других видах сосудистойокклюзии липидные глобулы в кровиотсутствуют.5. Важным моментом являетсянормализация и поддержка дыхательнойфункции( кислородно-воздушные смеси).Для восстановления микроциркуляции влегких назначается высокочастотнаяискусственная вентиляция легких.Обезболивание введением наркотических

---

Смотрите также файлы

• Задание Экономика все задания Задание#T9727.docx

• Различают несколько видов профилактики девиантности. Первичная.pdf

• Квл ПН х 10 000 где Квл коэффициент виктимности по лицам, п количество потерпевших, н все население региона, независимо от возраста. А Квл. 280075000010000 37,3.docx

• Бланк выполнения лабораторной работы 3 Спектр излучения атомарного водорода.docx

• Причинно следственные связи между риском и доходностью инвестиций.docx