Файл: 4. Клиника, диагностика и консервативное лечение больных с пхэс. В настоящее время под термином постхолецистэктомический синдром.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.12.2023
Просмотров: 76
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
(тугая инфильтрация тканей строго послойно и заполнение анестетиком естественных «футляров» тела –межфасциальных, межмышечных пространств, брыжейки и брюшины).
Показания: внеполостные операции, несложные полостные операции, особенно при противопоказаниях к общей анестезии, показания в анестезиологии - анестезия места вкола при люмбальной и эпидуральной пункции, катетеризации центральных вен.
Противопоказания: отказ пациента, гнойничковые поражения в области пункции, аллергические реакции на местные анестетики в анамнезе.
Осложнения: аллергическая реакция, токсическая реакция, артериальная гипотензия (при внутрисосудистом введении).
Ресурсы: для проведения инфильтрационной анестезии требуется наличие дезинфицирующего раствора, салфеток, перчаток стерильных, игл для подкожного введения, шприцев, местного анестетика.(0/25-0/5% р-р новокаина н-р)
Проводниковая анестезия – обратимая блокада передачи нервного импульса по крупному нервному стволу (нерв, сплетение, узел) введением раствора местного анестетика в параневральное пространство. Применяют новокаин, ультракаин, артикаин.
Технически проводниковая анестезия представляет собой один или несколько уколов раствора местного анестетика в область, где расположен необходимый для блокады нерв. Для того чтобы регионарная анестезия подействовала, лекарственный препарат должен быть введен в непосредственной близости от нерва - в нескольких долях миллиметра от него.
Показана при операциях на верхних и нижних конечностях, операции по удалению паховой или бедренной грыжи, некоторые операции на половых органах, операции на щитовидной железе, операции на сонных артериях, стоматологические операции.
Противопоказаниями к выполнению проводниковой анестезии или блокады являются выраженные коагулопатии, непереносимость (даже со слов больного) местных анестетиков и несогласие пациента. Сопутствующие заболевания сердца (ИБС, митральный стеноз, некоторые аритмии) являются основанием для отказа от использования препаратов сосудосуживающего действия.
Ресурсы: для непосредственного проведения блокад требуются: дезинфицирующий раствор, салфетки, простыня с прорезью, перчатки (стерильные), игла для подкожного введения анестетика, 0,9% раствор натрия хлорида, шприцы, местный анестетик. Размер и длина основной иглы зависят от разновидности блокады. Наиболее распространены иглы 22G с тефлоновой изоляцией (длина 15 см) со стимулятором периферических нервов и игла с перфузорным приводом («неподвижная игла»), медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений.
Безопасность анестезии должна обеспечиваться осуществлением постоянного мониторинга основных показателей функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, начиная с момента поступления пациента в операционную.
9. Техника операций: грыжесечение при паховой, пупочной, грыжи белой линии живота, удаление липомы, атеромы, папилломы, гигромы, фиброаденомы.
1.Паховые грыжи. Лечение. Цель операции при паховой грыже – пластика грыжевых ворот. Объем хирургического вмешательства при косой и прямой паховых грыжах, осуществляемого чрескожным доступом, различен.
В случае приобретенных косых паховых грыж операция выполняется в четыре этапа.
Первый этап– подготовка доступа к паховому каналу. Производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8-12 см на 2 см выше и параллельно паховой связке. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота по ходу волокон. Тупфером внутренний лоскут апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, наружный – от семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.
Второй этап - выделение и удаление грыжевого мешка. Вдоль семенного канатика рассекают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию. Обнажившийся грыжевой мешок отделяют тупо и остро от окружающих тканей от дна по направлению к шейке. Затем его вскрывают. Содержимое грыжевого мешка осматривают и вправляют в брюшную полость. Стенку мешка рассекают по длине до шейки. На уровне шейки грыжевой мешок прошивают под контролем зрения и перевязывают. Часть грыжевого мешка, расположенную дистальнее наложенной лигатуры, иссекают.
Третий этап - ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров (до диаметра 0,6-0,8 см). Наиболее удобно его производить по способу Иоффе: на верхние и нижние края медиального отдела глубокого пахового отверстия (край поперечной фасции) накладывают зажимы. Под зажимами тонкой нитью (лучше атравматической) отверстие ушивают обвивным швом до необходимого диаметра. На заключительном этапе в шов захватывают и оболочку семенного канатика.
Четвертый этап - пластика пахового канала. Разработано множество методов пластики пахового канала. Они подразделяются в зависимости от: 1) используемого доступа к грыжевому мешку: а) паховые; б) преперитонеальные (экстраперитонеальные, внебрюшинные); 2) способа пластики пахового канала: а) со вскрытием его и без вскрытия (рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота); б) с укреплением передней или задней стенки пахового канала.
Наиболее часто в хирургии косых паховых грыж применяются методы укрепления передней стенки пахового канала из пахового доступа с рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота – способы Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Мартынова. Вместе с тем у больных с косыми паховыми грыжами, имеющими выпрямленный канал, со скользящими, рецидивными грыжами производится укрепление задней стенки канала.
1. Укрепление передней стенки пахового канала
Способ Жираразаключается в подшивании нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке впереди семенного канатика. Поверх этого слоя формируется дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота: верхний лоскут апоневроза подшивается к пупартовой связке, а нижний лоскут - к верхнему.
Способ Спасокукоцкогоявляется модификацией метода Жирара, но в отличие от него характеризуется меньшей травматизацией тканей. Способ предполагает сшивание с паховой связкой внутреннего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота одним рядом швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивается поверх внутреннего.
Способ Кимбаровского(шов Кимбаровского) основан на соединении однородных, лучше срастающихся тканей: апоневроза наружной косой мышцы живота с пупартовой связкой при помощи специального шва. Вначале на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота снаружи внутрь одной нитью прошивают верхний лоскут апоневроза, нижний край внутренней косой и поперечной мышц. Затем меняют направление иглы и вновь прошивают апоневроз наружной косой мышцы живота у самого его края. После этого нить проводят через пупартову связку. При затягивании шва внутренний лоскут апоневроза подворачивают под нижний край внутренней косой и поперечной мышц.
Суть способа Мартынова (рис. 10) состоит в укреплении передней стенки пахового канала только за счет образования дубликатуры из листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Он применяется у больных с начальными небольшими формами косых паховых грыж с невысоким паховым промежутком.
2. Способы укрепления задней стенки пахового канала
Способ Лихтенштейна – «золотой стандарт» лечения паховых грыж. На этапе пластики позади семенного канатика вставляется полипропиленовая сетка размером примерно 6x12 см. Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой связкам.
Латерально она разрезается, делается «окно» для прохождения семенного канатика, потом сшивается снова. Вверху пришивается к внутренней косой и поперечной мышцам, медиально – к краю прямой мышцы. Впоследствии сетка прорастает соединительной тканью, и внутрибрюшинное давление по ней распространяется равномерно.
Способ Бассини
При использовании способа Бассини (рис. 11) вначале над семенным канатиком, отведенным на лигатуре в сторону, накладывают глубокие узло-вые швы: 1) между краем прямой мышцы, ее влагалищем с одной стороны и надкостницей лонного бугорка (1-2 шва) – с другой; 2) между краем внут-ренней косой, поперечной мышц вместе с поперечной фасцией и паховой связкой (5-6 швов). Затем на сформированное мышечное ложе укладывают семенной канатик. Поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.
Способ с использованием объемного протеза phs
Для пластики задней стенки пахового канала используют трехмерный протез, состоящий из надфасциального и подфасциального лоскутов, а также специального коннектора.
Способ Постемского предусматривает полную ликвидацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. При использовании данного метода вначале отпрепаровывают семенной канатик как можно дальше в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. Иногда для придания семенному канатику более латерального направления рассекают косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхнелатеральном направлении. Под ним плотно сшивают мышцы, избегая сдавления семенного канатика. Затем с медиальной стороны верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с внутренней косой и поперечной мышцами и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку, верхней лобковой связке (связка Купера). Поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают или сразу, или в два приема к лобково-подвздошному тяжу и паховой связке (если до этого ранее не пересекались мышцы, то наложенные швы до предела отодвигают семенной канатик кнаружи). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота проводят под семенным канатиком и фиксируют швами поверх медиального лоскута апоневроза. При достаточной ширине нижнего края апоневроза семенной канатик укладывается между наружным и внутренними краями апоневроза.
2. Пупочные грыжи
Лечение. В хирургии пупочных грыж в настоящее время наиболее часто используются аутопластические методы, Мейо, К. М. Сапежко, реже - метод Лексера.
1. Способ Мейо: грыжевое выпячивание окаймляется двумя дугообразными разрезами, проходящими в горизонтальной плоскости. У основания грыжи апоневроз отпрепаровывается от подкожной клетчатки в стороны на расстояние 5-6 см. Грыжевой мешок выделяется и иссекается. Париетальная брюшина ушивается в поперечном направлении. Выполняется пластика брюшной стенки в виде дубликатуры апоневроза. Вначале нижний лоскут подшивается под верхний П-образными швами. Затем верхний лоскут укладывается на нижний и пришивается к нему узловыми швами.
2. Способ К. М. Сапежко:разрез кожи производят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Нередко используют два дугообразных окаймляющих грыжу разреза, что позволяет иссечь истонченную кожу вместе с пупком. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до места, где белая линия выглядит неизмененной. Удаляют рубцово-измененные края грыжевых ворот. После обработки грыжевого мешка формируют дубликатуру апоневроза: рядом узловых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота другой. Свободный лоскут апоневроза укладывают над линией швов и фиксируют к передней поверхности влагалища прямой мышцы живота с противоположной стороны.
При способе Лексераполулунным разрезом (реже циркулярным) окаймляют грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку отслаивают кверху. Обрабатывают грыжевой мешок. Грыжевые ворота закрывают с помощью кисетного шва, наложенного на апоневроз вокруг кольца. Поверх кисетного шва накладывают дополнительно 3-4 узловых шва на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.
Операция Грекова (рис. 16) выполняется по поводу ущемленной пупочной грыжи с признаками её флегмонозно-гангренозных изменений. У основания грыжевого выпячивания проводят круговой разрез, проникающий в брюшную полость вне ущемленного кольца. Ущемленную грыжу иссекают в пределах здоровых тканей, не вскрывая грыжи. Производят пластику грыжевых ворот.
3. Грыжи белой линии
Лечение. Больные с грыжами белой линии живота подлежат хирургическому лечению, в ходе которого производится выделение грыжевого мешка, его вскрытие и обработка. Для пластики грыжевых ворот более целесообразно использование метода Сапежко. При небольших грыжах отверстие в апоневрозе закрывается с помощью отдельных узловых или кисетного швов.
Показания: внеполостные операции, несложные полостные операции, особенно при противопоказаниях к общей анестезии, показания в анестезиологии - анестезия места вкола при люмбальной и эпидуральной пункции, катетеризации центральных вен.
Противопоказания: отказ пациента, гнойничковые поражения в области пункции, аллергические реакции на местные анестетики в анамнезе.
Осложнения: аллергическая реакция, токсическая реакция, артериальная гипотензия (при внутрисосудистом введении).
Ресурсы: для проведения инфильтрационной анестезии требуется наличие дезинфицирующего раствора, салфеток, перчаток стерильных, игл для подкожного введения, шприцев, местного анестетика.(0/25-0/5% р-р новокаина н-р)
Проводниковая анестезия – обратимая блокада передачи нервного импульса по крупному нервному стволу (нерв, сплетение, узел) введением раствора местного анестетика в параневральное пространство. Применяют новокаин, ультракаин, артикаин.
Технически проводниковая анестезия представляет собой один или несколько уколов раствора местного анестетика в область, где расположен необходимый для блокады нерв. Для того чтобы регионарная анестезия подействовала, лекарственный препарат должен быть введен в непосредственной близости от нерва - в нескольких долях миллиметра от него.
Показана при операциях на верхних и нижних конечностях, операции по удалению паховой или бедренной грыжи, некоторые операции на половых органах, операции на щитовидной железе, операции на сонных артериях, стоматологические операции.
Противопоказаниями к выполнению проводниковой анестезии или блокады являются выраженные коагулопатии, непереносимость (даже со слов больного) местных анестетиков и несогласие пациента. Сопутствующие заболевания сердца (ИБС, митральный стеноз, некоторые аритмии) являются основанием для отказа от использования препаратов сосудосуживающего действия.
Ресурсы: для непосредственного проведения блокад требуются: дезинфицирующий раствор, салфетки, простыня с прорезью, перчатки (стерильные), игла для подкожного введения анестетика, 0,9% раствор натрия хлорида, шприцы, местный анестетик. Размер и длина основной иглы зависят от разновидности блокады. Наиболее распространены иглы 22G с тефлоновой изоляцией (длина 15 см) со стимулятором периферических нервов и игла с перфузорным приводом («неподвижная игла»), медикаментозные средства для симптоматической терапии при проявлении побочных эффектов и осложнений.
Безопасность анестезии должна обеспечиваться осуществлением постоянного мониторинга основных показателей функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, начиная с момента поступления пациента в операционную.
9. Техника операций: грыжесечение при паховой, пупочной, грыжи белой линии живота, удаление липомы, атеромы, папилломы, гигромы, фиброаденомы.
1.Паховые грыжи. Лечение. Цель операции при паховой грыже – пластика грыжевых ворот. Объем хирургического вмешательства при косой и прямой паховых грыжах, осуществляемого чрескожным доступом, различен.
В случае приобретенных косых паховых грыж операция выполняется в четыре этапа.
Первый этап– подготовка доступа к паховому каналу. Производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8-12 см на 2 см выше и параллельно паховой связке. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота по ходу волокон. Тупфером внутренний лоскут апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, наружный – от семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.
Второй этап - выделение и удаление грыжевого мешка. Вдоль семенного канатика рассекают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию. Обнажившийся грыжевой мешок отделяют тупо и остро от окружающих тканей от дна по направлению к шейке. Затем его вскрывают. Содержимое грыжевого мешка осматривают и вправляют в брюшную полость. Стенку мешка рассекают по длине до шейки. На уровне шейки грыжевой мешок прошивают под контролем зрения и перевязывают. Часть грыжевого мешка, расположенную дистальнее наложенной лигатуры, иссекают.
Третий этап - ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров (до диаметра 0,6-0,8 см). Наиболее удобно его производить по способу Иоффе: на верхние и нижние края медиального отдела глубокого пахового отверстия (край поперечной фасции) накладывают зажимы. Под зажимами тонкой нитью (лучше атравматической) отверстие ушивают обвивным швом до необходимого диаметра. На заключительном этапе в шов захватывают и оболочку семенного канатика.
Четвертый этап - пластика пахового канала. Разработано множество методов пластики пахового канала. Они подразделяются в зависимости от: 1) используемого доступа к грыжевому мешку: а) паховые; б) преперитонеальные (экстраперитонеальные, внебрюшинные); 2) способа пластики пахового канала: а) со вскрытием его и без вскрытия (рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота); б) с укреплением передней или задней стенки пахового канала.
Наиболее часто в хирургии косых паховых грыж применяются методы укрепления передней стенки пахового канала из пахового доступа с рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота – способы Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Мартынова. Вместе с тем у больных с косыми паховыми грыжами, имеющими выпрямленный канал, со скользящими, рецидивными грыжами производится укрепление задней стенки канала.
1. Укрепление передней стенки пахового канала
Способ Жираразаключается в подшивании нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке впереди семенного канатика. Поверх этого слоя формируется дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота: верхний лоскут апоневроза подшивается к пупартовой связке, а нижний лоскут - к верхнему.
Способ Спасокукоцкогоявляется модификацией метода Жирара, но в отличие от него характеризуется меньшей травматизацией тканей. Способ предполагает сшивание с паховой связкой внутреннего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота одним рядом швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивается поверх внутреннего.
Способ Кимбаровского(шов Кимбаровского) основан на соединении однородных, лучше срастающихся тканей: апоневроза наружной косой мышцы живота с пупартовой связкой при помощи специального шва. Вначале на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота снаружи внутрь одной нитью прошивают верхний лоскут апоневроза, нижний край внутренней косой и поперечной мышц. Затем меняют направление иглы и вновь прошивают апоневроз наружной косой мышцы живота у самого его края. После этого нить проводят через пупартову связку. При затягивании шва внутренний лоскут апоневроза подворачивают под нижний край внутренней косой и поперечной мышц.
Суть способа Мартынова (рис. 10) состоит в укреплении передней стенки пахового канала только за счет образования дубликатуры из листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Он применяется у больных с начальными небольшими формами косых паховых грыж с невысоким паховым промежутком.
2. Способы укрепления задней стенки пахового канала
Способ Лихтенштейна – «золотой стандарт» лечения паховых грыж. На этапе пластики позади семенного канатика вставляется полипропиленовая сетка размером примерно 6x12 см. Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой связкам.
Латерально она разрезается, делается «окно» для прохождения семенного канатика, потом сшивается снова. Вверху пришивается к внутренней косой и поперечной мышцам, медиально – к краю прямой мышцы. Впоследствии сетка прорастает соединительной тканью, и внутрибрюшинное давление по ней распространяется равномерно.
Способ Бассини
При использовании способа Бассини (рис. 11) вначале над семенным канатиком, отведенным на лигатуре в сторону, накладывают глубокие узло-вые швы: 1) между краем прямой мышцы, ее влагалищем с одной стороны и надкостницей лонного бугорка (1-2 шва) – с другой; 2) между краем внут-ренней косой, поперечной мышц вместе с поперечной фасцией и паховой связкой (5-6 швов). Затем на сформированное мышечное ложе укладывают семенной канатик. Поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.
Способ с использованием объемного протеза phs
Для пластики задней стенки пахового канала используют трехмерный протез, состоящий из надфасциального и подфасциального лоскутов, а также специального коннектора.
Способ Постемского предусматривает полную ликвидацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. При использовании данного метода вначале отпрепаровывают семенной канатик как можно дальше в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. Иногда для придания семенному канатику более латерального направления рассекают косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхнелатеральном направлении. Под ним плотно сшивают мышцы, избегая сдавления семенного канатика. Затем с медиальной стороны верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с внутренней косой и поперечной мышцами и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку, верхней лобковой связке (связка Купера). Поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают или сразу, или в два приема к лобково-подвздошному тяжу и паховой связке (если до этого ранее не пересекались мышцы, то наложенные швы до предела отодвигают семенной канатик кнаружи). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота проводят под семенным канатиком и фиксируют швами поверх медиального лоскута апоневроза. При достаточной ширине нижнего края апоневроза семенной канатик укладывается между наружным и внутренними краями апоневроза.
2. Пупочные грыжи
Лечение. В хирургии пупочных грыж в настоящее время наиболее часто используются аутопластические методы, Мейо, К. М. Сапежко, реже - метод Лексера.
1. Способ Мейо: грыжевое выпячивание окаймляется двумя дугообразными разрезами, проходящими в горизонтальной плоскости. У основания грыжи апоневроз отпрепаровывается от подкожной клетчатки в стороны на расстояние 5-6 см. Грыжевой мешок выделяется и иссекается. Париетальная брюшина ушивается в поперечном направлении. Выполняется пластика брюшной стенки в виде дубликатуры апоневроза. Вначале нижний лоскут подшивается под верхний П-образными швами. Затем верхний лоскут укладывается на нижний и пришивается к нему узловыми швами.
2. Способ К. М. Сапежко:разрез кожи производят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Нередко используют два дугообразных окаймляющих грыжу разреза, что позволяет иссечь истонченную кожу вместе с пупком. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до места, где белая линия выглядит неизмененной. Удаляют рубцово-измененные края грыжевых ворот. После обработки грыжевого мешка формируют дубликатуру апоневроза: рядом узловых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота другой. Свободный лоскут апоневроза укладывают над линией швов и фиксируют к передней поверхности влагалища прямой мышцы живота с противоположной стороны.
При способе Лексераполулунным разрезом (реже циркулярным) окаймляют грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку отслаивают кверху. Обрабатывают грыжевой мешок. Грыжевые ворота закрывают с помощью кисетного шва, наложенного на апоневроз вокруг кольца. Поверх кисетного шва накладывают дополнительно 3-4 узловых шва на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.
Операция Грекова (рис. 16) выполняется по поводу ущемленной пупочной грыжи с признаками её флегмонозно-гангренозных изменений. У основания грыжевого выпячивания проводят круговой разрез, проникающий в брюшную полость вне ущемленного кольца. Ущемленную грыжу иссекают в пределах здоровых тканей, не вскрывая грыжи. Производят пластику грыжевых ворот.
3. Грыжи белой линии
Лечение. Больные с грыжами белой линии живота подлежат хирургическому лечению, в ходе которого производится выделение грыжевого мешка, его вскрытие и обработка. Для пластики грыжевых ворот более целесообразно использование метода Сапежко. При небольших грыжах отверстие в апоневрозе закрывается с помощью отдельных узловых или кисетного швов.