Файл: Патофизиология атеросклероза атеросклероз хроническое фокальное поражение внутренней (intima) и средней (media) оболочки крупных и средних мышечноэластических артерий, включая аорту.ppt
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 23
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Казанский государственный медицинский университет
Кафедра патологической физиологии
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА
Атеросклероз - хроническое фокальное поражение внутренней (intima) и средней (media) оболочки крупных и средних мышечно-эластических артерий, включая аорту
Основа атеросклеротического поражения – атеросклеротическая бляшка - атерома – асимметричное утолщение интимы артерии
Ей предшествуют липидные пятна - скопление под эндотелием клеток, нагруженных липидами
Липидные пятна
рассматриваются три варианта их судьбы:
обратное развитие, сохранение в неизменном виде, прогрессирование и формирование атероматозной бляшки (атеромы).
устойчивые - медленно растущие (в этом случае течение болезни принято рассматривать как стабильное)
прогрессирующие – относительно быстрый прирост атероматозной бляшки (атеромы)
Осложнения атеросклероза
ишемическая болезнь сердца (ИБС) и её формы: стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть;
цереброваскулярные заболевания или поражения сосудов мозга:
транзиторные ишемические атаки, тромбоишемический инсульт;
Осложнения атеросклероза
поражение нижних конечностей:
перемежающаяся хромота, трофические язвы мягких тканей голеней, гангрена и др поражение почек:
реноваскулярная гипертензия, почечная недостаточность
Факторы риска
Экзогенные
А. Независящие от пациента (немодифицируемые)
1. Вирусы (герпеса, гепатитов, цитомегаловирус), риккетсии, хламидии
2. Пол (мужчины)
3. Возраст (> 40 лет)
4. Экология
5. Геометеоклиматические условия
6. Радиоволны, магнитные факторы, высокие частоты
Факторы риска
Б. Зависящие от пациента (модифицируемые)
Гиподинамия
2. Нарушение диеты
3. Стрессы (КА активируют липолиз в жировой ткани →
↑ содержания НЭЖК →↑ синтеза ЛПНП)
4. Алкоголь, курение (↑ проницаемости стенки ГМК для ЛПНП )
5. Малая жесткость воды
Факторы риска
Эндогенные
1. Наследственность
2. Гипертензия – в 2-3 раза повышает риск
Эндокринные – диабет, гипотереоз, недостаточность надпочечников, климакс
4. Болезни печени
5. Болезни кишечника (запоры – нарушение выведения Х)
6. Генетические сосудистые аномалии
7. Гиперхолестеролемия – безопасного уровня нет, условный пороговый 5 ммоль/л
8.Нарушения гемокоагуляции
Излюбленные локализации атеромы в сосудах
(по нисходящей частоте)
Абдоминальная аорта особенно в местах ветвления
Коронарные артерии особенно на протяжении начальных 6 см
Артерии poplitea
Нисходящая грудная аорта
Внутренние сонные, базилярные, позвоночные артерии
Четыре положения современной концепции
1. “атеросклероз – диффузное заболевание”
2. “атеросклероз – гетерогенное и многоморфное заболевание” (поражения на разных стадиях в различных областях сосудистого русла)
3. “качество атеромы важнее размера”
4. “атеросклероз – воспалительное, иммунное, полигенное, многофакторное заболевание”
Атеросклероз – сочетание механизмов эндотелиальной дисфункции и хронического воспаления
Возможные причины эндотелиальной дисфункции:
Оксидативный стресс, индуцированный в эндотелии повышенным уровнем ЛПНП и окисленных ЛПНП
вирусами герпеса, гепатита, хламидиями и др.
(Chlamydia pneumoniae, Helicobacter Pilorae, Cytomegalovirus…)
гипертензией, диабетом, курением наследственность
Эндотелиальная дисфункция
Эндотелий – крупнейшая железа организма
(масса-1,6-1,9 кг)
Выполняет аутокринные, паракринные, эндокринные функции
Отвечает на физические (давление, поток, скорость кровотока, силу трения крови о стенку сосуда)
Химические (нейромедиаторы, цитокины…) стимулы
Вырабатывает медиаторы с противоположными свойствами, которые в зависимости от потребностей момента поддерживают гомеостаз сосудистой системы
Дисфункция эндотелия – дисбаланс медиаторов
нарушение баланса вазоактивных медиаторов
- экспрессия адгезивных молекул для лейкоцитов, приводящая к миграции лейкоцитов (сначала моноцитов, затем - лимфоцитов) в стенку артерии
Эндотелиальная дисфункция
повышение проницаемости эндотелия для липопротеидов
, компонентов плазмы и клеток крови
Медиаторы эндотелиальной дисфункции:
Медиаторы гемостаза
Тканевой активатор плазминогена (t-PA)
Ингибитор активатора плазминогена (PAI-1)
Тканевой фактор
Медиаторы миграции:
окисленные липопротеиды (oxyLDL), моноцитарный хемотаксический белок 1(MCP1),
ИЛ 8, тромбоцитарный фактор роста, макрофагальный колониестимулирующий фактор (М-КСФ)
Основные классы липопротеинов:
Хиломикрон ЛПОНП ЛППП ЛПНП ЛПВП
Моноциты трансформируются в макрофаги,
Фагоцитируют oxyLDL (SR)
Окисленные фосфолипиды (TLRs)
Нативные ЛПНП – путем микропиноцитоза
Фагоцитоз незавершенный
Макрофаги нагружаются липидными каплями
Формирование жировых полосок
ЛПНП (LDL) в условиях оксидативного стресса в стенке модифицируются – окисляются (oxyLDL)
Макрофаги инициируют воспаление, выделяя свободные радикалы, вазоактивные медиаторы, хемотаксические факторы для моноцитов, лимфоцитов и гладкомышечных клеток (ГМК)
- Апопротеиновая часть липопротеинов также модифицируется, приобретая свойства антигена, активирует лимфоциты развивается специфический иммунный ответ
Трансдифференцировка ГМК – следствие их функциональной пластичности
Теряют сократимость,
Приобретают морфологические и функциональные свойства макрофагов
[Cardiovascular Research, V. 114, Issue 4, 2018, P. 540–550]
- Апопротеиновая часть липопротеинов также модифицируется, приобретает свойства антигена, активирует лимфоциты развивается специфический иммунный ответ
Таким образом, жировые полоски состоят из нагруженных липидами моноцитов и макрофагов, ГМК (пенистые клетки) и лимфоцитов
Жировые полоски не нарушают просвета сосуда, поскольку происходит компенсаторное эксцентрическое увеличение просвета – ремоделирование сосуда
это процесс образования соединительной ткани в ответ на повреждение
Фиброзный слой «прикрывает» смесь лейкоцитов, липидов и клеточного детрита, где постепенно формируется липидное ядро
Прогрессирование в фиброзные бляшки
формирование фиброзной «покрышки» или «козырька», отделяющего пенистые клетки от просвета сосуда
Медиаторы формирования фиброзного слоя:
ИЛ1, ФНО, трансформирующий фактор ß, остеопонтин, тромбоцитарный фактор роста
Распространение повреждения
происходит в области «плеча» атеромы - местах соединения фиброзного козырька со стенкой сосуда, это самая слабая часть бляшки, склонная к разрывам
Механизм распространения тот же, что и образование жировых полосок (адгезия и миграция лейкоцитов),
Липидное ядро – результат апоптоза и некроза клеток (макрофагов), повышенной протеолитической активности и накопления липидов (окисленного холестерола)
Если фиброзный козырек плотный – риск разрыва меньше
Разрыв или изъязвление фиброзного слоя возникает в тонких местах, чреват тромбозом
Истончение - за счет притока активированных макрофагов, выделения ими металлопротеиназ (ММП) и др. протеолитических ферментов
Осложненные бляшки, нестабильность бляшки
Наиболее склонны к разрывам бляшки, содержащие много холестерола – большое липидное ядро
Т-лимфоциты стимулируют макрофаги к образованию ММП
Ферменты разрушают внеклеточный матрикс, происходит кровотечение из vasa vasorum или просвета сосуда с образованием тромбов и окклюзией сосуда
ММП вовлечены в ремоделирование сосуда, миграцию ГМК вдоль базальных мембран – прогрессирование процесса
Механические факторы разрыва бляшки
стрессы стенки сосуда по окружности, характер кровотока (гемодинамические удары, завихрения крови…)
слабость покрышки размер, консистенция бляшки
(большое липидное ядро – 40% всей бляшки – склонность к разрыву, это объясняет потенциальный механизм липид-понижающий терапии)
Бляшки при ИБС сами по себе умеренно стенозируют (перекрывают) просвет сосуда
Бляшки в 70% случаев инфаркта миокарда перекрывают только 50% просвета сосуда
Но если они содержат большое липидное ядро, то эти «рыхлые, мягкие» бляшки разрываются и приводят к тромбозу
Атеротромбоз
Разрыв бляшки и тромбообразование – ключевые механизмы острого артериального тромбоза и последующих ишемических событий в 2/3 случаев
В 1/3 случаев острой коронарной недостаточности разрывов бляшки не наблюдают, однако они резко стенозируют (сужают) просвет сосуда
Разрыв бляшки приводит:
к контакту тканевого фактора свертывающей системы с протекающей кровью (фVII), образованию тромбина, фибрина, тромба
Взаимосвязь механизмов воспаления и гемостаза
Основной источник тканевого фактора свертывающей системы – моноциты/макрофаги
(У пациентов с гиперлипидемией, диабетом, коронарной болезнью уровень тканевого фактора повышен)
Возникают цепочки взаимной активации систем воспаления и гемостаза, которые замыкаются в «порочные круги» самоподдержания атеросклеротического процесса
Факторы нестабильности бляшки
Воспаление:
наличие активированных Мф, разрушающих внеклеточный матрикс (ММП)
2. Эндотелиальная дисфункция инфекция гипертензия диабет дислипидемия курение
Факторы нестабильности бляшки
3. Тромбогенность:
повышенный уровень фибриногена, повышенный уровень тканевого фактора, повышенный уровень ПАИ-1, активированные тромбоциты
4. Стрессы стенки сосуда:
высокое давление крови на покрышку, локальная вазоконстрикция оказывает прямое давление и нипряжение сдвига
Два типа бляшек
Стабильные фиброзные с малым центральным липидным ядром, защищены толстым слоем с высоким содержанием коллагена, без признаков воспаления, заметно перекрывают просвет сосуда, хорошо различимы при артериографии
Два типа бляшек
2) Нестабильные бляшки с большим асимметричным липидным ядром, покрыты тонким фиброзным козырьком с малым содержанием коллагена, с большим скоплением Мф и Т-лимфоцитов (воспаление), не перекрывают просвет, но подвержены разрыву с тромбозом плохо различимы при артериографии
Осложненная атерома
Тромбоз
Кальцификация – отложение солей кальция в атероматозные массы (обуславливает ломкость и стенозирование)
Изъязвление и разрыв с высвобождением в просвет сосуда холестероловых эмболов
Кровотечение в бляшку, гематома остается в интиме или прорывается в просвет сосуда. В мелких сосудах это может привести к окклюзионной ишемии
Аневризма – следствие истончения средней оболочки (media) стенки артерии
Терапевтические стратегии
• Исключение факторов риска (курение, диета) поддержание корректного веса тела, физические нагрузки