Файл: Острый средний отит у детей взгляд педиатра.pptx

80% детей переносят ОСО хотя бы однажды до 3х лет 40% детей переносят ≥ 6 ОСО до 7 лет ВОЗ: ежегодно от осложнений ОСО умирает 51 000 детей до 5 лет ВОЗ: 65 – 330 млн человек страдает хроническим гнойным отитом, 60% из которых имеют снижение слуха Во многих странах – это основная причина назначения антибиотиков детямCripps AW et al. Vaccine 2005; 23: 2304–10Acuin J. World Health Organization, 2004. http://www.who.int/pbd/deafness/ activities/hearing_care/otitis_media.pdf (accessed Jan 28, 2010)

Симптомы острого среднего отита

Неспецифические признаки ОРВИ До 50% - без лихорадки Беспокойство, плач (у младенцев) Нарастание Т в поздние сроки болезни Боль – чаще у старших детей (> 50% без боли)Диагноз: ОТОСКОПИЯ! (пневматическая отоскопия, тимпанометрия, акустическая рефлектометрия)

Отоскопическая картина острого среднего гнойного отита

Выбухание барабанной перепонкиНеизмененнаяБарабанная перепонка

Критерии диагноза ОСО на приеме педиатра

Острое начало болезни Воспалительные изменения при отоскопии Наличие экссудата в полости среднего ухаТяжесть течения: лихорадка более 39*С, боль* Часто трудно дифференцировать ОСО и экссудативный отит** Изменения барабанной перепонки сохраняются до 3-х мес после перенесенного ОСО

Диагностика

Изменения барабанной перепонки: выбухание, сглаживание контуров, перфорация, мутныйэкссудат в полости среднего уха, отореяБоль в ухеЛихорадкаАудиометрия: снижение слухаИнструментальная диагностика осложнений: КТ (осложненный отит), МРТ (внутричерепные осложнения)

Дети с повторным ОСО (otitis-prone phenotype): ≥ 3 ОСО за 6 мес или ≥ 4 ОСО за год

Иммунологические факторы: выше частота колонизации носоглотки S. pneumoniae и ниже продукция мукозальных антител к его штаммам Генетические факторы: частота повторных ОСО в 3,7 раза выше у сиблингов Колонизация носоглотки (членов семьи) отопатогенными штаммами S. pneumoniaeMorris M.C. et al. Familial and microbiological contribution to the otitis-prone condition.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Dec;79(12):2174-7.Xu Q et al. Otitis-prone Children Have Immunologic Deficiencies in Naturally Acquired Nasopharyngeal Mucosal Antibody Response after Streptococcus pneumoniae Colonization. Pediatr Infect Dis J. 2016 Jan;35(1):54-60.

Осложнения ОСО: тромбоз венозного синуса

Развитие тромбоза латерального венозного синуса у детей с ОСО не связано снеадекватной антибиотикотерапией, но зависит от анатомических особенностейдренажа церебральных венозных синусовZanoletti E. et al. Intracranial venous sinus thrombosis as a complication of otitis media in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Dec;79(12):2398-403.

Осложнения ОСО: мастоидит

ОСО был диагностирован у 216/512 детей с острым мастоидитом Из них 73% А/Б получали с первого дня ОСО, 27% А/Б назначен отсроченноРазвитие мастоидита как осложнения ОСО не связано ни с рецидивированием ОСО, ни сосроками назначения антибиотиковGrossman Z. et al. Severe Acute Mastoiditis Admission is Not Related to Delayed Antibiotic Treatment for Antecedent Acute Otitis Media. Pediatr Infect Dis J. 2015

Этиология острого среднего отита (дети < 5 лет; Москва, 2013; n=172)

S. pneumoniae 63%S. pyogenes26%H. influenzae 19%M. catarrhalis 13%Вирусы выявлены у14/164Mayanskiy N. et al. Bacterial etiology of acute otitis media and characterization of pneumococcalserotypes and genotypes among children in Moscow, Russia. Pediatr Infect Dis J. 2015

Устойчивость носоглоточных штаммов

S. pneumoniae к антибиотикам (n = 271)373131523225489404031603137Пенициллин

АмоксициллинЭритромицинАзитромицинСпирамицинТПМ/СМЗКлиндамицинМножественная устойчивость2013-14 гг.2011-12 гг.110 10 20 30 40 50 60 70 %Доля нечувствительных штаммовЛазарева М.А. и др. 2015

Антибактериальная терапия ОСО

Возраст	Диагноз несомненный	Сомнительный диагноз
< 6 мес	Антибиотик +	Антибиотик +
6 – 24 мес	Антибиотик +	*Если t > 39C – Антибиотик +**
> 24 мес	Если тяжелое течение болезни : Антибиотик +	Выжидательная тактика
Перфоративный отит		Антибиотик всем

Venekamp R.P., Antibiotics for acute otitis media in children.Cochrane Database Syst Rev. 2015

Выбор системного антибиотика при остром среднем отите у детей

Амоксициллин или Амоксициллин-Клавуланат 40 мг/кг на прием – 2 раза в день Цефуроксим 40-50 мг/кг на прием – 2 раза в день Цефтриаксон 50 мг/кг 1 раз в день*Внутрь антибиотики 7-10 дней (не менее 7 дней при первом ОСО, не менее 10 дней при рецидивирующем ОСО)Venekamp R.P., Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015

Антибиотики при ОСО

Антибиотики имеют наибольшуюэффективность при билатеральном отите у детей < 2летАнтибиотики уменьшают боль через 48-72 ч и снижают риск перфорации MT при ОСО Не снижают риск рецидивирования ОСОVenekamp R.P., Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015. Nitsche M.P. Antibiotics for acute otitis media in children. Medwave. 2015; 15 Suppl 2:e6295.

Другие препараты при ОСО

Антигистаминные – Антипиретики + Топические анальгетики + / - Топические кортикостероиды + / -- Топические антибиотики +/-Тимпаноцентез рутинно не производится!Lieberthal A.S. et al. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics. March 2013, VOLUME 131.

Применение антигистаминных при ОСО

Деконгестанты и антигистаминныепрепараты не улучшают динамику ОСОАнтигистаминные могут замедлять

выздоровление от ОСОGriffin G1, Flynn CA. Antihistamines and/or decongestants for otitis media with effusion (OME) in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD003423.Coleman C1, Moore M.WITHDRAWN: Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;(3):CD001727.

Кому следует делать тимпаноцентез?

Детям < 6 недель (могут иметь необычный или особо инвазивный патоген!) Детям с иммунодефицитами или находящимся на иммуносТуипмрпеаснсоицвеннотйезтеврНаЦпиЗДи При неэ2ф01ф1е-к2т0и1в2нгог.с>ти50п%ресдлшучеасетввуОюСщОей антибио2т0и1к5огт.е, роатдпеилие,нпиреиннеаортлаосжтанноийипризпнеадкиоавтрлиоикаНлЦьЗнДог–о1и/л1и35сислстуечмаенвоОгоСО септического процессаПри осложненном течении отита – дляуточнения чувствительности к АБ возбудителяLieberthal A.S. et al. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics. March 2013, VOLUME 131.

Профилактика ОСО

Вакцинация от пневмококка снижает риск развития ОСО у детей Вакцинация от гриппа незначительно снижает частоту ОСО у детейFortanier A.C. et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing otitis media. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 2;4:CD001480.•Norhayati M.N. et al. Influenza vaccines for preventing acute otitis media in infants and childrenCochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 24;3:CD010089.