Файл: Несахарный диабет. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика и лечение.pdf

Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Новосибирский Государственный Медицинский Университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра эндокринологии
Зав. кафедрой: проф. Бондарь И.А.
Реферат на тему: Несахарный диабет. Этиология, клиника,
дифференциальная диагностика и лечение.
Выполнила: ординатор 2 года обучения
Курбатская А.Е.
Новосибирск 2020

Оглавление
Введение ........................................................................................................................................................... 3
ЭТИОЛОГИЯ ....................................................................................................................................................... 3
ПАТОГЕНЕЗ ........................................................................................................................................................ 4
КЛАССИФИКАЦИЯ [1] ....................................................................................................................................... 5
КЛИНИКА ........................................................................................................................................................... 5
ДИАГНОСТИКА .................................................................................................................................................. 6
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ........................................................................................................... 7
ЛЕЧЕНИЕ .......................................................................................................................................................... 10
Список литературы: ....................................................................................................................................... 11

Введение
Несахарный диабет (НД) (Е23.2)- заболевание, при котором частично или полностью отсутствует секреция АДГ (центральный НД) либо к нему нарушена чувствительность почек (нефрогенный НД).
Заболевание характеризуется неспособностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу, клинически проявляется жаждой и выделением большого количества мочи с низкой относительной плотностью.
ЦНД встречается со средней частотой 1:25 000, распространенность в популяции составляет 0,004-0,01%. Заболевание одинаково часто возникает как у мужчин, так и у женщин в любом возрасте, но чаще в 20-30 лет. Врожденные формы НД могут проявляться с первых месяцев жизни, однако иногда они выявляются значительно позже.
ЭТИОЛОГИЯ
Врожденный центральный НД
[3]
:
■ семейный аутосомно-доминантный тип наследования (утрата способности гипоталамических ядер к синтезу биологически активных форм вазопрессина) - дефект гена AVP-N на хромосоме 20р13;
■ несемейный аутосомно-рецессивный тип наследования (DIDMOAD-синдром или синдром Вольфрама, который включает НД, СД, глухоту, атрофию зрительного нерва)
- ген синдрома картирован на хромосоме 4р, встречается также при дефектах митохондриального генома;
■ идиопатический- почти 10% случаев центрального НД у детей, до 50% - у взрослых.
Приобретенный центральный НД:
■ неопластический НД - 29% случаев (опухоли гипофиза, гипоталамуса, околоселлярной области: герминома, краниофарингиома, гамартома, глиома, пинеалома, метастазы бронхогенного рака и рака молочной железы, а также нейрохирургические операции по поводу вышеуказанных опухолей);
[10]

■ посттравматический НД - 18% случаев (травма головы, переломы костей основания черепа, травма глазницы);
■ инфильтративный НД (саркоидоз, гистиоцитоз Лангерганса, гранулематоз Вегенера, туберкулез, сифилис);
■ инфекционный НД (энцефалит, менингит, синдром Лендри-Гуилейна-Барре);
■ сосудистый НД (церебральные аневризмы, церебральный тромбоз или кровоизлияния)
■ аутоиммунный НД (лимфоцитарный, инфундибулярный нейрогипофизит; характеризуется образованием антител к нейронам гипоталамуса, секретирующих
АДГ, и непосредственно к АДГ)
Нефрогенный НД:
[2]
Резистентность почек к антидиуретическому действию АДГ.
■ гиперкальциемия, гипокалиемия
■ структурном изменении канальцевого аппарата почек (поликистозная болезнь почек, постобструкционные изменения и др.).
■ наследственные варианты: дефект гена рецептора АДГ 2 типа и гена AQP-2.
ПАТОГЕНЕЗ
АДГ (антидиуретический гормон, вазопрессин) является самым важным регулятором водно-электролитного обмена в организме человека, его функция заключается в поддержании осмотического гомеостаза и объема циркулирующей жидкости. АДГ синтезируется в телах нейронов, образующих супраоптическое и паравентрикулярное ядра гипоталамуса, он связывается с белком-носителем нейрофизином. Комплекс
АДГ-нейрофизин в виде гранул транспортируется к терминальным расширениям аксонов нейро-гипофиза и срединного возвышения, где накапливается и секретируется в кровь. Для манифестации НД необходимо снижение секреторной способности нейрогипофиза на 85%.
[8]
Недостаток ВП или нечувствительность тканей к нему проявляется снижением реабсорбции воды в почках и выделением большого количества неконцентрированной мочи, что приводит к дегидратации (дефициту внутриклеточной и внутрисосудистой

жидкости), развитию гиперосмоляльности плазмы, активации осморецепторов гипоталамуса и возникновению жажды.
[6]
КЛАССИФИКАЦИЯ [1]
НД классифицируется по патогенетическому принципу:
■ центральный НД;
■ нефрогенный НД.
По этиологии:
■Первичный ЦНД (наследственный, нарушение развития мозга)
■ Вторичный ЦНД (травма, опухоль, воспаление)
■ Гестагенный (во время беременности; повышенное разрушение эндогенного AVP ферментом плаценты аргининаминопептидазой)
■ Функциональный (у детей до года; повышение активности фосфодиэстераз, приводящее к быстрой деактивации рецептора к AVP)
■ Ятрогенный
Степени тяжести заболевания:
■ легкая – выделение мочи до 6-8 л/сут без лечения;
■ средняя – выделение мочи до 8-14 л/сут без лечения;
■ тяжелая – выделение мочи более 14 л/сут без лечения
НД по степени компенсации:
■компенсация – при лечении жажда и полиурия не беспокоят;
■субкомпенсация – при лечении бывают эпизоды жажды и полиурии в течение дня;
■декомпенсация – жажда и полиурия сохраняются.
КЛИНИКА
Начало заболевания обычно острое, внезапное, реже симптомы появляются постепенно и нарастают по интенсивности; течение хроническое.

■ полиурия; никтурия;
■ полидипсия( 3-20л)
■ нарушение сна.
■ исхудание, реже наблюдается ожирение как следствие гипоталамической полифагии.
■запоры, хронический гипоацидный гастрит, колит.
■ дегидратация тканей. Отмечаются сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение слюно-и потоотделения.
■ у женщин возможны нарушения менструальной и репродуктивной функций, у мужчин - снижение либидо и потенции.
■дети нередко отстают в росте, физическом и половом развитии, раздражительны, плаксивы
ДИАГНОСТИКА
Диагноз НД ставится при наличии следующих изменений:
■полиурия (количество мочи >30 мл/кг/сут);
■ гипоосмолярность мочи (<300 мОсм/кг);
■ гипоизостенурия (удельный вес мочи<1005);
■ гиперосмолярность плазмы крови (>300 мОсм/кг);
■ гипернатриемия (>145 ммоль/л).
[2]
Обязательные лабораторные исследования:
■ клинический анализ мочи;
■ анализ мочи по Зимницкому;
■ биохимическое исследование крови: К,Na, Са, мочевина, креатинин;

■ определение осмолярности плазмы крови; определение осмолярности мочи.
[9]
Обязательные инструментальные исследования:
■ обзорная боковая рентгенография черепа;
■ МРТ или КТ головного мозга с контрастированием (гипоталамо-гипофизарной области).
Дополнительные исследования:
■ консультация нейроофтальмолога с проведением офтальмоскопии (осмотр глазного дна) и выполнением периметрии Гольдмана (оценка полей зрения);
■ консультация нейрохирурга (при необходимости).
[7]
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Точная дифференциальная диагностика основных трех форм несахарного диабета принципиальна для выбора лечения, а также дальнейшего поиска возможной причины заболевания и патогенетического лечения. В ее основе лежат три этапа.
1. На первом этапе подтверждают наличие гипотонической полиурии — выделение мочи более 2 л/м2 в сутки или 30 мл/кг в сутки у старших детей и взрослых с относительной плотностью менее 1005 или осмоляльностью менее 300 мосм/кг, этот этап позволяет исключить сахарный диабет, с которым схожа клиника, но параклинически характерна гипергликемия и высокой относительной плотностью мочи.
Так же, после проведённого биохимического исследования крови, возможно исключить метаболические причины полиурии, полидипсии - гиперкальциемию, гипокалиемию.
2. На втором этапе проводят пробу с сухоядением (исключение первичной полидипсии) и десмопрессиновый тест (для разделения центрального и нефрогенного типов несахарного диабета).
[8]

Проба с сухоядением
[3]
- лишение жидкости приводит к дегидратации, которая в норме стимулирует максимальную секрецию АДГ, что в свою очередь обусловливает максимальное концентрирование мочи.
Противопоказание к пробе: гипернатриемия
• 1. Взять кровь на осмоляльность и натрий
• 2. Собрать мочу, определить объем и осмоляльность
• 3. Взвесить больного
• 4. Измерить АД и пульс.
В зависимости от состояния больного через 1 или 2 часа повторить пункт 1-4
Больному не разрешается пить в течение первых 8 часов, при кормлении пища не должна содержать много воды и легко усвояемых углеводов. Предпочтительны вареные яйца, зерновой хлеб, нежирные сорта мяса и рыбы. Желательно начинать пробу за несколько часов до сна, сбор мочи ночью- о естественной потребности и пробуждении пациента.
• Проба прекращается при: потере массы тела более 5%, невыносимой жажде, тяжелом состоянии больного, повышения натрия и осмоляльности крови выше нормы.
Секреция эндогенного АДГ считается недостаточной, если:
■ отсутствует существенная динамика относительной плотности мочи в 2 последовательных пробах;
■ осмоляльность мочи в 3 последовательных пробах различается менее чем на 30 мОсм/кг;
■ масса тела больного снижается на 5%;
■ отмечается нарастание уровня натрия в сыворотке крови более 3 ммоль/л/ч. При достаточной секреции АДГ (здоровые люди или первичная полидипсия) при проведении пробы наблюдаются значительное уменьшение объема выделяемой мочи, повышение ее концентрации и осмоляльности (>600 мОсм/кг); повышение натрия в сыворотке крови отсутствует, так же как и снижение массы тела.

. Интерпретация:
Диагноз после дегидратации
Норма/первичная полидипсия
Осмоляльность >600
Na в пределах нормы
Самочувствие без изменений
ЦНД
Осмоляльность <300
Na повышается
Клинически: тахикардия, сухость слизистых, колебание АД
ННД
<300
После исключения первичной полидипсии и подтверждения диагноза НД для дифференциальной диагностики центрального и нефрогенного НД рекомендуется проведение теста с десмопрессином ( оценка сохранности функциональной активности
V2-рецепторов).
[5]
1. попросить больного полностью опорожнить мочевой пузырь;
2. ввести 2 мкг десмопрессина в/м или п/к, или 10 мкг интраназально, или 0,1 мг таблетированного десмопрессина под язык до полного рассасывания, 60 мкг в виде подъязычных лиофилизированных таблеток МЕЛТ
3. пациенту разрешается есть и пить (объем выпиваемой жидкости не должен превышать 1,5 кратного объема выделенной мочи во время фазы дегидратации);
4. через 2 и 4 ч собрать мочу для определения объема и осмоляльности.
Интерпретация
[2]
: Если прирост осмоляльности мочи относительно величин, достигнутых на фоне дегидратации, составит более 50%, то чувствительность V2- рецепторов почек сохранена и имеется ЦНД, если менее 50% – то ННД
Диагноз
Осмоляльность после десмопрессина
Норма/первичная полидипсия
>600 + развитие отеков
ЦНД
>600
ННД
<300

3. На третьем этапе — поиск причин, вызвавших заболевание.
ЛЕЧЕНИЕ
Основная цель лечения десмопрессином – подбор минимально эффективной дозы препарата для конкретной фармацевтической формы с целью купирования избыточной жажды и полиурии. Не следует считать целью лечения обязательное повышение относительной плотности мочи, особенно в каждой из проб анализа мочи по
Зимницкому, поскольку не у всех пациентов с ЦНД на фоне клинической компенсации заболевания при этих анализах достигаются нормальные показатели концентрационной функции почек.
В связи с невозможностью прогнозирования дозы препарата в начале лечения десмопрессином рекомендуется индивидуальный подбор ее по одному из двух алгоритмов
- «средняя доза» – десмопрессин назначается в средней дозе для таблеток подъязычных
60 мкг 3 раза в сутки, таблеток для приема внутрь 0,1 мг 3 раза в сутки, дозированного спрея по 10 мкг (1 доза) 2 раза в сутки с дальнейшей титрацией дозы по клиническим симптомам;
[2,4]
- «по потребности» – десмопрессин назначается в разовой дозе 60 мкг для таблеток подъязычных, 0,1 мг для таблеток обычных, 10 мкг для интраназального спрея;
[4]
последующая доза принимается при окончании действия предшествующей (появлении полиурии и чувства жажды); через 2–3 дня рассчитывается суточная доза препарата и перераспределяется на удобное время приема.
[1,2]
Эффективным методом лечения ННД является сочетание тиазидовых диуретиков,
НПВС с ограничением соли. Они уменьшают содержание соли в организме, повышают абсорбцию жидкости в проксимальных частях нефрона. Данное лечение не является патогенетическим, но уменьшает объем суточного диуреза (в среднем на 50%) и жажду.
Имеются побочные эффекты. Суточная доза гидрохлортиазида – 25-50 мг, ибупрофена
– 600-800 мг, индаметацина – 25-75 мг в сутки. Лечение основного заболевания.
[5]

Список литературы:
1.Анциферов М.Б., Маркина Н.В. Центральный несахарный диабет: современные представления и лечебные подходы // Фарматека. – 2011. – №3. – С.60-64.
2. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко , Е.А. Пигарова, Л.К. Дзеранова. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению несахарного диабета у взрослых.
// Ожирение и метаболизм – 2018. №15. – стр 56-71 3. Дедов, Г. А. Мельниченко И. И.. Эндокринология: национальное руководство - 2-е изд., Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
4. Дедов И.И., Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я. Открытое проспективное клиническое исследование по оценке эффективности и безопасности применения десмопрессина в форме назального спрея у пациентов с центральным несахарным диабетом: фармакоэкономические аспекты // Лечащий врач. – 2010. – №9. – С. 2-5.
5. Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А. Центральный несахарный диабет: современные аспекты диагностики и лечения //Лечащий врач. - 2006. - № 10. -С. 42-47.
6. Мельниченко Г.А., Марова Е.И., Дзеранова Л.К. Диагностика и лечение нейроэндокринных заболеваний. – Москва.: Ада-мантъ, 2002.
7. Мельниченко Г. А., Петеркова В. А., Фофанова О.В. Диагностика и лечение несахарного диабета: Методические рекомендации. - Москва, 2003.
8. Пигарова Е.А. Центральный несахарный диабет: патогенетические и прогностические аспекты, дифференциальная диагностика: Диссертация – Москва;
2009.
9. Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К. Диагностика и лечение центрального несахарного диабета // Ожирение и метаболизм – 2014.№4. – стр 48-55.
10. Пигарова Е.А., Михайлова Д.С., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я., и др.
Центральный несахарный диабет в исходе транссфеноидального лечения опухолей