ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 31
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education
"NATIONAL RESEARCH OGAREV MORDOVIA STATE UNIVERSITY"
Медицинский институтMedical Institute
Department of Hospital Therapy
M E D I C A L H I S T O R Y
больного_______________________________________________________patient _______________________________________________________
Куратор ______________________________________Curator ______________________________________
Преподаватель _________________________________Lecturer______________________________________
Саранск 200_ г.Saransk 20___ year.
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕI. PASSPORT DATA
1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________1. Last name, first name, patronymic name _______________________________________
2. Время поступления__________________ выписки_________________2. Time of receipt __________________ statement _________________
3. Начало курации_________________________________________________3. Start of supervision _________________________________________________
4. Пол____________________________________________________________4. Paul ____________________________________________________________
5. Возраст_____________________________________________________5. Age _____________________________________________________
6. Профессия и место работы_____________________________________6. Profession and place of work _____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Постоянное место жительства____________________________________7. Permanent residence ____________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Диагноз при поступлении8. Diagnosis at admission
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Диагноз клинический9. Clinical diagnosis
____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Диагноз заключительный клинический10. Diagnosis final clinical
Main diagnosis ______________________________________________________
Complications diagnosis ______________________________________________
Concomitant diagnosis _______________________________________________
11. Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение,11. The outcome of the disease (recovery, improvement, no change, deterioration,
смерть)___________________________________________________________death) ___________________________________________________________
II.II. ЖАЛОБЫCOMPLAINTS
В данный раздел вносятся жалобы больного, обусловленные основнымIn this section, the patient’s complaints are due to заболеванием, по поводу которого больной госпитализирован вthe disease for which the patient was hospitalized in терапевтическое отделение.therapeutic department. Жалобы детально конкретизируют иComplaints specify in detail and последовательно излагают.consistently set out.
1.Нервная система1. Nervous system
(сон, раздражительность, утомляемость, память,(sleep, irritability, fatigue, memory, головная боль, головокружение, судороги, потеря сознания, нарушениеheadache, dizziness, convulsions, loss of consciousness, disturbance мозгового кровообращения в прошлом, нарушения в двигательной иcerebral circulation in the past, disorders in motor and
чувствительной сфере: болевой, температурной, тактильной, глубокойsensitive area: pain, temperature, tactile, deep чувствительности).sensitivity).
2.Сердечно-сосудистая система2. Cardiovascular system
(боли в области сердца и(pain in the heart and за грудиной, их характеристика, сердцебиение, одышка и приступы удушья,behind the sternum, their characteristic, palpitations, shortness of breath and choking attacks, периферические отеки).peripheral edema).
3.Дыхательная система (кашель – сухой, с мокротой, время3. Respiratory system (cough - dry, with sputum, time возникновения, продолжительность;occurrence, duration; характер мокроты – слизистая,the nature of sputum - mucous, слизисто-гнойная, гнойная, наличие запаха, количество, времяmucopurulent, purulent, odor, quantity, time возникновения, зависимость отделения мокроты от положения больного;the occurrence, the dependence of the separation of sputum from the position of the patient; кровохарканье – время возникновения, частота, количество крови;hemoptysis - time of occurrence, frequency, amount of blood; боли вpains in грудной клетке – локализация, интенсивность, связь с дыханием и кашлем,chest - localization, intensity, connection with breathing and cough, время возникновения;time of occurrence; одышка и удушье – условия и время возникновения,shortness of breath and choking - conditions and time of occurrence, продолжительность).duration).
4.Пищеварительная система (аппетит, глотание, отрыжка,4. The digestive system (appetite, swallowing, belching, изжога,heartburn, тошнота, рвота, икота, слюнотечение, привкус во рту;nausea, vomiting, hiccups, drooling, smack in the mouth; боли в животе –stomach ache - локализация, интенсивность, характер, иррадиация, продолжительность,localization, intensity, character, irradiation, duration,
связь с приемом пищи, периодичность, чем купируются;communication with food intake, frequency, than stopping; вздутие живота;bloating; отхождениеdischarge газов;gases; тенезмы;tenesmus; стулchair –- регулярность,regularity, вид,view, цвет, запах, примеси – наличие слизи, крови, гноя, паразитов;color, smell, impurities - the presence of mucus, blood, pus, parasites; желтуха,jaundice, кожный зуд).pruritus).
5.Мочеполовая система (боли в поясничной области и области5. The urinary system (pain in the lumbar region and мочевого пузыря – характер, частота, длительность, иррадиация, чемbladder - character, frequency, duration, irradiation than купируются;stoped; мочеиспускание – характер, частота, цвет и количество мочи,urination - the nature, frequency, color and amount of urine, болезненность при мочеиспускании;pain when urinating; половая функция – выделения изsexual function - discharge from половых путей, болезненность, менструации – время возникновения,genital tract, pain, menstruation - the time of occurrence, регулярность, продолжительность)regularity, duration)
Если в течение пребывания больного в клинике (до момента началаIf during the stay of the patient in the clinic (until курации) жалобы изменились, необходимо выделить два подраздела:supervision) complaints have changed, it is necessary to distinguish two subsections: "Жалобы при поступлении" и "Жалобы в момент курации"."Complaints at admission" and "Complaints at the time of supervision".
III.III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯHISTORY OF THE PRESENT DISEASE
(Anamnesis morbi)(Anamnesis morbi)
1. Начало1. Start болезниdiseases (когда(when началосьbegan заболевание,disease, внезапноsuddenly или постепенно, его первые проявления).or gradually, its first manifestations).
2. Развитие различных2. Development of various симптомов и синдромов болезни,symptoms and syndromes of the disease, их последовательность проявления.their sequence of manifestation. Периоды обостренияPeriods of exacerbation иand ремиссий.remission.
3. Предполагаемая3. Estimated причинаcause заболевания.diseases. СостояниеCondition больногоthe sick непосредственно перед заболеванием (были ли психические травмы,immediately before the illness (were there mental trauma, гиподинамия, переутомление,hypodynamia, overwork, переохлаждение, погрешности в диете,hypothermia, errors in diet, 4four возможности заражения).possibility of infection).
4. Результаты4. Results исследований,research проведенныхheld доbefore поступленияreceipts больного в стационар.
patient in the hospital.
5. Лечение, применявшееся до поступления больного в стационар5. Treatment applied before admission of the patient to the hospital (медикаментозное,(medicamentous, физиотерапевтическое,physiotherapy, диетическое, санаторно-dietary, sanatorium курортное), его эффективность.resort), its effectiveness.
6. Непосредственные причины6. Immediate causes госпитализацииhospitalization больногоthe sick (безуспешность предыдущего лечения, ухудшение(failure of previous treatment, deterioration состояния,states that поступление для неотложной помощи, уточнение диагноза).admission for emergency care, clarification of the diagnosis).
IV.IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИLIFE STORY
(Anamnesis vitae)(Anamnesis vitae)
В истории болезни излагаются результаты изучения жизни больногоThe case history presents the results of studying the patient's life. для выяснения условий ее влияния на возникновение и течение данногоTo determine the conditions of its influence on the occurrence and course of a given заболевания.diseases. Следовательно, анализ жизни представляет медицинскуюTherefore, life analysis is medical. Bбиографию больного, излагаемую по главным периодам: младенчество,iography of the patient, set out for the main periods: infancy, детство, юность, зрелый возраст.childhood, adolescence, mature age. История жизни пишется в хронологическойThe life story is written in chronological последовательности.sequences.
1. Месторождения.1. Deposits.
РодилсяWas born вat срокterm илиor преждевременно?prematurely?
Каким ребенком по счету был в семье?What was the child in the account in the family?
Вскармливался грудьюBreastfeeding матери или искусственно?mother or artificially?
КогдаWhen началstarted ходить и говорить?walk and talk?
Когда прорезались зубы?When did the teeth erupt? Не было ли рахита?Was there rickets?
2. Общие условия жизни в детстве.2. General conditions of life in childhood. Состояние здоровья иHealth and развитие (не отставал ли от сверстников).development (did not lag behind peers).
ШкольныеSchool годы.years. Когда начал учиться?When did you start studying? Успеваемость.Achievement.
3. Общие условия жизни в юности.3. General conditions of life in his youth. Время наступления полового созревания:The time of puberty: оволосение, изменение голоса, появление усов и бороды – у юношей;hair growth, voice change, the appearance of a mustache and beard - in young men; появление менструаций, когда они установились, через сколько времениthe appearance of menstruation, when they are established, after what time наступали, продолжительность, общие ощущения до и после.there were, duration, general feelings before and after.
4. Трудовой анамнез: начало трудовой деятельности, условия труда, режим4. Labor history: the beginning of employment, working conditions, regime труда.labor. Работа за последнее время, перемена профессии, должность.Work lately, change of profession, position. РабочееWorking помещение.the room. РабочийWorking день.day. Нагрузка.Load. СидячаяSitting или подвижная деятельность, командировки.or mobile activities, business trips. Удовлетворенность работой,Job satisfaction, профессией.profession. Профессиональные вредности, их длительность и характерOccupational hazards, their duration and nature действия.actions.
5. Имеется ли инвалидность, с какого времени, ее причина,5. Is there a disability, since when, its cause, gгруппа.roup.
6. Бытовые6. Household условия:conditions:
a) а)жилищеdwelling (теплое,(warm, сырое,raw, холодное,cold освещенность, число живущих в нем);light, the number of living in it); б) одежда;b) clothing; в) питаниеc) food (дома, в столовых, чем питается, избыточно, недостаточно,(at home, in canteens than eats, redundantly, not enough неполноценно, регулярность приемаdefective, regular reception пищи, объемfood volume пищи, сколькоfood how much употребляетuses жидкостиliquids (вода,(water, чай,tea, кофе),coffee), соблюдаетobserves 5five ли диету и в чем она заключается.whether diet and what it is.
7. Отдых: а) среднее количество часов в сутки;7. Rest: a) the average number of hours per day; б) вид отдыха в выходныеb) a type of rest at the weekend
дни, во время отпуска, его продолжительность;days during the holidays, its duration; в) использование,c) use свободного времени;free time; г) занятия гимнастикой, спортом, охотой, прогулки.g) gymnastics, sports, hunting, walking.
8. Семейный анамнез: семейное положение, возраст вступления в брак;8. Family history: marital status, age of marriage; уat женщин – количество беременностей, родов, абортов, выкидышей,women - the number of pregnancies, childbirth, abortions, miscarriages, климакс, время его появления;climax, the time of his appearance; количество детей – возраст, здоровье,the number of children - age, health, сколько умерло, возраст, причины;how many died, age, cause; состояние здоровья членов семьи,the health of family members, взаимоотношения в семье, экономический уровень семьи.family relationships, the economic level of the family.
9. Вредные привычки: а)9. Bad habits: a) курение — длительность,smoking - duration, количествоquantity выкуриваемых за сутки сигарет, папирос;