15. Сведения о моих близких родственниках: супруг (супруга), отец, мать, дети, бывшая супруга (супруг) при наличии детей от совместного брака (Заполняется при оформлении паспорта для выезда на постоянное жительство)

Фамилия, имя, отчество	Степень родства, гражданство	Год и место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства
Рафикова Надира Фарабиевна	Супруг Узбекистан	22.04.1966 г.Ташкент	Химик. ООО «Nobel Pharmsanoat»	Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
Фаттахова Эльвина Шавкатовна	Дочь Узбекистан	21.03.1989 г.Свободный	ООО “Scalaris Media” администратор	Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
Фаттахова Ильнура Шавкатовна	Дочь Узбекистан	21.01.1997	Студентка филиала МГУ	Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
Фаттахова Ильхамия Шавкатовна	Дочь Узбекистан	24.12.2005	Ученица школы №166	Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А

---

16. Мне известно, что заведомо ложные сведения в заявлении могут повлечь отказ в выдаче разрешения на выезд за границу.
«_ _» _________ 201_ г.
Дата приема документов « » ________________ 20 г. _____________________________

^{подпись заявителя}

Дата выдачи разрешения « » ________________ 20 г. ____________________

^{подпись сотрудника}

Приложение №1

	Место для фотографии 4 х 5 (анфас, без головного убора, на белой матовой бумаге)
__________________________________________________

Заявление - анкета

( о выезде за границу)

1. Фамилия, имя, отчество Фаттахов Шавкат Негзатович

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их)

2. Национальность татарин

3. Число, месяц, год рождения 15.09.1950

4. Место рождения г. Ташкент

5. Место постоянного жительства (прописка) Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А

6. Гражданство республики Узбекистан .

7. Паспорт АА № 04589233 выдан “2” декабря 2012г Тошкент ш. Олмозар тумани ИИБ

(укажите кем выдан)

8. Цель выезда туризм, Таиланд

(на временное, постоянное жительство, туризм, по служебным делам, страна предполагаемого выезда)

8.1. В каких и когда заграничных государствах в последние 2 года вы побывали?

-

8.2. В каких заграничных государствах за нарушение законов вы привлекались к уголовной или административной ответственности со стороны правоохранительных органов?

Не привлекался

9. Был ли на Вас за период (учебы, службы) оформлен официальный допуск к сведениям, составляющим государственную тайну? Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

Допуск не оформлен, обязательств не имею.

10. Имеете ли Вы неисполненные обязательства, наложенные судом? Не предъявлен ли к Вам гражданский иск в суде?

Обязательств не имею, иск не предъявлен.

---

11. Не возбуждено ли против Вас уголовное дело?

Не возбуждено.

12.Не подлежите ли Вы призыву на действительную срочную военную службу? Не подлежу

(для граждан мужского пола в возрасте от 17 до 27 лет)

13. Одновременно прошу разрешить выезд за границу вместе со мной несовершеннолетним детям в возрасте до 18 лет.

Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения
Фаттахова Ильхамия Шавкатовна	24.12.2005 г. Ташкент

---

14. Выписка из трудовой книжки о моей трудовой деятельности за последние 5 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

Дата пос-тупления	Дата ухода	Должность и точное наименование работы с указанием министерства (ведомства)	Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации

Сведения, указанные в анкете сверены с паспортом, военным билетом и трудовой книжкой.

« » ________________ 201_ г. _______________________/___________________/

^{(подпись, фамилия должностного лица предприятия, учреждения, организации)}
М.П.

---

Смотрите также файлы

• Культурная жизнь Кубани в период оттепели. Работу сделала ученица 9Г класса.pptx

• Сро методы лабораторной и визуальной диагностики заболеваний органов пищеварения. Кожайбердиева Айгерим 765 воп.pptx

• Сыбайлас жеморлы ымы.docx

• Программа кружка Занимательная химия.docx

• Пояснительнаязаписк а к курсовому проекту.docx