Вторая стадия раннего периода - ранняя диссеминированная инфекция болезни Лайма отличается разнообразием симптоматики, что обусловлено диссеминацией боррелий в различные органы и ткани. Развивается через несколько недель или месяцев после окончания стадии ранней локализованной инфекции. При этом можно выделить наиболее типичные синдромы – менингеальный, невритический, кардиальный. Чаще признаки регистрируются на 4—5-й неделе заболевания, продолжаются в течение одного или нескольких месяцев.Поражения нервной системы обычно происходит на 4-10 неделе болезни. Неврологические нарушения проявляются в виде серозного менингита с длительно сохраняющимся лимфоцитарным плеоцитозом и повышением уровня белка в цереброспинальной жидкости, энцефалита или энцефаломиелита с пара– и тетрапарезами, парезов лицевого, глазодвигательного и других черепных нервов у 50 % больных. Часто наблюдаются невралгии, признаки полирадикулоневрита. Одним из проявлений системного клещевого боррелиоза является лимфоцитарный менингорадикулоневрит, который характеризуется возникновением болевого синдрома длительностью от 2 до 10 недель после угасания эритемы, нарушением чувствительной и двигательной функций корешков спинальных нервов шейно-грудного отдела спинного мозга, развитием менингита с выраженным лимфоцитарным плеоцитозом.В этот период у больных возникают преходящие множественные эритематозные высыпания на коже.На этой стадии периодически больные отмечают боли в мышцах, костях, суставах. Признаков воспаления суставов не бывает.Реже обнаруживают паротит, поражения глаз -конъюнктивит, ирит, иридоциклит, панофтальмит. Поражение органов дыхания – фарингит, трахеобронхит.Со стороны мочеполовой системы – орхит и др.Кардиальные нарушения возникают обычно на 5-й неделе болезни, характеризуются нарушением атриовентрикулярной проводимости, тахи– или брадикардией, а также признаками миокардита и изредка – перикардита, которые сохраняются в течение 6 нед.Симптомы второй стадии острого течения могут появиться без предшествующей эритемы, что затрудняет ее клиническую диагностику.Поздний период системного клещевого боррелиоза или стадия хронической инфекции проявляется в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет от начала заболевания. Возможно непрерывное или рецидивирующее течение с периодами ремиссии разной продолжительности.

---

Наиболее типичны синдромы поражения суставов, нервной системы, кожи, сердца. Нарушаются функции преимущественно крупных суставов – коленных и локтевых, реже мелких – межфаланговых, височно-нижнечелюстных. Характерные признаки воспаления – отечность и болезненность в области суставов; кожа обычно не гиперемирована. Артриты склонны к рецидивирующему течению на протяжение ряда летХронические неврологические нарушения сохраняются несколько лет и проявляются в виде энцефалита, полиневропатии, от астено-вегетативного синдрома до психических нарушений, энцефалопатии, при поражении черепных нервов – в виде стойких нарушений функции зрения, слуха, глотания.При хроническом течение заболевания возможно развитие миокардита, панкардита.Поражение кожи в поздний период может быть изолированным или в сочетании с изменениями других органов и систем. К ним относятся: хронический атрофический акродерматит, склеродермоподобные нарушения. Хроническое течение болезни Лайма характеризуется чередованием периодов ремиссий и обострений.Прогноз заболевания благоприятный, несмотря на возможность длительного течения болезни.Диагностика. Несмотря на достаточно характерную клиническую картину в целом, патогномоничным для Лайм боррелиоза можно считать только мигрирующую эритему.При лабораторных исследованиях у части больных выявляются лейкоцитоз в периферической крови, нередко повышение СОЭ.Ранняя диагностика основывается на клинико-эпидемиологических данных. При наличие у больного типичной кольцевидной эритемы диагноз регистрируют даже при отсутствии лабораторного подтверждения и данных об укусе клеща.Диагноз устанавливается на основании лихорадочной реакции, кольцевидной мигрирующей эритемы с последующим возникновением неврологических, кардиальных или суставных нарушений. Особенно важно установить, имеется ли хронологическая связь начальных проявлений болезни с присасыванием клеща и\или развитием мигрирующей эритемы.Эпидемиологический анамнез•  Проживание в лесных зонах (во время отпускных и ⌠вахтовых периодов)•  Работа на пригородном дачном участке•  Поездки за город, прогулки в лес в теплое время года•  Присасывание клеща, насекомых, особенно в пределах последних 2-х недель

---

•  Сезон - теплое время года (весна, лето, ранняя осень)Клиническая диагностика мигрирующих эритем.•  Медленный центробежный рост чаще, чем быстрое распространение краснотыили стабильные размеры в течение нескольких недель•  Кольцевидный тип с просветлением в центре (73%) характерен для Европейской части России, гомогенный - для Северного Уральского региона.•  В центре элемента - отчетливый след от укуса•  Локализация - подмышки, пах, под грудью, подколенная ямка или на границе открытых участков с одеждой, голеностопные суставы, локти, кисти•  Минимальные субъективные ощущения в области кожной эритемы (жжение, зуд)Сопутствующие симптомы•  Гриппоподобное состояние•  Скованность в области шеи•  Умеренная лихорадкаОбъективные дополнительные признаки при врачебном осмотре•  Лимфаденопатия, в т.ч. локально к месту присасывания клеща•  Вторичные элементы мигрирующей эритемы•  Повышение температуры•  Возможны признаки органопатологии: поражение нервной системы, суставов, сердца, нарушения со стороны печени.Поражение нервной системы:

• 
  основной признак: (псевдо) корешковые боли, усиливающиеся ночью
  
• 
  последовательное развитие болевого синдрома, нарушений чувствительности и парезов
  
• 
  симптомы поражения ЦНС, обусловленные инфекционной интоксикацией (тошнота, нарушения сна, явления менингизма, раздражительность, утомляемость);
  
• 
  синдром хронической инфекционной интоксикации (немотивированная постоянная слабость, эпизодическое повышении температуры тела, познабливание, снижение работоспособности);
  
• 
  многоочаговость основных неврологических дефицитов с акцентом на периферическую нервную систему
  
• 
  непосредственное улучшение с регрессом нарушений (у трети больных) через несколько месяцев в большинстве случаев
  
• 
  первичное или вторичное хроническое прогрессирующее течение наблюдается примерно у 1 из 10 пациентов
  
• 
  типично течение с отсутствием болевого синдрома при вовлечении в патологический процесс преимущественно центральной нервной системы
  
• 
  возникновение проявлений энцефалопатий без выявляемых воспалительных изменений головного мозга - сомнительно.
  

Поражение опорно-двигательного аппарата:

• 
  острое начало (через недели или месяцы от начала инфекции), при артритах раннего периода чаще всего в течение первых 3-4 месяцев и при развитии суставного синдрома позднего периода - через 4 и более месяцев после присасывания клеща или возникновения МЭ
  
• 
  моно- или олигоартрит (коленный сустав поражается в 50% случаев), имеется ассоциация места присасывания клеща и локализации пораженного сустава
  
• 
  наличие выпота в сустав с изменением контуров сустава, болевой синдром выражен незначительно, сочетание интра- и периартикулярного воспаления
  
• 
  продолжительность обострений от нескольких дней до месяцев (обычно несколько недель) с периодами ремиссий от нескольких дней до недель
  
• 
  эпизодические преходящие обострения в течение недель более типично, чем хроническое прогрессирующее течение
  
• 
  переход от острого артрита к хроническому прогрессирующему течению возможен в 15% случаев
  
• 
  кроме МЭ достаточно частое наличие других внесуставных проявлений ЛБ
  

---

Кардиологические проявления ЛБ.

• 
  симптомы поражения сердца (боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка при нагрузке и в покое, изменения на электрокардиограмме).
  
• 
  острое начало в первые несколько недель после инфицирования (присасывание иксодового клеща, наличие МЭ в анамнезе)
  
• 
  часто малосимптомное течение при хроническом ЛБ
  
• 
  относительно короткая продолжительность (от 3 дней до 6 недель)
  
• 
  нарушения проводимости с AV блокадой 1-3 степени, трепетанием предсердий и нарушением внутри желудочковой проводимости, которые клинически заметны.
  

Симптомы повреждения органа, например, кожи, суставов, сердца или нервной системы должны присутствовать при боррелиозе всегда. В тех случаях, когда органные поражения не выявляются объективными методами, боррелиоз маловероятен. Одних только субъективных клинических признаков недостаточно для обоснования диагноза даже в случаях положительных результатов серологической диагностики на боррелиоз. Важно иметь ввиду, что приблизительно 95% всех инфицированных боррелиями имеют бессимптомное течение заболевания.В редких случаях боррелиоз может сопровождаться нехарактерными признаками, также достаточно часто хронические клинические формы отличаются вообще легким течением и соответственно стертыми проявлениями. Поэтому у пациентов с нехарактерными признаками (стертыми) особое внимание следует уделять выявлению кардинальных признаков с проведением инструментально-лабораторной диагностики.В дифференциальной диагностике необходимо различать реакцию кожи на укус клеща от истинной эритемы, для чего немаловажное значение имеет выявление временного интервала (инкубационного периода) между присасыванием клеща и возникновением эритемы, а также установление ее размера. Выявление же только факта присасывания клеща имеет лишь второстепенное значение. Небольшую диагностическую ценность имеет и указание пациентом на факт посещения лесной местности, т.к. заражение ЛБ может происходить и в черте города (лесопарковая зона), при переползании клещей с домашних животных и даже в городском транспорте (с одежды возвращающегося из леса).Одним из дифференциальных критериев мигрирующей эритемы, отличающих ее от других кожных, часто инфекционно-обусловленных заболеваний, являются ее размеры. Считается, что размер мигрирующей эритемы должен составлять не менее 5 см в диаметре. Почти всегда в ее центральной части можно обнаружить место присасывания клеща (первичный аффект, представляющий собой либо корочку, либо небольшой неоформленный рубец), однако, у вторичных эритем он отсутствует. Иногда, при попадании в ранку гноеродной микрофлоры, в коже развивается комплекс воспалительных изменений, который может имитировать эритему.

---

Специфическая эритема, как правило, возникает на месте укуса клеща спустя 3-35 дней (в среднем 14 суток), в месте первичного аффекта признаки нагноения отсутствуют.Специфическая диагностика1.обнаружение ДНК в ПЦР2.серологическая диагностика - определение антител (ИФА, РНИФ). Для исключения ложноположительных реакций в качестве подтверждающего теста используют иммуноблотинг. Исследование на антитела желательно проводить с интервалом в 2-4 недели. Титры антител в крови больных определяются, как правило, не ранее 15—18 сут.У 5—10 % больных болезнью Лайма антитела к боррелиям в диагностически значимых титрах не выявляются, что соответствует серонегативным формам заболевания. Инструментальные методы исследования. При поражении ЦНС – МРТ, КТ при затяжном неврите; при артритах рентгенография суставов; при поражении сердца ЭЭГ, Эхо КТ.Основа диагностики – серологические исследования. Дифференциальный диагноз проводят с аллергическим дерматитом, эризипелоидом, коллагенозами, менингеальной формой клещевого энцефалита, серозными менингитами различной этиологии. Инфекционный артрит, коллагеноз, ревматизм, инфекционный миокардит другой этиологии.Формулировка диагноза: Болезнь Лайма, острое течение, стадия ранней локализованной инфекции. Мигрирующая эритема средней степени тяжести.Лечение. Режим. Диета. Основу лечения составляет этиотропная терапия. Длительность терапии определяется стадией и формой болезни. Своевременно начатое лечение способствует быстрому выздоровлению и предупреждению хронизации процесса. Лечение больных необходимо начинать как можно раньше, не дожидаясь результатов серологических исследований, чтобы предотвратить по возможности переход болезни в следующие стадии. Стадия ранней локализованной инфекции. Курс 10 дней. Основной препарат доксициклин внутрь 0.1 х 2р/с. Препараты выбора – амоксициллин внутрь 0,5 х 3 р/с, цефиксим 0,4 х1 р/с, азитромицин внутрь 0,5 х1 р/с Стадия ранней диссеминированной инфекции Курс 14 дней. Основной препарат цефтриаксонв/м2гр х 1р/с Альтернативные препараты – цефотаксим в/м 2гр х 3 р/с, пенициллин в/м 0,5-2 млн х 8 р/с, доксициклин внутрь 0,2гр х 1 р/с, амоксициллин внутрь 0,5 х 3 р/с.Хроническое течение

---

Смотрите также файлы

• Практическая работа к теме 1 Ценности и их роль для человека и общества Темы занятий 10 апреля день космонавтики. Мы первые!.docx

• Контрольные вопросы к пз с курса дисциплины Теория горения и взрыва.docx

• Инструкция по режиму работы и безопасному обслуживанию сосудов, работающих под избыточным давлением.doc

• Общая характеристика прохождения практики в следственном отделе овд г. Коломны.rtf

• Календарнотематическое планирование по предмету Основы безопасности жизнедеятельности.docx