Файл: Таырып Ішекті диспепсия синдромыны дифференциялы диагнозы. Бейспецификалы жаралы колитпен Крон ауруыны заманауи прнциптері.pptx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.01.2024
Просмотров: 62
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Тақырып: Ішектің диспепсия синдромының дифференциялық диагнозы.Бейспецификалық жаралы колитпен Крон ауруының заманауи прнциптері.
Қожа Ахмет Ясауи атындағы халықаралық қазақ-түрік университеті
Шымкент кампусы
Жоғары медициналық білімнен кейінгі білім беру факультеті
Терапия кафедрасы
Қабылдаған:Аманбаева Б.К
Орындаған:Рысқұлбек Ұ.Ә
ТОБЫ:ЖТД-742
Жоспар:
Кіріспе:
1.Ішек диспепсия синдромының дифференциялық диагнозы?
2.Бейспецификалық жаралы колитпен Крон ауруының емінің заманауи принциптері?
3.Колоноскопияға көрсеткіштер?
4.Колоноскопияны жүргізу алгоритмі?
Кіріспе
- Ішек диспепсия-бұл әртүрлі функциялардың бұзылуына байланысты симптомдар кешені асқазан мен он екі елі ішектің және соның ішінде эпигастрийдегі ауырсыну немесе жанып ауырсыну сезімі,субакуталық аймақта толып кету және ерте қанықтыру сезімі.
- Функциональді диспепсия - 1жастан жоғары балалардағы симптомокомплекс.Диспепсиялық бұзылулары бар науқастардың едәуір бөлігінде мұқият клиникалық және аспаптық тексеру кезінде белгілі бір органикалық заттарды анықтау мүмкін емес , пайда болуы мүмкін ішкі ағзалардың жүйелік немесе метаболикалық аурулары бұл белгілердің себебі. Мұндай жағдайлар қазіргі уақытта функционалды деп белгіленеді асқорыту бұзылыстары немесе функционалды диспепсия деп аталады.
Дифференциалды диагностиканы жүргізу кезінде "мазасыздық белгілері« анықтау өте маңызды. Аталған белгілердің кем дегенде біреуін анықтау ауыр органикалық ауруларды мұқият жоюды талап етеді.Диспепсия синдромындағы "мазасыздық белгілері":
- дисфагия;
- - қан құсу, мелена, нәжістегі қызыл қан;
- - қызба;- мотивацияланбаған салмақ жоғалту;
- - анемия;- лейкоцитоз;- ESR жоғарылату;
- - симптомдардың пайда болуы алғаш рет 40 жастан асқан.Көбінесе PD-ны басқа функционалдық бұзылулармен, атап айтқанда тітіркенген ішек синдромымен ажырату қажеттілігі туындайды. СФД-дағы диспепсияның белгілері дефекация актісімен, нәжістің жиілігі мен сипатының бұзылуымен байланысты болмауы керек. Дегенмен, бұл екі бұзылыстың жиі біріктірілетінін есте ұстаған жөн.Сондай-ақ, аэрофагия және функционалды жүрек айнуы мен құсу сияқты асқазанның функционалды ауруларымен СФД дифференциациясы жүзеге асырылады. Аэрофагия диагнозы науқаста бір жыл ішінде кемінде үш ай бойы байқалатын кекіру шағымдары және ауаны жұтудың жоғарылауының болуын объективті растау негізінде қойылады.Функционалды жүрек айнуы немесе құсу диагнозы науқаста бір жыл ішінде аптасына кемінде бір рет жүрек айнуы немесе құсу болған жағдайда қойылады. Бұл жағдайда мұқият тексеру бұл симптомның болуын түсіндіретін басқа себептерді анықтамайды.
Бейспецификалық жаралы колитпен Крон ауруы емінің заманауи принциптері:
Емнің мақсаты өмір сапасын , қабынуды тоқтату жолымен жоғарылату және беті бері қарауын беріктігін қолдау: · стереиодтсыз беті бері қарауын қол жеткізу және қолдау ; · ішектің шырышты қабатының жандануына қол жеткізу және сақтау (оның ішінде гистологиялық зерттеулер деректері бойынша); · асқынудың алдын алу, жүйелі көрсеткіштердің кемуі; · өмір сүру сапасын жақсарту.
Ең аз белсенді жаралы колит. ·Тік ішектің қабынуы:Тік ішек түрі 5-АСК күніне 1 грамм мөлшерде клиникалық беті бері қарау қол жеткізу үшін таблеткалық түрінен тиімдірек. · Солжақтық колит: Терапия месалазиннің 1-4 г жергілікті (тығын дәрі не клизма) немесе 2,0-2,4 г/тәулігіне таблека түрімен. Тиімділігі жағынан сульфасалазин месалазиннен жеңілмейді, бірақ жоғарғы мөлшерде 4,0 г тағайындау талап етіледі фолатты паралелл қолдану арқылы. Клиникалық(белгілік жауап) жауап анықтау үшін 2-ден 4-апта керек. · Бәрін қамтитын колит: Ішетін месалазин 2,0-2,4 г/тәулігіне немесе сульфасалазин 4,0 г кем емес.
Солжақты немесе толықтай колит: Месалазинмен бірлескен терапия: тәулігіне 3-4,8 г пероралды (түйіршіктер, таблеткалар) және жергілікті түрлері (тәулігіне 2-4 г клизмамен). Терапияның әсері 2-4 аптада байқалады. Қанағаттандырарлық әсер байқалғанда терапия 6-8 аптаға дейін жалғасады. 5-АСҚ-нан әсер байқалмаған жағдайда топикалық (8 апта бойы тәулігіне 9 мг мөлшеріндегі будесонид) немесе жүйелік ГКС-дың (2 апта бойы преднизолдың 40 мг) пероралды белгіленуі көрсетіледі.
Жоғары белсенділікті ойық жаралы колит (3 сурет). Тоқ ішектің уытты дилатациясы немесе перфорациясын жою мақсатында, уытты дилатацияның дамуын жоғарылату қауіптілігін туғызатындықтан алдын ала дайындықсыз құрсақ қуысының шолу рентгенографиясы мен эндоскопиялық зерттеу жүргізіледі. Бірінші сызық терапиясы: кортикстероидтар күре тамыр ішінде: тәулігіне бір рет 60 мг метилпреднизолон немесе күніне 4 рет 100 мг гидрокортизон. Тиімділігін бағалау 3 күнде жүргізіледі.
ОЙЫҚ ЖАРАЛЫ КОЛИТТІ ҚОЛДАУ ТЕРАПИЯСЫ:
бұзылу дәрежесі;
аурудың ұзақтығы (нашарлау белсенділігі және жиілігі);
алдыңғы емдеу тиімсіздігі немесе жанама әсерлер;
канцеропревенция.
қолдаушы дәрілер қауіпсіздігі;
Терапияда 5-АСК (месалазин) (индукциялық және ремиссия қолдау) ЯК аз және орташа белсенді. Месазалиннің клизмалары мен суппозиторийлері аурудың дистальді түрінде қолданылады. 5-AСК дәрі-дәрмектерін қолданумен аралас терапия ішке және ауызға қолдану аурудың белсенді дистальді түрінде, сол сияқты сол жақтағы және жалпы колитте нәтижелі болуы мүмкін. Нәтижелілік бағалы индукция кезеңінен 4-8 аптадан соң жүргізіледі.
Гормондық терапия. Ауызша стероидтардың тиімділігін бағалау 2- аптада , көктамырішілік стероидта үшінші күні [EL 2] жүзеге асырылады. Кортикостреоидтар тағайындалған емделушілердің 50% көбі кейін «стероидқа тәуелділік» немесе «стероидты отқа төзімділік» болады. Стероидқа тәуелділік – кортикостреоидтар мөлшерін мөлшерден төмен төмендету болмайтындығы, емдеуді бастағаннан тәулігіне 10мг тең преднизолон, стероид терапиясын тоқтатқан соң 3 ай көлемінде аурудың асқынуы немесе 12 айлық кезеңде кортикостероидтар курсын көп немесе екі рет қажеттігі. Стероидты отқа төзімділік – 4 апта уақытында 0,75 мг/кг/тәул.мөлшерде преднизолон қабылдау кезінде аурудың сақталу белсенділігі.
Стероидтар. Будесонид ММХ ішілетін кортикостероид, формасы бойынша сол жақты және жалпы колитте пайдалануға болатын тоқ ішектің ұзына бойына бөлінеді. Нәтижесінде бауыр арқылы бірінші өтетін нәтижесіне байланысты төмен жүйелі биоқолжетімділікте белсенді емес метаболиттер жасалады (дәрі-дәрмектің осы тобының жанама әсерін азайту). Жоғары қауіпсіздікке байланысты (басқа стероидтардың жүйелі жанама әсерінің болмауы) будесонид ММХ гормонды терапияның 1 дәрі-дәрмегі болып саналады.
Иммуномодуляторлар: Тиопуриндер. Азатиоприн немесе меркаптопурин стероидты қолдану кезеңінде жеткен ремиссияны қолдауға, егер месазалин нәтижелілігі жетпесе, кортикостероидты [EL2b] емдеуге 6-меркаптопурин және азатиоприн қосудан жағымды нәтиже дәлелденген болып саналады. Бесстероидты ремиссияны қолдау үшін тиопуринге жауап 10-12 аптада [5,14] бағалануы тиіс. Тиопуринмен емдеудің тиімді нәтижесін алу үшін 4 айдан аса уақыт керек (мақсатты дозаға жеткеннен соң).
Кальцинейрин ингибиторлары. Циклоспорин.
Циклоспоринді тамыр ішіне енгізу жоғары тәуекелді колэктомийі бар, отқа төзімді ойық жаралы колитті емделушілерді терапияда құтқарушы болып саналады. Ары қарай ішілетін қабылдауда қандағы дәрі-дәрмектің деңгейін бақылау қажет. (мақсатты деңгей 100-200 нг/мл) 0, 1 және 2 аптада, содан кейін – ай сайын. Терапияны бастарда холестерин мен қандағы магний деңгейін анықтау керек. Дәрі-дәрмек 3-6 айдан астам жоғары уыттылығына байланысты сирек пайдаланылады.
Биологиялық терапия. Биологиялық терапияны қолдану туралы шешімге әсер етуші факторлар [5,14]: · жылдам стероид-еркін ремиссия жетістіктері; · шырышты қабықтардың толық жазылуы; · хирургиялық араласу мен жатқызу жиілігінің төмендеуі; · емделушілердің өмір сүру жағдайының жақсаруы. a) ФНО-ға қарсы дәрі-дәрмектер (инфликсимаб, адалимумаб және голимумаб) белсенділігі жоғары және төмен ремиссияны қолдау және индукциялық үшін қолданылады. Қазіргі уақытта қол жетімді ФНОα қарсы дәрі-дәрмектер тиімділігі ұқсас және қауіпсіздік дәрежесі бар, сондықтан дәрі-дәрмекті таңдау қолжетерлік, енгізу әдістерімен, емделуші қалауымен және бағасымен анықталады[EL 5]. Дәрі-дәрмектер емделушінің терапияның алдыңғы кезеңдерінде байқамаған кортикостероид, меркаптопурин немесе азатиопринді терапияға енгізумен ойық жаралы колитінің ауыр және орташа формадағы түріне (немесе осы заттар емделушілерге қарсы көрсетілген болса) көрсетілген.
1.
- Инфликсимаб суық тиген жасушалар апоптозымен байланысты суыққа қарсы мықты әсерге ие, ФНОα-ға IgG химерлі моноклоналды антиденені білдіреді.
2.
- Адалимумаб – бұл ФНОα-ға қарсы толығымен ізгілендірілген рекомбинантты монклоналды антидене. Адалимумаб ФНОα –мен таңдап байланысқан және оның биологиялық қызметін ұялы беті р55 және р75 рецепторлықпен ФНОα –ға бұғаттау есебімен бейтараптандырады.
3.
- Голимумаб – толық ізгілендірілген рекомбинантты моноклоналды ФНОα қарсы антидене. Адалимумаб және голимумаб амбулаториялық практикада осы терапияның қолдануын мүмкін ететін, тері астына енгізу дәрі-дәрмегіне қатысты. Бұл дәрі-дәрмектердің пайдасы - нәтижесінде жоғары сезімталдықтың жүйелі және жергілікті әсеріне төмен тәуекелді, төмен иммуногенділік жатады.
Антиадгезивті дәрі-дәрмектер: Ведолизумаб
– ізгілендірілген, α4β7-интегринмен байланысты моноклоналды антидене, ол көбінесе айрықша жылжымалы Т-хелперлі лимфоциттерде ішектерде айқындалған.
• ісіктер-альфа некроздары факторлары тежегіштерінде (ФНОа). Дәрі ойық жаралы колиттің жоғары немесе орташа белсенділігі кезінде емделушілерде ақылға қонымсыз жауап, емдеудің нәтижесіздігі немесе бір немесе бірнеше стандартты терапия дәрі-дәрмегіне төзбеушілік немесе ісіктер-альфа некроздары факторлары тежегіштерінде (ФНОа) қолдануға арналған. • Қолайлы бағдар қауіпсіздігі, ең төменгі жүйелік иммуносупрессия (егде жастағы науқастарды (≥65жас) қосқанда, оппортунистік жұқпалар дамуының жоғары қаупі бар емделушілер үшін. • Биологиялық дәрі-дәрмектер алатын емделушілерде, жауабын бағалау (клиникалық және эндоскопиялық), 8-12 аптада жүргізіледі. • Емдеу әдісінде тиімділік болмаған жағдайда.
Антибактериялық препараттар септикалық күрделіктердің болу немесе даму қауіптілігі кезінде, сонымен қатар КР фистилизирленген түрін емдеу үшін ұсынылған [33, 34]. Метронидазол КА кезінде 20 мг/кг/ тәу мөлшерінде қабыну үрдісінің белсеңділігін біршама төмендетеді, оның тиімділігі КР тоқ ішекте оқшалану кезінде біршама жоғары болады. Оны 6 айға астам тағайынлаған кезінде перифериялық нейропатияның даму қауіптіліні жоғарлайды. Ципрофлоксацин. Шамалы асқынған ауруларды емдеу кезінде ципрофлоксацин тиімділігі бойынша месалазинге және стероидтарға ұқсас болып келеді, бірақ плацебобақыланатын зерттеулердің нәтижелері көрсетілмеген. Рифаксимин.Ашық бақыланбаған зерттеуде тәулігіне 600-800 мг мөлшерде 12-16 апта сайын қабылданған рифаксимин ауруы шамалы асқынған емделушілерде КА белгілерін біршама төмендетеді.
| Топ | Сипаттама | МНН | Мөлшерлеу тәртібі | ||
| Индукция | Қолдаушы | ||||
| Месалазин (5-АСК) | | месалазин, сульфасалазин | ≥2,4-4,8 г/тәу | 2,0 г/тәу | |
| Глюкокортикостероидтер | Жүйелі | преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон | 40-60 мг/тәу* | Ремиссияны қолдауға қолданылмайды | |
| Жергілікті | будесонид | 9 мг/тәу** | |||
| Иммунодепрес-санттар | Тиопуриндер | азатиоприн, 6-меркаптопурин | 2,0-2,5 мг/кг 1,0-1,5 мг/кг | ||
| фоли қышқылы антиметаболиті | | метотрексат | 25 мг/апта п/к немесе б/і | 15 мг п/к немесе б/і | |
| кальцинейрин ингибиторлары | | циклоспорин | 2 мг/кг/күн т/і | 5–8 мг/кг ауыз арқылы | |
| Ингибиторлар ФНО-α | Химерлі | инфликсимаб | 0, 2 және 6апта 5 мг/кг т/і | 5 мг/кг т/і әр 8 апта. | |
| Толығымен ізгілендірілген | адалимумаб | 0,2 аптаға 160мг - 80мг п/к | 40 мг п/к әр 2 апта. | ||
| голимумаб | 0, 2 аптаға 200мг – 100мг п/к | 50 мг п/к (100 мг салмағы ≥ 80кг) әр 4апта. | |||
| Ингибитор α4β7-интегриндер | | ведолизумаб | 300 мг т/і 0,2,6 апта. | 300 мг т/і әр 8 апта. |