Файл: Рак прямой кишки.pdf

1
Рак прямой кишки
Рак прямой кишки и колоректальный рак (КРР). Рак прямой кишки выведен в отдельную нозологическую единицу, тем не менее, многие его аспекты пересекаются с раком ободочной кишки, поэтому в клинической практике часто говорят о колоректальном раке.
Статистика рака прямой кишки:
• Ежегодно в мире выявляется около 800 тысяч новых случаев колоректального рака и 440 тысяч смертей от него
• Высокая частота РПК наблюдается в западных и индустриально развитых странах, низкая – в странах Азии, Африки.
• Рак толстой кишки занимает третье место в структуре смертности от злокачественных новообразований у мужчин и женщин
• Доля РПК составляет 5,3% у мужчин и 4,4% у женщин в структуре заболеваемости злокачественными опухолями
• Доля рака анального канала 2-3% среди РТК
• Частота – 1случай на 100000 населения
Факторы риска развития РТК. Представлены ниже, в порядке их значимости.
• Питание;
• Наследственно-генетические факторы (от 18 до 35% всех случаев РТК имеет наследственное происхождение, известно, что частота РТК среди родственников 1 степени родства достигает 9%);
• Полипы и полипоз ТК;
• Хронические воспалительные заболевания ТК;
• Контакт с канцерогенами внешней среды, проф. вредность, и тд.
Питание является одним из самых значимых факторов, повышающих или понижающих риск КРР. Показано, что избыточное потребление животного жира повышает риск развития КРР, поскольку:
• Является источником свободных радикалов (образуются в результате окисления ненасыщенных соединений жира→нарушение снабжения клеток кислородом→повреждение клеток канцерогенами)
• Повышает выработку вторичных желчных кислот, (являются преканцерогенами,
Na и К соли  рН просвета кишки )
• Насыщенные жирные кислоты повышают количество фокусов в клетке для воздействия онкогенов
• Жирные кислоты повышают бактериальную активность в ТК, усиливая процессы брожения
Питание также может выступить как фактор, снижающий риск КРР. Показано, что достаточное и регулярное употребление пищевых волокон снижает риск развития КРР.
Пищевыми волокнами являются: пектин, клетчатка, полуклетчатка, клейковина, лигнин, слизи. Ускоряют прохождение по кишечнику кала, удаляют канцерогены (за 50 лет по кишечнику проходит 1,5 кг канцерогенов), снижают уровень желчных кислот, холестерина, ферментную бактериальную активность, уровень эстрогенов в крови, тканевой уровень эпидермального фактора роста.
Достаточное и регулярное употребление микроэлементов и витаминов снижает риск развития КРР. Из микроэлементов надо отметить:
• Кальций – переводит желчные и свободные жирные кислоты в нерастворимые соли

2
• Селен – антиоксидант (нейтрализует свободные радикалы, обеспечивая защиту
ДНК)
• Калий – высокий внутриклеточный уровень ↓ риск РТК, низкий уровень ↑ риск
РКТ (ожирение, алкоголизм)
Витамины:
• С – блокирует образование нитросоединений
• А(β-каротин) – антиоксидант
• Фолиевая кислота – в очагах дисплазии кишечного эпителия наблюдается локальный ее дефицит.
Полипы толстой и прямой кишки могут малигнизироваться, поэтому считаются факультативным или облигатным предраком. Классификация полипов толстой кишки:
Генез – Врожденные, Приобретенные. Распространенность – Одиночные,
Множественные , Полипоз. Морфология полипов – Аденоматозные полипы или аденомы, Ювенильные, Гиперпластические. Наибольшую опасность в плане малигнизации представляют аденоматозные полипы. Среди аденом выделяют тубулярную, тубуло-ворсинчатую и ворсинчатую формы. Показано, что ворсинчатая аденома размерами более 2см малигнизирутеся вероятностью более
50%.
Следовательно, практически все полипы, которые выявляются при колоноскопии, подлежат эндоскопической полипэктомии.
Наследственные формы КРР. В настоящее время считают, что доля наследственного рака толстой кишки в общей популяции больных составляет до 35%. От этого количества у 30% больных рак диагностируется вне рамок какого-либо наследственного синдрома, у
5% - в рамках наследственных синдромов.
Говоря о наследственном КРР мы выделяем две основные формы: развивающийся на фоне наследственного полипоза и неполипозный наследственный рак.
Среди наследственных полипозов, приводящих к развитию КРР, чаще встречается заболевание cемейный аденоматозный полипоз (синдром APC – adenomatous polipois coli).
Аутосомно-доминантное наследственное заболевание. В 70% случаев поражаются дистальные отделы толстой кишки, прямая кишка интактна в 10% случаев. При отсутствии своевременного хирургического лечения, к 40 годам у 90-100% больных развивается КРР. Семейный аденоматозный полипоз возникает в результате мутаций в гене APC, нередко сочетается с другими опухолями: остеомы костей (Синдром Гарднера), абдоминальным фиброматозом и тд.
Другие формы полипоза толстой кишки- синдром Турко, синдром Пейтца-Егерса-
Турена, ювенильный полипоз – малигнизируются реже.
Другая форма наследственного КРР – синдром наследственного неполипозного колоректального рака (ННКРР, или Linch синдром). Является результатом герминальных мутаций генов системы репарации ДНК (гены MSH2, MLH1, PMS2, MSH3, MSH6 и
MLH3). Лабораторный маркер синдрома Линча – микросателлитная нестабильность ДНК опухоли (MSI). Клинически наследственный неполипозный колоректальный рак характеризуется:
• Ранним развитием опухоли (до 45 лет)
• Наличием близких родственников, страдающих РТК при отсутствии полипоза

3
• > 70 % поражением проксимального отдела ТК
• Преобладанием синхронных и метахронных форм
• Другими синхронными или метахронными опухолями: карциномы сальных желез, кератоакантомы и тд. Список злокачественных опухолей, встречающихся при синдроме Линча, достаточно велик (уротелиальный, адренокртикальный рак, рак желудка и тд).
• Наличием родственников (до 45 лет) страдающих карциномой эндометрия.
Другими, менее значимыми, факторами риска развития КРР являются хр. Воспалительные заболевания, например болезнь Крона и хронический парапроктит.
Факторы риска развития рака анального канала:
• HPV инфекция
• Курение
• ВИЧ инфекция
• Иммуносупрессия (приобретенная – ВИЧ, лекарственная)
• болезни передающиеся половым путем
Профилактика РТК
• Оптимальная калорийность питания
• Ограничение потребления жиров и белков
• Достаточное поступление витаминов, микроэлементов, балластных веществ
(пищевые волокна)
• Профилактика запоров
• Отказ от курения
• Ограничить употребление алкоголя
• Прием аспирина
• Колоноскопия с удалением полипов
• Вакцинация против HPV инфекции
Патогенез РПК. Молекулярный карциногенез – многоэтапный процесс, требующий накопления наследственных и приобретенных генетических альтераций. Этапы развития рака включают появление дисплазии в неизмененной слизистой с последующим развитием карциномы in situ и инвазивного рака, инициируются мутациями генов APC, kras, DCC, p53 и других.
Гистологические формы РПК
Как прпавило, КРР имеет строение аденокарциномы (высокодифференцированная, умереннодифференцированная, низкодифференцированная). Другие формы рака встречаются редко.
Рак анального канала имеет строение плоскоклеточного рака.
Классификация РПК по системе TNM
●Т – первичная опухоль
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 – первичная опухоль не определяется
Тis – интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки
Т1 – инфильтрирует стенку кишки до подслизистой
Т2 – инфильтрирует мышечный слой стенки кишки
Т3 – прорастает все слои стенки кишки с распространением в параректальную клетчатку, без поражения соседних органов. Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном и

4 ректосигмоидном отделах прямой кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 характеризует распространение опухоли до субсерозы
Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах прямой кишки (покрытых брюшиной)
●N – регионарные лимфатические узлы (околободочные и околопрямокишечные, вдоль подвздошной, правой, средней, левой толстокишечных артерий, нижней брыжеечной, верхней прямокишечной, внутренней подвздошной артерий)
Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов
N0 – нет признаков метастатического поражения
N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узла
N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узла
●М – отдаленные метастазы
Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 – нет признаков отдаленных метастазов
М1 – имеются отдаленные метастазы
●G – гистопатологическая дифференцировка
Gx – не может быть установлена
G1 – высокая степень дифференцировки
G2 – средняя степень дифференцировки
G3 – низкая степень дифференцировки
G4 – недифференцированные опухоли
Метастазы чаще всего выявляются в печени, по брюшине, легких, костях.
В зарубежной литературе нередко применяется классификация РТК по Dukes’ (1932), которая однако в настоящее время считается устаревшей и заменена классификацией
TNM.
• Стадия А - Т1-2 No Mo
• Стадия B – T3-4 No Mo
• Стадия C – любая T N1-2 Mo
• Стадия D – любая Т, любая N M1
Стадия Dukes’ В больше коррелирует с Т3NoMo и меньше с Т4NоМо. Классификация не позволяет учитывать информацию, полученную в процессе операции, крайне разнородна категория С, в которую попадают пациенты различных прогностических групп.
Клиника РПК.
Частота расположения опухоли в различных отделах ободочной кишки
• Правая половина – 25-30%
• Поперечно-ободочная кишка – 2-8%
• Левая половина – 8-11%
• Сигмовидная кишка – 55-65%
Ведущие симптомы рака ободочной кишки в зависимости от локализации опухоли.
Рак правой половины ободочной кишки часто проявляется следующими симптомами:
• Боли в животе
• Нарушение общего состояния больного (токсико-анемический синдром)
• Наличие пальпируемой опухоли в животе
Рак левой половины ободочной кишки кишки часто проявляется следующими симптомами:

5
• Кишечные расстройства (запоры, поносы, их чередование, вздутие живота)
• Нарушение кишечной проходимости
• Патологические выделения
Частота поражения различных отделов прямой кишки:
• Нижнеампулярный – 21-29%
• Среднеампулярный – 23-33%
• Верхнеампулярный – 22-25%
• Ректосигмоидный – 7-9%
• Поражение всей ампулы – 5-9%
• Анальный канал - 1- 6%
Классификация рака анального канала по локализации опухоли:
• Анальный канал
• Перианальное поражение
• Рак кожи промежности
Клиническая картина рака прямой кишки. Бессимптомное течение РПК встречается не более чем у 2-2,5% больных. Характерными симптомами являются:
Боли
• 60-70% больных (у 15% связана с актом дефекации)
• зависит от локализации и размеров опухоли
• При локализации в верхне-ампулярном и ректосигмоидном отделе – непостоянные, схваткообразные, внизу живота
Патологические выделения
• Кровотечения чаще наблюдаются при экзофитных опухолях
• В дальнейшем присоединяются гной, распадающиеся опухолевые массы («мясные помои»)
Расстройства функции кишечника
• 75%
- чувство неполного опорожнения, инородного тела запоры(40%), тенезмы(40%) (стул в виде «ректального плевка»)
Анемия – 6-40%
Похудание – 40-50%, иногда единственный повод для обращения к врачу.
Осложнения рака прямой кишки часто сопровождают его клиническое течение.
Прослежено было 104 больных РПК, не подвергавшиеся радикальному лечению и выявлено, что
• 51(49%) – умерли от прогрессирования РПК
• 53(51%) – умерли от осложнений РПК
• 23,6% - гнойно-воспалительные осложнения
• 9,6% - тромбоэмболия
• 10,7% - кишечная непроходимость.
Оценка распространенности КРР (диагностика).
Первичная опухоль оценивается с помощью следующих методов исследования:
• Эндоскопические методы (ректороманосокпия, колоносокпия)
• Рентгенологические методы (ирригоскопия), позволяет исследовать вышележащие отделы кишки при опухолевом стенозе, когда эндокопия невозможна.
• ЭндоУЗИ

6
Регионарные лимфоузлы оцениваются с помощью следующих методов исследования
• УЗИ
• КТ, МРТ
• ЭндоУЗИ
Оценка отдаленного метастазирования в зависимости от локализации проводится с помощью
• Печень – КТ, МРТ
• Легкие – КТ
• ПЭТ
Опухолевые маркеры при РПК (СА19.9 и РЭА)
• Повышается в 30-40%
• Нормализуется после радикальной операции
• Высокий уровень после операции ассоциирован с риском прогрессирования
(>15мг/мл)
• Уровень может впервые подняться при прогрессировании после операции
РПК имеет высокий потенциал лимфогенного метастазирования. Вероятность поражения лимфоузлов при опухолях Т1 составляет 10%, при Т2 – 25%, при Т3 – 45%.
Методы лечение рака прямой кишки
• Хирургическое вмешательство – при локализованных формах заболевания
• Комбинированное лечение (с предоперационной химио- или химиолучевой терапией) – при местнораспространенных опухолях
• Химиотерапия при диссеминированных формах
• Паллиативные вмешательства для устранения кишечной непроходимости: формирование колостомы, имплантация стентов в просвет кишки
История развития хирургического метода лечения РТК
• Lisfranc(1826) – ампутация прямой кишки из промежностного доступа с подшиванием слизистой к краям раны
• Kraske(1885) – резекция прямой кишки из промежностно -крестцового доступа (с резекций крестца и копчика)
• Quenu(1886)-Miles(1908) – обоснование методики БПЭ
• Billroth(1879) – резекция кишки с ушиванием и погружением в брюшную полость периферического участка, центральный конец выведен в лапаротомную рану
• Marschall(1982) –резекция + колостома в левой подвздошной области
• Mikulicz(1903) – резекция кишки + двуствольная колостома
• Hartmann(1920) – резекция сигмовидной кишки с ушиванием и погружением под брюшину дистального участка + колостома
• Babcock(1939) – низведение (протягивание) мобилизованной ТК через сфинктер с отсечением избытка через 10 дней (брюшно-анальная резекция)
• Л.М.Нисневич(1947) – демукозация слизистой заднепроходного канала
• Dixon(1940) – чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки
• Астафьев Г.В.соав.(1957) – первый в мире аппарат для механического шва кишок
(СК) (Каншин Н.Н.соав.1975 – аппарат компрессионного анастомоза - АКА)
Доступы хирургических вмешательств при РПК:
• Резекция ПК промежностным доступом – в настоящее время не применяется
• Передняя резекция прямой кишки (лапаротомным доступом)

7
• Резекция прямой кишки комбинированным доступом – лапаротомным и промежностным
• Трансанальное иссечение опухоли (имеет строгие показания)
Виды операций при раке прямой кишки:
• Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
• Чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки
• Брюшно-анальная резекция прямой кишки
• Операция Hartmann
• Экономные операции – при размерах опухоли 1-4 см, расположенных на расстоянии 3-10 см от заднего прохода (трансанальное иссечение, криодеструкция, эндоскопическая коагуляция)
Рак верхнеампулярного отдела. При этой локализации чаще выполняют низкую переднюю резекция прямой кишки. «Низкие» анастомозы как правило формируются с помощью циркулярных сшивающих аппаратов. Когда резекцию кишки заканчивают без анастомоза, с выведением стомы, операция называется обструктивная резекция (операция
Гартмана). Она часто выполняется в общехирургических клиниках, когда больных оперируют по экстренным показаниям при кишечной непроходимости. Выведение стомы и не формирование анастмоза снижает риск операции. В дальнейшем возможно повторное вмешательство, восстановление непрерывности кишки.
Рак средне-нижнеампулярного отдела. Операцией выбора является брюшно-анальная резекция прямой кишки. Удаляется вся прямая кишка со сохранением анального канала и наружного сфинктера, нисходящая кишка низводится, формируется коло-анальный анастомоз.
Сохранение сфинктера позволяет избегать постоянной стомы и безусловно повышает качетсво жизни больных. Однако операции, при которых прямая кишка пересекается на расстоянии 5см и менее над анусом, из-за утраты функции ампулы могут привести к
«синдрому низкой передней резекции», которая проявляется следующими признаками:
• Частые (до 6 раз в сутки) акты дефекации
• Многомоментное, длительное, неполное опорожнение кишечника
• Императивные позывы на дефекацию
• Явления анальной инконтиненции.
Lazorthes и Parc (1986) предложили, с целью восстановления резервуарной функции утраченной прямой кишки, создание тазового толстокишечного резервуара из двух петель низведенной кишки в форме буквы «J».
При раке нижнеампулярного отдела и анального канала приходится выполнять брюшно-промежностную резекцию (экстирпацию) прямой кишки. Удаляется вся прямая кишка с анусом из лапаротомного и промежностного доступов, выводят концевую колостому, промежность ушивают наглухо.
Выбор метода хирургического лечения больных раком прямой кишки
• Чрезбрюшная резекция прямой кишки выполняется при локализации опухоли не ниже 8 см от анального кольца
• Брюшно-анальная резекция прямой кишки с демукозацией слизистой анального канала и формированием колоанального анастомоза могут осуществляться у