ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.01.2024
Просмотров: 32
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ФГБОУ ВО ОрГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ
КАФЕДРА МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ
Доклад
Тема: Синдром Клайнфельтера
Выполнила:
студентка педиатрического факультета
403п группы
Безручко Н.В.
Проверила:
доц. к.б.н Нефедова Е.М.
г.Оренбург, 2023г.
Синдром Клайнфельтера (СК) — врожденное генетическое заболевание лиц мужского пола, обусловленное наличием в мужском кариотипе дополнительной половой Х-хромосомы (одной или нескольких). Данный синдром характеризуется многообразием цитогенетических вариантов: 47,XXY, 48,XXXY, 48,XXYY, 49, XXXXY, 49,XXXYY, 46,XY/47,XXY.
«Классическим» кариотипом при СК является 47,XXY, который встречается примерно в 90% случаев; мозаичные формы составляют 7%, остальные варианты полисомий — около 3% [1]. Распространенность СК крайне высока: колеблясь от 1:500 до 1:1000 (0,1—0,2%) новорожденных мальчиков [1, 2]. В 3% случаев СК выявляется у мужчин с бесплодием, в 11% — при азооспермии. Присутствие в кариотипе дополнительной Х-хромосомы приводит к клинико-лабораторным проявлениям, из которых самыу частые бесплодие (91— 99%) и азооспермия (>95%), малый (<6 мл) объем тестикул в зрелом возрасте (>95%), высокий уровень гонадотропинов (>95%) и низкий уровень тестостерона в крови (63—85%), скудное оволосение лица и тела (60—80%), трудности обучения (>75%), легастения (затруднение приобретения навыков чтения и письма 50—70%), гинекомастия (38—75%), высокорослость (30%).
Этиология
Количественное нарушение хромосомного набора, приводящее к СК, является следствием нерасхождения хромосом в процессе родительского гаметогенеза. Дополнительная Х-хромосома с равной вероятностью имеет отцовское и материнское происхождение. В ходе сперматогенеза ошибка расхождения хромосом происходит только в процессе первого мейотического деления (при формировании сперматоцитов второго порядка), тогда как в ходе овогенеза ошибки мо гут происходить на разных уровнях клеточного деления:
1) в процессе мейоза I (при формировании ооцитов второго порядка) — частота нерасхождения хромосом на данном этапе составляет примерно 48% в структуре материнского наследования;
2) в процессе мейоза II вследствие ошибки разделения сестринских хроматид при формировании яйцеклетки — 29%;
3) в процессе постзиготического митотического деления —16%;
4) на этапе мейотического деления, стадия которого не определена — 7% (см. рисунок). Среди факторов риска хромосомных нарушений в процессе деления клеток выделяют возраст матери старше 40 лет, особенно для этапа дробления зиготы. Влияние возраста отца остается спорным.
Патологоанатомически яички больных с синдромом Клайнфельтера уменьшены в размерах, отмечается избыток фиброзной ткани. Гистологически выявляется атрофия яичек
со склерозирующей гиалинизацией семенных канальцев, гипоплазией интерстициальных клеток Лейдига. Гиалинизация яичек и дегенерация клеток Лейдига больше выражена у
хроматин положительных больных по сравнению с хроматин отрицательными. В редких
случаях удается обнаружить единичные семенные канальцы с начальными стадиями сперматогенеза. Эпителий семенных канальцев содержит только сертолиевы клетки. При
изучении морфологии семенников в препубертатном периоде отмечается отсутствие гиперплазии клеток Лейдига. В период полового созревания начинается потеря
зародышевого эпителия с гиалинизирующим склерозом извитых канальцев. Гиперплазия клеток Лейдига ставится в связь с повышенным уровнем гонадотропинов с начала периода
полового созревания.
Клиническая картина
Несмотря на высокую распространенность СК в популяции, заболевание только в 10% случаев диагностируется до начала пубертата и только в 25% — в течение жизни мужчины.
Клинико-лабораторные признаки СК в детском возрасте
У большинства детей с СК определяются антропометрические показатели, не отличающиеся от нормы.
Среди признаков, позволяющих заподозрить СК у новорожденных, описывают неправильно развитые гениталии, крипторхизм (с частотой встречаемости 27—37%), маленький объем яичек и микропенис (частота 10—25%).
В течение первых 2 лет жизни могут иметь место задержка речевого развития (появление первых слов только в 18—24 мес) и более позднее начало самостоятельной ходьбы (≈18 мес).
Описаны также дискоординация движений, умеренно выраженная гипермобильность суставов, плоскостопие с пронацией голеностопного сустава и вальгусная деформация коленных суставов, искривление дистальной фаланги V пальца кисти.
Ускорение роста — один из характерных признаков СК — у большинства детей начинает обращать на себя внимание между 5-ю и 8-ю годами жизни.
У детей младшего школьного возраста в 40% выявляются нарушения речевого развития, включающие трудности выражения мыслей и проблемы вербальной коммуникации. Более 75% детей испытывают затруднения в приобретении навыков чтения и письма.
У многих пациентов с СК при кариотипе 47,ХХY значительные нарушения интеллектуального развития отсутствуют (IQ варьирует от 90 до 100 баллов). Однако с присутствием в кариотипе каждой следующей дополнительной Х-хромосомы выраженность нарушений речевого развития возрастает, а IQ снижается примерно на 15—16 баллов.
Среди особенностей психического развития у детей с СК выделяют эмоциональную лабильность, высокую тревожность, склонность к депрессивным состояниям, низкую мотивацию к деятельности и заниженную самооценку.
У большинства мальчиков с СК в допубертатном возрасте определяются нормальные уровни тестостерона, ЛГ, ФСГ, ингибина В, АМГ, СССГ. Повышенный уровень ФСГ и сниженный уровень ингибина В (отражающий нарушение функции клеток Сертоли) регистрируются только у 10—20% больных.
Клинико-лабораторные признаки СК в периоде пубертата
Среди клинических признаков СК в подростковом возрасте могут отчетливо проявляться диспропорции тела (длина ног начинает превышать длину туловища), снижение мышечной массы, скудное оволосение лица и груди, маленький объем тестикул, гинекомастия.
Рост увеличивается преимущественно за счет длины ног, которая при СК в среднем на 5,7 см превышает аналогичный показатель у детей контрольной группы. Пропорции тела при СК несколько отличаются от характерных для других видов гипогонадизма, поскольку размах рук в большинстве случаев не превышает длины тела.
Увеличение грудных желез определяется примерно у трети взрослых мужчин с СК;
В отличие от физиологической юношеской гинекомастии, часто развивающейся в период полового созревания и имеющей транзиторный характер, гинекомастия у подростков с СК, как правило, постоянна.
Возраст начала пубертата и раннее его течение у большинства мальчиков с СК существенно не отличаются от нормы: в период с 11 до 14 лет объем тестикул увеличивается примерно до 6—8 мл, уровень тестостерона в крови превышает 10 нмоль/л, обеспечивая увеличение длины полового члена и лобковое оволосение. Половое развитие по Таннеру достигает IV—V стадии. Однако в дальнейшем объем тестикул уменьшается (до <4 мл) вследствие быстрой дегенерации тестикулярной ткани.
В среднем через 1 год от начала пубертата начинает возрастать уровень ФСГ, а через 2 года и уровень ЛГ. К концу пубертатного периода концентрация ингибина В у больных часто остается низкой, тогда как в норме наблюдается его повышение.
В норме уровень АМГ, высокий на протяжении всего детства, при начале полового созревания (активации сперматогенеза) снижается одновременно с повышением уровня тестостерона. При СК уровень АМГ снижается медленнее, чем у здоровых мальчиков, а содержание тестостерона после начала пубертата становится низконормальным или низким.
Клетки Лейдига, помимо тестостерона, продуцируют и инсулиноподобный фактор роста-3 (ИФР-3), уровень которого отражает их функцию и дифференцировку. В норме концентрация ИФР-3 в течение пубертата возрастает, а у подростков с СК остается низкой.
Уровень эстрадиола в крови пациентов с СК в пубертатном и взрослом возрасте может быть повышенным независимо от наличия гинекомастии.
Клинико-лабораторные признаки СК в зрелом возрасте
Зрелые мужчины с СК чаще всего обращаются с жалобами на бесплодие, эректильную дисфункцию и снижение либидо.
Типичными проявлениями, характерными для синдрома, считаются гипоплазия тестикул и плотная их консистенция при пальпации, однако плотная структура яичек не является обязательным признаком.
Следует отметить нормальные размеры полового член у большинства мужчин с СК. Могут обращать на себя внимание высокий рост, длинные ноги, узкие плечи и широкие бедра, скудное оволосение лица и тела, лобковое оволосение по женскому типу, гинекомастия. В отсутствие заместительной терапии тестостероном, а также при поздней диагностике проявляются последствия дефицита андрогенов — ожирение и метаболический синдром, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания.
У пациентов определяются высокие уровни ЛГ и особенно ФСГ, низкие/низконормальные уровни тестостерона и ИФР-3 [27] и низкие/неопределяемые уровни ингибина В и АМГ. Концентрации эстрадиола и СССГ часто превышают норму.
Лечение
Поскольку более чем у 80 % пациентов с СК имеется гипогонадизм, они нуждаются в пожизненной заместительной терапии препаратами ТС. Заместительную терапию следует начинать как можно раньше, чтобы предотвратить появление симптомов и последствий андрогенной недостаточности. Гормональная терапия обычно не приводит к исчезновению гинекомастии. Если это состояние беспокоит больного, можно прибегнуть к мастэктомии, выполняемой опытным специалистом в клинике пластической хирургии.
Как показано, в частности, Nielsen J. И соавт. (1988), ранняя заместительная терапия ТС не только снимает такие симптомы, как анемия, остеопороз, мышечная слабость и нарушение половой функции, но и способствует социальной адаптации больных и их интеграции в общественную жизнь. При СК лучше использовать препараты ТС длительного действия.
Мониторинг пациентов с синдромом Клайнфельтера, находящихся на заместительной андрогенотерапии
Мониторинг пациентов с СК долженосуществляться не реже 1 раза в 6–12 месяцев и включать следующие методыобследования:
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• гормональный анализ крови, включающий определение уровней ТС и ЛГ (наличие повышенного уровня ЛГ на фоне андрогенотерапии свидетельствует о недостаточной дозе вводимого андрогенного препарата). Гормональный анализ должен проводитьсяза 1–2 дня до планируемой инъекцииандрогенного препарата;
• денситометрия (для пациентов, у которых на момент постановки диагноза были диагностированы остеопения или остеопороз).
В 2005 г. для больных с андрогенной недостаточностью стал доступен новый препарат ТС с по-настоящему длительным действием – тестостерона ундеканоат (Небидо) в виде масляного раствора,который во всем мире признан препаратом выбора для проведения длительной