ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.01.2024
Просмотров: 126
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Код формы по ОКУД _______________Код учреждения по ОКПО __________Медицинская документацияформа № 003/уУтверждена Минздравом СССР____________________________ 04.10.80 г. № 1030наименование учрежденияМЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № __228___стационарного больногоДата и время поступления 15.02.2023 17:26_______________________________________________Дата и время выписки __23.02.2023 9:00_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Отделение Челюстно-лицевая хирургия___ палата № ______5____________________________Переведен в отделение ________________________________________________________________________Проведено койко-дней ___8_____________________________________________________________________Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)Группа крови ___________2__________ Резус-принадлежность __Rh(+)______________________________Побочное действие лекарств (непереносимость) __отрицает_________________________________________________________________________________________________________________________________название препарата, характер побочного действия_____________________________________________________________________________________________1. Фамилия, имя, отчество ___________Иванова Анна Михайловна_____________________________________________________________ 2. Пол ____________Ж_________________________________3. Возраст ___48_ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) __Краснодар, проезд Дальний 12/2__________________________________________________________________________________________________вписать адрес, указав для приезжих - область, район,_________8-918-342-66-77________________________________________________________населенный пункт, адрес родственников и № телефона5. Место работы, профессия или должность _____безработная__________________________________________________________________________________________________________________________________для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;_____________________________________________________________________________________________для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть6. Кем направлен больной ______самотеком______________________________________________________название лечебного учреждения7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нетчерез ___48______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).8. Диагноз направившего учреждения _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении ______Одонтогенный субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева.____
14. Другие виды лечения ____Антибиотикотерапия, противовоспалительная терапия____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(указать)для больных злокачественными новообразованиями.1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение.15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ____________________________________________________________________________название лечебного учрежденияУмер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)18. Для поступивших на экспертизу-заключение ________________________________________________________________________________________________________________________________________________19. Особые отметки ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Лечащий врач Зав. отделением___________________________ __________________________подпись подписьстр. 3 ф. № 003/уЗАПИСЬ ВРАЧАприемного покоя15.02.2023г 17:26Жалобы: на боли в области зуба на верхней челюсти слева, припухлость щеки, повышение температуры Т тела до 37,5.Anamnesis_morbi_.'>Anamnesismorbi. Со слов больной, несколько дней назад заболел зуб на верхней челюсти слева. Затем появилась припухлость мягких тканей, которая постепенно нарастала, ухудшилось общее состояние, повысилась Т тела. 15.02.2023г. самотеком обратилась в МБУЗ «ГБ №15» , осмотрена в приемном отделении, госпитализирована в экстренном порядке в ОЧЛиПХ для оперативного лечения.
Anamnesisvitae. Хронические заболевания, операции, травмы отрицает.Аллергологический анамнез: со слов, не отягощен.Эпиданамнез – Венерические заболевания отрицает. За последние 2 недели патологии со стороны ЖКТ не отмечает. Тест на COVID-19 – отрицательный.Экспертный анамнез: не нуждается в выдаче ЭЛН.St. praesenscommunis Состояние больной средней степени тяжести, обусловлено острым болевым синдромом и явлениями общей интоксикации. Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧДД 18/мин. Пульс 78 уд./мин., удовлетворительного наполнения. АД 125/85 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.Statuslocalis. Конфигурация лица изменена за счет отека и инфильтрата щечной области слева. Зон размягчения и флюктуации не выявлено. Кожа над инфильтратом слабо гиперемирована, в складку собирается, при пальпации болезненна. Движения нижней челюсти в полном объеме. В полости рта: На жевательной поверхности 26 зуба определяется кариозный участок. Перкуссия болезненная. Переходная складка в области 24-26 зубов сглажена, резко отечна, гиперемирована. Определяется флюктуация. Гигиеническое состояние полости рта не удовлетворительное. В остальных отделах без патологии.На основании жалоб, данных анамнеза и объективного осмотра можно судить о диагнозеДиагноз: Одонтогенный субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева.Врач: Саид Н. Н.План обследования и лечения.
С целью санации очага воспаления, эвакуации гноя, больной показано проведение экстренной операции: Вскрытие абсцесса, дренирование.Операция планируется под местным обезболиванием, информированное согласие на операцию у больной получено. О возможных осложнениях предупреждена (кровотечение, прогрессирование воспалительного процесса). Врач: Саид Н. Н.ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ «Вскрытие абсцесса, дренирование»Под м\а р-ром Лидокаина 2% 6,0мл, выполнен линейный разрез слизистой в области 24-26 зубов по переходной складке до кости, длинной 2,0см, получено гнойное отделяемое. Взят мазок на бак. посев. Рана обильно промыта растворами антисептиков, дренирована. Холод местно.Врач: Саид Н. Н.16.02 2023г. 1-е сутки после операцииСовместный осмотр с зав.Состояние больной средней степени тяжести.Жалобы на боли в области п/о раны.Соматический статус без особенностей. Физиологические оправления в норме.Т – 36,8 С; ЧСС – 74; АД – 125/80 мм.рт.ст.; ЧДД – 17 в мин.Местно: определяется отек щеки слева, пальпация слабо болезненная.В полости рта: определяется отек и гиперемия слизистой в области п/о раны. Из раны по дренажу гнойное отделяемое. Туалет раны, смена дренажа.Назначения выполняются в полном объеме.В коррекции плана лечения не нуждается. На основании анамнеза, клинических данных и данных объективного осмотра можно судить об:Окончательный кинический диагноз: Одонтогенный субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева. Врач: Саид Н. Н.Зав. Отд Саид Н.Н.17.02.2023г. 09:00Состояние больной средней степени тяжести, с положительной динамикой. Жалобы активно не предъявляет.Соматический статус без особенностей. Физиологические оправления в норме.Т – 36,8 С; ЧСС – 77; АД – 120/80 мм.рт.ст.; ЧДД – 19 в мин.Местно: отек щеки слева уменьшился, пальпация слабо болезненная.В полости рта: отек и гиперемия слизистой в области п/о раны уменьшаются. Из раны по дренажу скудное серозное отделяемое. Дренаж удален. Туалет раны. Назначения выполняются в полном объеме. Лечение продолжает. Врач: Саид Н.Н.18.02.2023г. 9:00Состояние больной средней степени тяжести, с положительной динамикой. Жалобы активно не предъявляет.Соматический статус без особенностей. Физиологические оправления в норме.
9. Диагноз при поступлении ______Одонтогенный субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева.____
-
Диагноз клинический
Дата установления
_______________________________________
______________________
_________ Одонтогенный субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева.____
___________15.02.2023__
________________________
______________________
_______________________________________
______________________
-
Название операции
Дата, час
Метод обезболивания
Осложнения
1. Вскрытие абсцесса, дренирование
15.02.2023
18:25
Местное обезболивание
Без осложнений
2.
3.
Оперировал
_____________
14. Другие виды лечения ____Антибиотикотерапия, противовоспалительная терапия____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(указать)для больных злокачественными новообразованиями.1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение.15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ____________________________________________________________________________название лечебного учрежденияУмер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)18. Для поступивших на экспертизу-заключение ________________________________________________________________________________________________________________________________________________19. Особые отметки ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Лечащий врач Зав. отделением___________________________ __________________________подпись подписьстр. 3 ф. № 003/уЗАПИСЬ ВРАЧАприемного покоя15.02.2023г 17:26Жалобы: на боли в области зуба на верхней челюсти слева, припухлость щеки, повышение температуры Т тела до 37,5.Anamnesis_morbi_.'>Anamnesismorbi. Со слов больной, несколько дней назад заболел зуб на верхней челюсти слева. Затем появилась припухлость мягких тканей, которая постепенно нарастала, ухудшилось общее состояние, повысилась Т тела. 15.02.2023г. самотеком обратилась в МБУЗ «ГБ №15» , осмотрена в приемном отделении, госпитализирована в экстренном порядке в ОЧЛиПХ для оперативного лечения.
Anamnesisvitae. Хронические заболевания, операции, травмы отрицает.Аллергологический анамнез: со слов, не отягощен.Эпиданамнез – Венерические заболевания отрицает. За последние 2 недели патологии со стороны ЖКТ не отмечает. Тест на COVID-19 – отрицательный.Экспертный анамнез: не нуждается в выдаче ЭЛН.St. praesenscommunis Состояние больной средней степени тяжести, обусловлено острым болевым синдромом и явлениями общей интоксикации. Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧДД 18/мин. Пульс 78 уд./мин., удовлетворительного наполнения. АД 125/85 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.Statuslocalis. Конфигурация лица изменена за счет отека и инфильтрата щечной области слева. Зон размягчения и флюктуации не выявлено. Кожа над инфильтратом слабо гиперемирована, в складку собирается, при пальпации болезненна. Движения нижней челюсти в полном объеме. В полости рта: На жевательной поверхности 26 зуба определяется кариозный участок. Перкуссия болезненная. Переходная складка в области 24-26 зубов сглажена, резко отечна, гиперемирована. Определяется флюктуация. Гигиеническое состояние полости рта не удовлетворительное. В остальных отделах без патологии.На основании жалоб, данных анамнеза и объективного осмотра можно судить о диагнозеДиагноз: Одонтогенный субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева.Врач: Саид Н. Н.План обследования и лечения.
-
Вскрытие абсцесса, дренирование. -
Медикаментозная терапия (стафотаксим 1,0 – 2р\с в\м, Кетопрофен 2,0 – 2 р/д в/м, ротовые ванночки р-ром Хлоргексидина 0,05%). -
Клинико-лабораторное обследование в динамике (ОАК, ОАМ, ОРС, Биохимия крови, Группа крови и резус-фактор, ФЛО)
С целью санации очага воспаления, эвакуации гноя, больной показано проведение экстренной операции: Вскрытие абсцесса, дренирование.Операция планируется под местным обезболиванием, информированное согласие на операцию у больной получено. О возможных осложнениях предупреждена (кровотечение, прогрессирование воспалительного процесса). Врач: Саид Н. Н.ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ «Вскрытие абсцесса, дренирование»Под м\а р-ром Лидокаина 2% 6,0мл, выполнен линейный разрез слизистой в области 24-26 зубов по переходной складке до кости, длинной 2,0см, получено гнойное отделяемое. Взят мазок на бак. посев. Рана обильно промыта растворами антисептиков, дренирована. Холод местно.Врач: Саид Н. Н.16.02 2023г. 1-е сутки после операцииСовместный осмотр с зав.Состояние больной средней степени тяжести.Жалобы на боли в области п/о раны.Соматический статус без особенностей. Физиологические оправления в норме.Т – 36,8 С; ЧСС – 74; АД – 125/80 мм.рт.ст.; ЧДД – 17 в мин.Местно: определяется отек щеки слева, пальпация слабо болезненная.В полости рта: определяется отек и гиперемия слизистой в области п/о раны. Из раны по дренажу гнойное отделяемое. Туалет раны, смена дренажа.Назначения выполняются в полном объеме.В коррекции плана лечения не нуждается. На основании анамнеза, клинических данных и данных объективного осмотра можно судить об:Окончательный кинический диагноз: Одонтогенный субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева. Врач: Саид Н. Н.Зав. Отд Саид Н.Н.17.02.2023г. 09:00Состояние больной средней степени тяжести, с положительной динамикой. Жалобы активно не предъявляет.Соматический статус без особенностей. Физиологические оправления в норме.Т – 36,8 С; ЧСС – 77; АД – 120/80 мм.рт.ст.; ЧДД – 19 в мин.Местно: отек щеки слева уменьшился, пальпация слабо болезненная.В полости рта: отек и гиперемия слизистой в области п/о раны уменьшаются. Из раны по дренажу скудное серозное отделяемое. Дренаж удален. Туалет раны. Назначения выполняются в полном объеме. Лечение продолжает. Врач: Саид Н.Н.18.02.2023г. 9:00Состояние больной средней степени тяжести, с положительной динамикой. Жалобы активно не предъявляет.Соматический статус без особенностей. Физиологические оправления в норме.