ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.01.2024
Просмотров: 37
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Медицинская документация
форма № 003/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № __228___
стационарного больного
Дата и время поступления 15.02.2023 17:26_______________________________________________
Дата и время выписки __23.02.2023 9:00_________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Отделение Челюстно-лицевая хирургия___ палата № ______5____________________________
Переведен в отделение ________________________________________________________________________
Проведено койко-дней ___8_____________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови ___________2__________ Резус-принадлежность __Rh(+)______________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость) __отрицает_______________________________________
__________________________________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
_____________________________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ___________Иванова Анна Михайловна_____________________
________________________________________ 2. Пол ____________Ж_________________________________
3. Возраст ___48_ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) __Краснодар, проезд Дальний 12/2_____
_____________________________________________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих - область, район,
_________8-918-342-66-77________________________________________________________
населенный пункт, адрес родственников и № телефона
5. Место работы, профессия или должность _____безработная_____________________________________
_____________________________________________________________________________________________
для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;
_____________________________________________________________________________________________
для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть
6. Кем направлен больной ______самотеком______________________________________________________
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
через ___48______ часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении ______Одонтогенный субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева.____
-
Диагноз клинический
Дата установления
_______________________________________
______________________
_________ Одонтогенный субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева.____
___________15.02.2023__
________________________
______________________
_______________________________________
______________________
Стр. 2 ф. № 003/у
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной: _______ Одонтогенный субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева__________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
б) осложнение основного: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
в) сопутствующий: __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть),
всего - _____ раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
-
Название операции
Дата, час
Метод обезболивания
Осложнения
1. Вскрытие абсцесса, дренирование
15.02.2023
18:25
Местное обезболивание
Без осложнений
2.
3.
Оперировал
_____________
14. Другие виды лечения ____Антибиотикотерапия, противовоспалительная терапия_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(указать)
для больных злокачественными новообразованиями.
1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами.
2. Паллиативное.
3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________
№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________
16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ____________________________________________________________________________
название лечебного учреждения
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
18. Для поступивших на экспертизу-заключение ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
19. Особые отметки ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Лечащий врач Зав. отделением
___________________________ __________________________
подпись подпись
стр. 3 ф. № 003/у
ЗАПИСЬ ВРАЧА
приемного покоя
15.02.2023г 17:26
Жалобы: на боли в области зуба на верхней челюсти слева, припухлость щеки, повышение температуры Т тела до 37,5.
Anamnesis_morbi_.'>Anamnesis morbi. Со слов больной, несколько дней назад заболел зуб на верхней челюсти слева. Затем появилась припухлость мягких тканей, которая постепенно нарастала, ухудшилось общее состояние, повысилась Т тела. 15.02.2023г. самотеком обратилась в МБУЗ «ГБ №15» , осмотрена в приемном отделении, госпитализирована в экстренном порядке в ОЧЛиПХ для оперативного лечения.
Anamnesis vitae. Хронические заболевания, операции, травмы отрицает.
Аллергологический анамнез: со слов, не отягощен.
Эпиданамнез – Венерические заболевания отрицает. За последние 2 недели патологии со стороны ЖКТ не отмечает. Тест на COVID-19 – отрицательный.
Экспертный анамнез: не нуждается в выдаче ЭЛН.
St. praesens communis Состояние больной средней степени тяжести, обусловлено острым болевым синдромом и явлениями общей интоксикации. Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧДД 18/мин. Пульс 78 уд./мин., удовлетворительного наполнения. АД 125/85 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Status localis. Конфигурация лица изменена за счет отека и инфильтрата щечной области слева. Зон размягчения и флюктуации не выявлено. Кожа над инфильтратом слабо гиперемирована, в складку собирается, при пальпации болезненна. Движения нижней челюсти в полном объеме. В полости рта: На жевательной поверхности 26 зуба определяется кариозный участок. Перкуссия болезненная. Переходная складка в области 24-26 зубов сглажена, резко отечна, гиперемирована. Определяется флюктуация. Гигиеническое состояние полости рта не удовлетворительное. В остальных отделах без патологии.
На основании жалоб, данных анамнеза и объективного осмотра можно судить о диагнозе
Диагноз: Одонтогенный субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева.
Врач: Саид Н. Н.
План обследования и лечения.
-
Вскрытие абсцесса, дренирование. -
Медикаментозная терапия (стафотаксим 1,0 – 2р\с в\м, Кетопрофен 2,0 – 2 р/д в/м, ротовые ванночки р-ром Хлоргексидина 0,05%). -
Клинико-лабораторное обследование в динамике (ОАК, ОАМ, ОРС, Биохимия крови, Группа крови и резус-фактор, ФЛО)
Врач: Саид Н.Н.
№ 003/у
ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,
патология, предполагаемый диагноз, план обследования
Предоперационный эпикриз.
Больная Иванова Анна Михайловна, госпитализирована в ОЧЛХ ГБ 20 15.02.2023 в порядке экстренной помощи с диагнозом: Одонтогенный субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева.
С целью санации очага воспаления, эвакуации гноя, больной показано проведение экстренной операции: Вскрытие абсцесса, дренирование.
Операция планируется под местным обезболиванием, информированное согласие на операцию у больной получено. О возможных осложнениях предупреждена (кровотечение, прогрессирование воспалительного процесса).
Врач: Саид Н. Н.
ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ
«Вскрытие абсцесса, дренирование»
Под м\а р-ром Лидокаина 2% 6,0мл, выполнен линейный разрез слизистой в области 24-26 зубов по переходной складке до кости, длинной 2,0см, получено гнойное отделяемое. Взят мазок на бак. посев. Рана обильно промыта растворами антисептиков, дренирована. Холод местно.
Врач: Саид Н. Н.
16.02 2023г. 1-е сутки после операции
Совместный осмотр с зав.
Состояние больной средней степени тяжести.
Жалобы на боли в области п/о раны.
Соматический статус без особенностей. Физиологические оправления в норме.
Т – 36,8 С; ЧСС – 74; АД – 125/80 мм.рт.ст.; ЧДД – 17 в мин.
Местно: определяется отек щеки слева, пальпация слабо болезненная.
В полости рта: определяется отек и гиперемия слизистой в области п/о раны. Из раны по дренажу гнойное отделяемое. Туалет раны, смена дренажа.
Назначения выполняются в полном объеме.
В коррекции плана лечения не нуждается. На основании анамнеза, клинических данных и данных объективного осмотра можно судить об:
Окончательный кинический диагноз: Одонтогенный субпериостальный абсцесс верхней челюсти слева.
Врач: Саид Н. Н.
Зав. Отд Саид Н.Н.
17.02.2023г. 09:00
Состояние больной средней степени тяжести, с положительной динамикой.
Жалобы активно не предъявляет.
Соматический статус без особенностей. Физиологические оправления в норме.
Т – 36,8 С; ЧСС – 77; АД – 120/80 мм.рт.ст.; ЧДД – 19 в мин.
Местно: отек щеки слева уменьшился, пальпация слабо болезненная.
В полости рта: отек и гиперемия слизистой в области п/о раны уменьшаются. Из раны по дренажу скудное серозное отделяемое. Дренаж удален. Туалет раны.
Назначения выполняются в полном объеме. Лечение продолжает.
Врач: Саид Н.Н.
18.02.2023г. 9:00
Состояние больной средней степени тяжести, с положительной динамикой.
Жалобы активно не предъявляет.
Соматический статус без особенностей. Физиологические оправления в норме.