15. Сведения о моих близких родственниках: супруг (супруга), отец, мать, дети, бывшая супруга (супруг) при наличии детей от совместного брака (Заполняется при оформлении паспорта для выезда на постоянное жительство)

Фамилия, имя, отчество	Степень родства, гражданство	Год и место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства
Фаттахов Шавкат Негзатович	Отец Узбекистан	15.09.1950 г.Ташкент	пенсионер	Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А
Рафикова Надира Фарабиевна	Мать Узбекистан	22.04.1966 Г.Ташкент	Химик. ООО «Nobel Pharmsanoat»	Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А

---

16. Мне известно, что заведомо ложные сведения в заявлении могут повлечь отказ в выдаче разрешения на выезд за границу.
«_ _» _________ 201_ г.
Дата приема документов « » ________________ 20 г. _____________________________

^{подпись заявителя}

Дата выдачи разрешения « » ________________ 20 г. ____________________

^{подпись сотрудника}

Приложение №1

	Место для фотографии 4 х 5 (анфас, без головного убора, на белой матовой бумаге)
__________________________________________________

Заявление - анкета

( о выезде за границу)

1. Фамилия, имя, отчество Фаттахова Ильнура Шавкатовна

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их)

2. Национальность татарка

3. Число, месяц, год рождения 21.01.1997

4. Место рождения г. Ташкент

5. Место постоянного жительства (прописка) Узбекистан, г.Ташкент Алмазарский район, ул.Сагбан, туп.14, д. 45А

6. Гражданство республики Узбекистан .

7. Паспорт АА № 09169810 выдан “28” февраля 2013г Тошкент ш. Олмозар тумани ИИБ

(укажите кем выдан)

8. Цель выезда туризм, Таиланд

(на временное, постоянное жительство, туризм, по служебным делам, страна предполагаемого выезда)

8.1. В каких и когда заграничных государствах в последние 2 года вы побывали?

Киргизия 2015, Казахстан 2015, Россия 2015, 2016, 2017

8.2. В каких заграничных государствах за нарушение законов вы привлекались к уголовной или административной ответственности со стороны правоохранительных органов?

Не привлекалась

9. Был ли на Вас за период (учебы, службы) оформлен официальный допуск к сведениям, составляющим государственную тайну? Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

Допуск не оформлен, обязательств не имею.

10. Имеете ли Вы неисполненные обязательства, наложенные судом? Не предъявлен ли к Вам гражданский иск в суде?

Обязательств не имею, иск не предъявлен.

---

11. Не возбуждено ли против Вас уголовное дело?

Не возбуждено.

12.Не подлежите ли Вы призыву на действительную срочную военную службу?

(для граждан мужского пола в возрасте от 17 до 27 лет)

13. Одновременно прошу разрешить выезд за границу вместе со мной несовершеннолетним детям в возрасте до 18 лет.

Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения

---

14. Выписка из трудовой книжки о моей трудовой деятельности за последние 5 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

Дата пос-тупления	Дата ухода	Должность и точное наименование работы с указанием министерства (ведомства)	Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации
2013	2015	2-й Академический Лицей при Узгумя	Ташкент, Ташкент г., Бабура улица, 55
2017	По н.В.	Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова, Ташкентский филиал	Ташкент, проспект Эмира Тимура, 22

Сведения, указанные в анкете сверены с паспортом, военным билетом и трудовой книжкой.

« » ________________ 201_ г. _______________________/___________________/

^{(подпись, фамилия должностного лица предприятия, учреждения, организации)}
М.П.

---

Смотрите также файлы

• Актуальные проблемы института отцовства в соответствии со статьей 38 Конституции Российской Федерации Материнство и детство, семья находятся под защитой государства. Забота о детях равное право и обязанность родителей.docx

• Уральский государственный университет путей сообщения (фгбоу во ургупс).pdf

• Рабочая программа внеурочной деятельности духовнонравственного направления.pdf

• Тексты для списывания с грамматическим заданием. 1 класс умк Школа России.docx

• 1. A. training to do my job properly.doc