Министерство обороны Российской ФедерацииФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образованияВоенно-медицинская академия имени С.М. КироваКафедра факультетской терапииУЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИВыполнила: Студентка 4 курса 7 факультета 31б группыДенисова Ксения АлександровнаПроверил: Доцент Блохин М.П.Санкт-Петербург2022Персональные данные.Ф.И.О.: Казаков Владимир БорисовичДата рождения 24.08.1954г. (67 года)Семейное положение: ЖенатПрофессия: ЖурналистВоинское звание: Подполковник в отставкеОбразование: ВысшееМесто рождения: г. СтавропольДата поступления в клинику: 22.03.2022 г. в 08 часов 24 минутыДиагноз направления: Фибрилляция предсердийЖАЛОБЫ:Жалобы на общую слабость, одышку при раннее нормальной переносимой физической нагрузке, боль в области сердца. Жалобы на покраснение кожи на лице, появление сыпи на обоих руках, отечность межфаланговых суставов, ограничение подвижности и симметричную боль в суставах кистей и стоп, а также симметричные боли в области коленных, локтевых, плечевых лучезапястных суставов. Боли и небольшая слабость в мышцах плечевого и тазового пояса.АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ:Считает себя больным с июня 2018г., когда впервые отметил боли в поясничной области, повышение температуры. Наблюдался у невролога, назначены НПВС, но без эффекта в лечении. В течении последующих 3-х дней присоединился суставной синдром с отеком в кистях и дальнейшем вовлечением локтевых, лучезапястных суставов. Был осмотрен ревматологом ВМедА и назначена госпитализация в терапевтический стационар. Проходил стационарное лечение в клинике ТУФ-2 с 04.07.18 по 23.07.18. За это время отмечалось ухудшение состояния: ознобы, одышка, похудение на 10 кг. При обследовании на КТ от 13.07.18 выявлена пневмония левого легкого. Жидкость в полости перикарда.23.07.18 переведен в клинику факультетской терапии где был поставлен диагноз: Системная красная волчанка. Активность 3 степени с поражением легких, сердца, суставов, лихорадки. Была назначена терапия в виде преднизолона 40 мг\сут. На постоянный прием назначен: азатиоприн 100 мг\сут; плаквенил 400 мг\сут.

---

С 23.12.18 отмечал появление папул на груди с тенденцией к прогрессированию и сопровождающееся зудом.Ухудшение самочувствия на протяжении последних нескольких месяцев, стал отмечать нарастание общей слабости.Госпитализирован в клинику Факультетской терапии ВМедА в плановом порядке для обследования и коррекции терапии.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.Родился в городе Ставрополе. Окончил 11 классов школы. Образование высшие. По профессии журналист. Рос и развивался нормально, от сверстников в развитии не отставал. Материально-бытовые условия хорошие. В 2016 году была операция по поводу пупочной грыжи.В 2016 году Флебэктомия.В декабре 2021 года перенес в тяжелой форме COVID-19Имеющиеся сопутствующие заболевания: Катаракта.Наследственность: Инсульт у брата в 55 летАллергологическийанамнез: Аллергические реакции отрицаетВредныепривычки: Курение и алкоголь отрицаетЭпидемиологическийанамнез: ВИЧ, туберкулёз отрицает. Контакт с инфицированными больными отрицает.Страховой анамнез: не работает, на пенсии.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕОБЩИЙ ОСМОТРСостояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.Нормостеническая конституция, телосложение правильное; рост 174 см., вес 80 кг, ИМТ =26,4 кг/м2.Питание удовлетворительное. Толщина кожной складки 5 см на животе.Птоз верхнего века, постоянное ощущение тяжести и диплопии правого глаза.Опорно-двигательная система:Нарушение осанки. Суставы не деформированы, движения в них не в полном объеме, болезненные. Мышечная система развита удовлетворительно, болезненности мышц нет.На коже лица имеется сыпь в виде «бабочки», на обоих руках и груди эритема сопровождающиеся зудом, тургор сохранен; температура тела 36,7°С.Видимые слизистые розовые, чистые, влажные.Волосы и ногти: оволосение по мужскому типу, дефектов ногтевых пластин и фалангов пальцев нет.Периферические лимфатические узлы не увеличены. При пальпации безболезненные, эластичные, не спаянные между собой и окружающими тканями, подвижные.Щитовидная железа по консистенции мягкоэластичная, не увеличена в размерах, поверхность гладкая, структура однородна. Наблюдается отечность межфаланговых суставов.Обследование сердечно-сосудистой системы:Осмотр: Грудная

---

клетка правильной формы, обе ее половины симметричны, в акте дыхания участвуют равномерно. Дыхание ровное, спокойное, хрипов нет.

Частота дыханий 18 в минуту, соотношение вдоха и выдоха в норме, нарушений ритма дыхания нет.

Пальпация: на лучевых артериях пульс равномерный, ритмичный, ЧСС 62 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжён. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Верхушечный толчок смещен влево.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя по 3 ребру, левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии; границы абсолютной сердечной тупости: правая – по левому краю грудины, левая – на уровне 5 межреберья на 1.5 – 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя на уровне 4 ребра.

Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены. I-тон на верхушке ослаблен. Акцент II тона на аорте. На легочной артерии II-й тон громче I-го. В IV точке: I тон громче II-го, систолический шум.
Обследование дыхательной системы:

Осмотр: Грудная клетка правильной формы, дыхательные движения симметричные, частота дыхания 18 в минуту, соотношение вдоха и выдоха нормальное, нарушений ритма дыхания нет.

Пальпация: Локальной болезненности нет. Голосовое дрожание равномерное с обеих сторон.

Перкуссия: В симметричных участках грудной клетки определяется коробочный легочный звук. Притупление перкуторного звука нет.

Аускультация: Шум трения перикарда
Обследование пищеварительной системы и органов живота

Осмотр: Слизистая оболочка рта в норме, язык чистый, влажный, десна не кровоточит, миндалины розовые, не выступают за дужки и не спаяны с ними. Живот обычной формы, не вздут, безболезненный, мягкий. Подкожные вены брюшной стенки не визуализируются.

Пальпация: при поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, при глубокой пальпации слепая кишка гладкая, диаметром примерно 3 см, восходящий отдел толстой кишки безболезненный, эластичный, нисходящий отдел толстой кишки эластичный безболезненный, сигмовидная кишка гладкая, эластичная, диаметром примерно 1 см. При билатеральной пальпации поперечноободочная кишка мягкая, безболезненная, диаметром примерно 1 см. Селезёнка при бимануальной пальпации в левой подреберной области в горизонтальном положении и на правом боку не пальпируется. Почки не пальпируются.

---

Перкуссия:размеры печени по Курлову: первый размер по правой срединноключичной линии 9 см., второй размер по срединной линии 8 см., третий размер по левой реберной дуге 7 см. Размеры селезенки при перкуссии: продольный 4 см., поперечный 6 см.Мочевыделительная система:Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание в норме. Почки, в положении лежа, стоя и на боку не пальпируются. Поколачивание в поясничной области безболезненно с обеих сторон от позвоночника. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический звук.Нервная система:Сознание ясное, контактен, адекватен, но речь затруднена. Предварительный диагноз.Основной: Системная красная волчанка 3 степени активности.Сопутствующие: КатарактаОбоснование предварительного диагноза.

1. 
   Суставной синдром: Артрит, артралгии.
   
2. 
   Мышечный синдром: Миалгии.
   
3. 
   Поражение кожи: Эритема в виде «бабочки» на лице, эритема на коже туловища и рук.
   
4. 
   Отечный синдром: Отечность межфаланговых суставов.
   
5. 
   Сердечный синдром: Перикардит.
   
6. 
   Анемический синдром: Гипохромная, микроцитарная анемия легкой степени тяжести
   

Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.План дополнительного обследования.

1. 
   Общеклинический анализ крови
   

• 
  Увеличение СОЭ указывает на наличие интеркуррентной инфекции
  
• 
  Гемоглобин, фибриноген, общий белок – для определения степени активности
  
• 
  Лейкопения – активность заболевания
  
• 
  Гипохромная анемия – хроническое воспаление, скрытое желудочное кровотечение
  

2. 
   Общий анализ мочи.
   

• 
  Исследование суточной протеинурии и уровня клубочковой фильтрации.
  
• 
  Протеинурия >0.5 г\сут
  
• 
  Лейкоцитурия > 5 в поле зрения или цилиндры диагностические критерии волчаночного нефрита
  

3. 
   Биохимический анализ крови
   

• 
  Повышенный белок и фибриноген
  

4. 
   Рентгенография органов грудной клетки.
   

• 
  Для диагностики поражения органов грудной клетки: плеврит, перикардит, а также сопутствующих поражений лёгких 
  

---

5. 
   КТ легких.
   

• 
  Позволяет уточнить характер волчаночного поражения и проводить дифференциальный с другими заболеваниями, протекающими с поражением легких (саркоидоз, злокачественные новообразования)
  

6. 
   ЭХОКардиография сердца
   

• 
  Для уточнения характера поражения – перикардит, эндокардит, кардит, легочная гипертензия.
  

7. 
   Определение Антиядерных антител (АНФ)
   
8. 
   Определение Антител к нативной двухспиральной ДНК (a-DNA)
   
9. 
   Определение Антител к антигену Смита (a-Sm) - основные диагностические лабораторные биомаркеры СКВ 
   
10. 
    Определение Антител к фосфолипидам.
    
11. 
    Определение LE-клеток
    
12. 
    ФГДС
    

• 
  Наличие скрытого желудочного кровотечения
  

Дневник наблюдения.23.03.22 г.Пульс: 72 удара в минутуАД: 120\80 мм.рт.ст ЧД: 16 в минТемпература: 36.4Состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение: активноеКожные покровы: эритема на лице и руках Периферические отеки: межфаланговые суставы 2-х пальцев кистей Жалобы сохраняются на общую слабость, одышку, боль в области сердца, сыпь на руках и груди, отеки межфаланговых суставов 2-х пальцев кистей, боли в голеностопных, лучезапястных и тазобедренных суставах. Боль в мышцах плечевого и тазового пояса.По результатам обследования

1. 
   ОАК:
   

Выявлена гипохромная микроцитарная анемия легкой степени тяжестиГемоглобин 100 г\л, СОЭ 50 мм\ч, Фибриноген 6 г\л, Общий белок 85 г\л – свидетельствует об 3 степени активности СКВ.

2. 
   ОАМ:
   

Протеинурия - 1.5 г\л

3. 
   АНФ 1:1280 – свидетельствует о аутоиммунном заболевании
   
4. 
   АнтиSm, a-DNA, a-Sm - положительно – биомаркеры СКВ
   
5. 
   Положительный LE-клеточный тест
   
6. 
   Ревматоидный фактор 17.6 МЕ\л – в норме
   
7. 
   Rg органов грудной клетки: Плеврит, Перикардит
   

Лечение: Преднизолон 70 мг\сут 8 недель – противовоспалительное Фуросемид 2 ml для снятия отековNaCl 400 ml Диклофенак 2 ml в\м – при болях в суставах Омез 20 ml 2 р\д – для предупреждения ЖКТ кровотечений План обследования:

1. 
   ФГДС – для обнаружения скрытого кровотечения
   
2. 
   ОАК, ОАМ – для динамики
   
3. 
   УЗИ почек – для исключения патологии почек
   

Дневник наблюдения.24.03.22 г.Пульс: 74 удара в минуту

---

Смотрите также файлы

• Срок получения ноо не более 4 лет может быть сокращен для обучающихся по индивидуальным учебным планам.docx

• Литература Артамонов А. Л. Фенотипические последствия воздействия комплексного импульса на семена. Артамонов А. Л., Артамонова Л. Н. Волгоградский политех, инт. Волгоград 1989 32 с. Деп в Винити, 22. 03. 89, 1825В89.docx

• Тема Лексические нормы. Лексическая сочетаемость слов.docx

• Лекция 2 Тема Классификация задач оптимизации (2 час.) Классы задач оптимизации.pdf

• Крым и Севастополь в судьбе великих писателей.docx