ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.01.2024
Просмотров: 303
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
АД: 124\82 мм.рт.ст ЧД: 18 в минТемпература: 36.4Состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение: активноеКожные покровы: эритема на лице и руках Периферические отеки: межфаланговые суставы 2-х пальцев кистей На момент осмотра у пациента наблюдается улучшение общего состояния: Снижение отеков межфаланговых суставов 2-х пальцев кисти. Отмечается незначительное снижение болей в голеностопном и лучезапястном суставах. Незначительное уменьшение количества эритематозных высыпаний на руках, груди и лице. Уменьшение болей мышц в плечевом и тазовом поясе.Назначенная терапия является эффективной, в дополнительных назначениях не нуждается.По результатам обследования: 1. ФГДС – единичные эрозии антрального отдела желудка в стадии эпителизации
Заключение: Уменьшение гемоглобина, среднего объема эритроцита, среднее содержание гемоглобина, повышение СОЭ, 2)Общий анализ мочи: 23.03.22 г.
Заключение: Протеинурия3)Биохимический анализ крови: 17.01.22г.
Заключение: Повышенный фибриноген и общий белокДифференциальный диагноз:Ведущим симптомом в клинике заболевания являются симметричные боли в суставах кистей и стоп, а также симметричные боли в области коленных, локтевых, плечевых лучезапястных суставов. Подобные жалобы встречаются при ревматоидном артрите. При ревматоидном артрите характерна утренняя скованность, но у пациента она отсутствует. Так же характерна деформация. Некоторые из деформаций, наиболее типичные для РА, имеют самостоятельное значение: отклонение всей кисти в локтевую сторону («плавник моржа»), сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава при одновременном переразгибании в дистальном межфаланговом суставе (деформация пальца типа «пуговичной петли»), укорочение фаланг, сопровождающееся сморщиванием кожи над ними, в сочетании с ульнарной девиацией кисти (деформация кисти типа «рука с лорнетом»). У пациента данные изменения отсутствуют.Поражение суставов, миалгии, высокая лихорадка, пятнисто-папулезная сыпь, лимфоаденопатия, спленомегалия, серозит может говорить о болезни Стилла. Но тест на АНФ положительный и характер кожных высыпаний длительный, а не кратковременный как при болезни Стилла. Следует дифференцировать с хроническим активным гепатитом (ХАГ). При ХАГ могут возникнуть системные нарушения в виде лихорадки, артрита, плеврита и кожных высыпаний и гломерулонефрита. Можно обнаружить лейкоцитопению, тромбоцитопению, LE- клетки и АНФ. Но в анамнезе болезни у больного отсутствует перенос вирусного гепатита. Так же отсутствуют поражения печени.Окончательный диагноз.Основной: Системная красная волчанка, подострое течение, средней степени активности, с поражением кожи (эритема «бабочка»), суставов (полиартрит), серозных оболочек (перикардит, плеврит), система крови (гипохромная микроцитарная анемия легкой степени тяжести), иммунологическими нарушениями (АНФ 1:1280) Сопутствующие: Катаракта, остеопороз смешанного генезаОбоснование окончательного диагноза.На основании жалоб и анамнеза на покраснение кожи на лице, появление сыпи на обоих руках, отечность межфаланговых суставов, ограничение подвижности и симметричную боль в суставах кистей и стоп, а также симметричные боли в области коленных, локтевых, плечевых лучезапястных суставов. Боли и небольшая слабость в мышцах плечевого и тазового пояса можно предположить наличие у больного системной красной волчанки.
СКВ можно поставить на основании анамнеза, клинико-лабораторного исследования (АНФ 1:1280 – свидетельствует о аутоиммунном заболевании, АнтиSm, a-DNA, a-Sm - положительно – биомаркеры СКВ, Положительный LE-клеточный тест), данных общего осмотра (артрит, эритема «бабочка» на лице, сыпь на руках и груди, отеки межфаланговых суставов 2 пальца кисти)Критериями дифференциальной диагностики СКВ явились: наличие типичной клинической картины (артрит, эритема «бабочка» на лице, сыпь на руках и груди, отеки межфаланговых суставов 2 пальца кисти, боли в голеностопных, лучезапястных и тазобедренных суставах. Боль в мышцах плечевого и тазового пояса), лабораторные исследования (АнтиSm, a-DNA, a-Sm - положительно – биомаркеры СКВ, Положительный LE-клеточный тест). Постепенное начало с развитием полисиндромности за 4 года дает возможность говорить о подостром течении.Этиология. Первостепенное значение имеет инсоляция. Ультрафиолетовое облучение (УФО) способно изменять антигенные свойства ДНК клеток кожи, индуцируя развитие аутоиммунных реакций у предрасположенных индивидуумов, а также усиливает высвобождение интерлейкинов (ИЛ) 6, 4, 10 и ФНО-α, способствуя развитию локального воспаленияПатогенез.Под влиянием окружающей среды происходит нарушение регуляции иммунного ответа. В организме больного происходит неконтролируемая продукция антител к различным его тканям, клеткам и белкам. При СКВ вырабатываются аутоантитела примерно к 40 из более чем 200 потенциальных антигенных клеточных компонентов. В дальнейшем происходит образование иммунных комплексов и их отложение в различных органах и тканях. Характерны разнообразные дефекты иммунорегуляции, сопровождающиеся гиперпродукцией цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-10). Затем развиваются процессы, связанные с элиминацией фиксированных иммунных комплексов, что приводит к высвобождению лизосомальных ферментов, повреждению органов и тканей и развитию иммунного воспаления. В процессе воспаления и деструкции соединительной ткани высвобождаются новые антигены, вызывающие формирование антител и образование новых иммунных комплексов. Таким образом, возникает порочный круг, обеспечивающий хроническое течение заболевания.Выписной эпикриз.Ф.И.О.: Казаков Владимир БорисовичДата рождения 24.08.1954г. (67 года)Находился на лечении в клинике: Факультетская терапия
Убыл из клиники: 28.03.2022 г.Всего проведено дней лечения: 7 днейОкончательный диагноз установлен:Системная красная волчанка, подострое течение, средней степени активности, с поражением кожи (эритема «бабочка»), суставов (полиартрит), серозных оболочек (перикардит, плеврит), система крови (гипохромная микроцитарная анемия легкой степени тяжести), иммунологическими нарушениями (АНФ 1:1280) Осложнения: -Сопутствующие заболевания: Катаракта, остеопороз смешанного генеза.Клинический исход: Улучшение состояния больного до удовлетворительного. Жалобы на момент поступления: Жалобы на общую слабость, одышку при раннее нормальной переносимой физической нагрузке, боль в области сердца.Жалобы на покраснение кожи на лице, появление сыпи на обоих руках, отечность межфаланговых суставов, ограничение подвижности и симметричную боль в суставах кистей и стоп, а также симметричные боли в области коленных, локтевых, плечевых лучезапястных суставов. Боли и небольшая слабость в мышцах плечевого и тазового пояса.Результаты лабораторно-инструментальный исследований:Общий клинический анализ крови
-
ОАК:
-
ОАМ:
-
Ранитидин 0.15 г 2р\д – для предупреждения осложнений со стороны ЖКТ
| Показатель | Результат | Единицы измерения | Норма |
| СОЭ по Вестергрену | 50 | мм/час | 2 - 15 |
| Лейкоциты (WBC) | 6.1 | 10^9/л | 4 - 9 |
| Эритроциты (RBC) | 4.97 | 10^12/л | 4 - 5 |
| Гемоглобин (HGB) | 100 | г/л | 130 - 160 |
| Гематокрит (HCT) | 40 | % | 41 - 47 |
| Ср. объем эритр. (MCV) | 70 | Фл | 80 - 90 |
| Средн. содерж. гемогл. (MCH) | 22 | Пг | 27 - 31 |
| Ср. конц. гемогл. (MCHC) | 333 | г/л | 310 - 340 |
| Тромбоциты (PLT) | 194 | 10^9/л | 180 - 320 |
| Лимфоциты % (LYMPH%) | 34 | % | 19 - 37 |
| Моноциты % (MONO %) | 2 | % | 3 - 11 |
| Нейтрофилы % (NEUT%) | 55 | % | 45 - 75 |
| Эозинофилы % (EO%) | 5 | % | 1 - 5 |
| Базофилы % (BASO%) | 1 | % | 0.2 - 1 |
Заключение: Уменьшение гемоглобина, среднего объема эритроцита, среднее содержание гемоглобина, повышение СОЭ, 2)Общий анализ мочи: 23.03.22 г.
| Показатель | Результат |
| Цвет (Color) | Желтый |
| Прозрачность (Clarity) | Слабо-мутная |
| Глюкоза (GLU) | Отрицательно |
| Билирубин (BIL) | Отрицательно |
| Кетоновые тела (KET) | Отрицательно |
| Плотность (SG) | 1.010 г/cм3 |
| Эритроциты (BLD) | отрицательно |
| Кислотность (pH) | 5.0 |
| Белок (PRO) | 1,5г\л |
| Уробилиноген (UBG) | 3.2 ммоль/л |
| Нитриты (NIT) | Отрицательно |
| Лейкоциты (LEU) | Отрицательно |
| Показатели | Результаты | Норма |
| Глюкоза | 5.9 | 4,1 – 5,9 (ммоль/л) |
| Гликированный Hb | 6.4 | 4,0 – 6,5 (%) |
| Мочевина | 5.2 | 3,0 – 8,4 (ммоль/л) |
| Креатинин | 85.8 | 53 – 124 (мкмоль/л) |
| Мочевая кислота | 369.3 | 150 – 420 (мкмоль/л) |
| Общий белок | 85 | 63 – 83 (г/л) |
| Альбумины | 42.9 | 30 - 55 (г/л) |
| Глобулины | 31.2 | 17 -35 (г/л) |
| Общий холестерин | 7.3 | 3,7 – 6,0 (ммоль/л) |
| Триглицериды | 1.38 | 0 – 2,37 (ммоль/л) |
| ЛПВП | 1.15 | 0,78 – 2,33 (ммоль/л) |
| ЛПНП | 4.0 | 1,9 – 4,4 (ммоль/л) |
| ЛПОНП | 0.63 | 0,6 – 1,2 (ммоль/л) |
| АлАТ | 20.4 | 11,0 – 50,0 (Е/л) |
| АсАТ | 26.1 | 11,0 – 50,0 (Е/л) |
| ЛДГ | 179.6 | 120,0 – 246,0 (Е/л) |
| Общий билирубин | 21.0 | 5,0 – 21,0 (мкмоль/л) |
| Прямой билирубин | 3.7 | 0-7,0 (мкмоль/л) |
| Протромбин | 105 % | 80-130% |
| АПТВ | 39.5 | 25.1-36.5 |
| Фибриноген | 6.0 | 2,4 – 5,0 (г/л) |
| К | 5.0 | 3,6 – 5,4 (моль/л) |
| Na | 146.4 | 133 – 150 (ммоль/л) |
Заключение: Повышенный фибриноген и общий белокДифференциальный диагноз:Ведущим симптомом в клинике заболевания являются симметричные боли в суставах кистей и стоп, а также симметричные боли в области коленных, локтевых, плечевых лучезапястных суставов. Подобные жалобы встречаются при ревматоидном артрите. При ревматоидном артрите характерна утренняя скованность, но у пациента она отсутствует. Так же характерна деформация. Некоторые из деформаций, наиболее типичные для РА, имеют самостоятельное значение: отклонение всей кисти в локтевую сторону («плавник моржа»), сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава при одновременном переразгибании в дистальном межфаланговом суставе (деформация пальца типа «пуговичной петли»), укорочение фаланг, сопровождающееся сморщиванием кожи над ними, в сочетании с ульнарной девиацией кисти (деформация кисти типа «рука с лорнетом»). У пациента данные изменения отсутствуют.Поражение суставов, миалгии, высокая лихорадка, пятнисто-папулезная сыпь, лимфоаденопатия, спленомегалия, серозит может говорить о болезни Стилла. Но тест на АНФ положительный и характер кожных высыпаний длительный, а не кратковременный как при болезни Стилла. Следует дифференцировать с хроническим активным гепатитом (ХАГ). При ХАГ могут возникнуть системные нарушения в виде лихорадки, артрита, плеврита и кожных высыпаний и гломерулонефрита. Можно обнаружить лейкоцитопению, тромбоцитопению, LE- клетки и АНФ. Но в анамнезе болезни у больного отсутствует перенос вирусного гепатита. Так же отсутствуют поражения печени.Окончательный диагноз.Основной: Системная красная волчанка, подострое течение, средней степени активности, с поражением кожи (эритема «бабочка»), суставов (полиартрит), серозных оболочек (перикардит, плеврит), система крови (гипохромная микроцитарная анемия легкой степени тяжести), иммунологическими нарушениями (АНФ 1:1280) Сопутствующие: Катаракта, остеопороз смешанного генезаОбоснование окончательного диагноза.На основании жалоб и анамнеза на покраснение кожи на лице, появление сыпи на обоих руках, отечность межфаланговых суставов, ограничение подвижности и симметричную боль в суставах кистей и стоп, а также симметричные боли в области коленных, локтевых, плечевых лучезапястных суставов. Боли и небольшая слабость в мышцах плечевого и тазового пояса можно предположить наличие у больного системной красной волчанки.
СКВ можно поставить на основании анамнеза, клинико-лабораторного исследования (АНФ 1:1280 – свидетельствует о аутоиммунном заболевании, АнтиSm, a-DNA, a-Sm - положительно – биомаркеры СКВ, Положительный LE-клеточный тест), данных общего осмотра (артрит, эритема «бабочка» на лице, сыпь на руках и груди, отеки межфаланговых суставов 2 пальца кисти)Критериями дифференциальной диагностики СКВ явились: наличие типичной клинической картины (артрит, эритема «бабочка» на лице, сыпь на руках и груди, отеки межфаланговых суставов 2 пальца кисти, боли в голеностопных, лучезапястных и тазобедренных суставах. Боль в мышцах плечевого и тазового пояса), лабораторные исследования (АнтиSm, a-DNA, a-Sm - положительно – биомаркеры СКВ, Положительный LE-клеточный тест). Постепенное начало с развитием полисиндромности за 4 года дает возможность говорить о подостром течении.Этиология. Первостепенное значение имеет инсоляция. Ультрафиолетовое облучение (УФО) способно изменять антигенные свойства ДНК клеток кожи, индуцируя развитие аутоиммунных реакций у предрасположенных индивидуумов, а также усиливает высвобождение интерлейкинов (ИЛ) 6, 4, 10 и ФНО-α, способствуя развитию локального воспаленияПатогенез.Под влиянием окружающей среды происходит нарушение регуляции иммунного ответа. В организме больного происходит неконтролируемая продукция антител к различным его тканям, клеткам и белкам. При СКВ вырабатываются аутоантитела примерно к 40 из более чем 200 потенциальных антигенных клеточных компонентов. В дальнейшем происходит образование иммунных комплексов и их отложение в различных органах и тканях. Характерны разнообразные дефекты иммунорегуляции, сопровождающиеся гиперпродукцией цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-10). Затем развиваются процессы, связанные с элиминацией фиксированных иммунных комплексов, что приводит к высвобождению лизосомальных ферментов, повреждению органов и тканей и развитию иммунного воспаления. В процессе воспаления и деструкции соединительной ткани высвобождаются новые антигены, вызывающие формирование антител и образование новых иммунных комплексов. Таким образом, возникает порочный круг, обеспечивающий хроническое течение заболевания.Выписной эпикриз.Ф.И.О.: Казаков Владимир БорисовичДата рождения 24.08.1954г. (67 года)Находился на лечении в клинике: Факультетская терапия
Убыл из клиники: 28.03.2022 г.Всего проведено дней лечения: 7 днейОкончательный диагноз установлен:Системная красная волчанка, подострое течение, средней степени активности, с поражением кожи (эритема «бабочка»), суставов (полиартрит), серозных оболочек (перикардит, плеврит), система крови (гипохромная микроцитарная анемия легкой степени тяжести), иммунологическими нарушениями (АНФ 1:1280) Осложнения: -Сопутствующие заболевания: Катаракта, остеопороз смешанного генеза.Клинический исход: Улучшение состояния больного до удовлетворительного. Жалобы на момент поступления: Жалобы на общую слабость, одышку при раннее нормальной переносимой физической нагрузке, боль в области сердца.Жалобы на покраснение кожи на лице, появление сыпи на обоих руках, отечность межфаланговых суставов, ограничение подвижности и симметричную боль в суставах кистей и стоп, а также симметричные боли в области коленных, локтевых, плечевых лучезапястных суставов. Боли и небольшая слабость в мышцах плечевого и тазового пояса.Результаты лабораторно-инструментальный исследований:Общий клинический анализ крови
| Дата | Эр Х1012г\л | Hb г\л | MCH Пг | MCV Фл | MCHC г\л | HCT % | Лей Х109\л | Баз % | Эоз % | Ю % | п\я % | с\я % | Лимф % | Мон % | Тромб Х109\л | СОЭ Мм\ч |
| 23.03 | 4,97 | 100 | 22 | 70 | 333 | 40 | 6,1 | 1 | 0,6 | - | - | - | 34 | 3 | 194 | 50 |
| 24.03 | 4,51 | 119 | 28,5 | 88,9 | 321 | 40,1 | 4,5 | 0,8 | 1,1 | - | - | - | 33,2 | 11,9 | 363 | 30 |
| 25.03 | 4,55 | 129 | 29,5 | 88,4 | 330 | 40,2 | 3,5 | - | - | - | - | - | 31,2 | | 274 | 12 |