Начальнику Управления социальной защитынаселения__Варненского муниципального района__(муниципальный район, городской округ)от гр. Ивановой Инны Ивановны __(мать) _______(фамилия, имя, отчество без сокращений, а такжестатус лица (мать, отец, лицо, их заменяющее)паспорт 7575 № 111111 от 01.01.2020г. ГУ МВД России по Челябинской области ______________(сведения о документе, удостоверяющем личность(вид документа, удостоверяющего личность,серия и номер документа, кем выдан документ,дата его выдачи)зарегистрированной (ого) по адресу: 457200Варненский район, с. Варна, ул. Спартака, д.5 (почтовый индекс, наименование региона, района,города, иного населенного пункта, улицы,номера дома, корпуса, квартиры)место фактического проживания 457200__________Варненский район, с. Варна, ул. Спартака, д.5 (почтовый индекс, наименование региона, района,города, иного населенного пункта, улицы,номера дома, корпуса, квартиры)второй родитель проживает по адресу:___457200__Варненский район, с. Варна, ул. Спартака, д.5 адрес электронной почты_______________________,ИНН заявителя, другого родителя (усыновителя)________ 741111111111; 742222222222__________СНИЛС заявителя 011- 011- 011-11, другого родителя (усыновителя) ребенка 022-022-022-22телефон (с указанием кода)_8999 999 99 99____ЗаявлениеПрошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка:______________ ________Иванова Семена Ивановича _______________________________________________________, (фамилия, имя, отчество ребенка полностью) родившегося __01.01.2019_______________ г.(дата рождения ребенка)Сообщаю, что (нужное отметить галочкой):_V_ - с отцом ребенка в браке;___ - брак расторгнут;___ - в брак не вступала;___ - я являюсь опекуном этого ребенка.Пособие ранее назначалось в УСЗН ____Варненского района____________, не назначалось.(муниципального района, городского округа)Состав семьи, учитываемый при назначении ежемесячного пособия на ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения ребенка	Степень родства
1.	Иванова Иван Иванович	01.01.1988	Муж
2.	Иванова Инна Ивановна	01.01.1988	Заявитель
3.	Иванов Сергей Иванович	01.01.2008	Сын
4.	Иванова Мария Ивановна	01.01.2009	Дочь
5.	Иванов Семен Иванович	01.01.2019	Сын

---

Для назначения ежемесячного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Копия документа, удостоверяющего личность	2
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка (детей)	1
3.	Документы о месте жительства (месте пребывания) на территории Челябинской области и о составе семьи (акт обследования)	1
4.	Решение суда об усыновлении ребенка
5.	Справка об учебе в общеобразовательном учреждении ребенка (детей) старше шестнадцати лет по очной форме обучения
6.	Копия акта органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (при обращении опекуна)
7.	Справка о неполучении пособия отдельно проживающим родителем
8.	Документы, подтверждающие доход каждого члена семьи за последние три месяца, предшествующих месяцу обращения заявителя, для определения среднедушевого дохода семьи, дающего право на получение государственной услуги	1
	Дополнительно представляю следующие документы:
9.	Иные документы в соответствии с пунктами 11 - 14 настоящего Административного регламента копия трудовой книжки, счет, свид. о заключении брака	3

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.Обязуюсь сообщить в орган социальной защиты не позднее чем в десятидневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты (установление отцовства, усыновление ребенка, лишение родительских прав, ограничение в родительских правах, определение ребенка на полное государственное обеспечение, изменение доходов семьи,

---

дающих право на получение пособия, выезд за пределы района (города, области) на постоянное место жительства, прекращение розыска должника и другие обстоятельства).

Я предупрежден(а) о полной материальной ответственности в случае представления недостоверных сведений о составе семьи и размере дохода семьи.

Прошу перечислить пособие через:
___ БАНК _______Сбербанк России___________________________________

(наименование банка и номер отделения кредитной организации)

НА СЧЕТ N ___4081781007236000000_________________________________________________
Реквизиты банка: БИК 047501602 ИНН 7707083893 КПП 745302001

ОТДЕЛЕНИЕ ПОЧТОВОЙ СВЯЗИ N _________________________________________

(номер почтового отделения)
"_01_"___01___2020_ г. ________Иванова______

(подпись заявителя)
Рег. N ___________ от "_____" ____________ 20__ г.

Специалист управления ________________________-

социальной защиты населения

---

Смотрите также файлы

• Инструкция для учителя по процедуре проведения аттестации по технологии в 7 классе Система оценивания заданий (критерии оценивания) Вариант ким спецификация диагностической работы 1.docx

• Ілияс Жансгіров атындаы Жетісу университеті ке а Кнделік ндірісітік практика.docx

• Федеральная пограничная служба Российской Федерации.docx

• Законом О днях воинской славы России.pptx

• Контрольная работа по алгебре за 1 полугодие 8 класс.doc