Файл: Методические указания к практическим занятиям.pdf

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра хирургических болезней и сердечно – сосудистой хирургии
Методические указания к практическим занятиям
СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА
ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Специальность «лечебное дело» 31.05.01.
Уровень высшего образования специалитет
Квалификация «врач – лечебник»
Екатеринбург 2018

УДК 617.55
ББК
Хирургические болезни. Учебно - методическое пособие/ Под редакцией
Чернядьев С.А. – Екатеринбург,2018. –26с.
В настоящем издании предлагаемом образовательным стандартом, в соответствии со специальностью 31.05.01. «лечебное дело», квалификации врач – лечебник, представлены современные принципы написания академической истории болезни
Рекомендации предназначены для студентов медицинских ВУЗов, обучающих по специальности лечебное дело
Составители:
Е.Н. Родионов – ассистент кафедры
А.А.Ушаков – доцент кафедры
С.А.Чернядьев – профессор кафедры, зав.кафедрой.
Ответственный редактор:
ФГБОУ
ВО УГМУ МЗ РФ, 2018г.
ISBN

Содержание
Схема написания истории болезни-----------------------------------------------7
Паспортная часть---------------------------------------------------------------------9
Объективный статус----------------------------------------------------------------11
Предварительный диагноз--------------------------------------------------------15
Дифференциальная диагностика------------------------------------------------17
Приложение 1------------------------------------------------------------------------18
Список литературы-----------------------------------------------------------------23

Методическое указание.
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: Ознакомиться с методами диагностики и написания истории болезни, обследования пациентов хирургического профиля, порядком их выполнения, применения их на практике.
ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
Студент должен знать:
Ознакомиться с современными методами обследования пациента, оформления истории болезни
Изучить способы применения на практике методов диагностики
Ознакомиться с ошибками диагностики
Студент должен уметь: оценить результаты клинического обследования пациента обосновать и сформулировать полный клинический диагноз уметь опросить пациента по стандартной схеме использовать индивидуальный подбор беседы с пациентом.
Компетенции, формируемые в процессе самостоятельной работы на кафедре:
шифр
Содержание компетенции знать уметь владеть
1
2
3
4
5
ОК-1,
Способность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу.
-
-
-
ОК-4
Способности действовать в нестандартных ситуациях, нести социальную и этическую ответственность за принятые решения
-
-
-
ОПК-4
способности и готовности реализовать этические и деонтологические принципы в профессиональной деятельности,
Особенности этики и деонтологии
Установить контакт с пациентом и его родственникам и
Принципами медицинской этики и деонтологии при общении с пациентом и его родственниками
ОПК-6
готовности к ведению медицинской документации,
Медицинску ю документаци ю:
- история болезни
(амбулаторн ая карта);
На основании проведения исследования органов пищеварения оформить фрагмент истории болезни
-

ОПК-8
готовности к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач,
Фармаколог ические группы препаратов, показания, противопока зания к назначению
Назначать медикаменты согласно современным клиническим рекомендация м
Фармакологичес кими группами препаратов, их совместимость, показания к назначению
ОПК-9
способности к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач,
Анатомо- физиологиче ские особенности органов организма человека
Провести исследование организма человека в целом по системам
Методикой исследования организма человека по системам
ОПК-11
готовности к применению медицинских изделий, предусмотренных порядками оказания медицинской помощи
Назначение и правила использован ия хирургическ ого инструмента рия
Использовать хирургический инструментари й на практике
Техникой использования инструментов в хирургии
ПК-5
готовности к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого- анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания,
Методику исследовани я
Провести исследование по системам, выявить симптомы поражения
Методикой исследования организма человека
ПК-6
способности к определению у пациента основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с
Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра,
Международ ную классификац ию болезней
10 пересмотра
(МКБ - 10)
Применять на практике знания нозологически х форм и способов их кодировки в
МКБ - 10
Знаниями по кодированию наиболее часто встречающихся хирургических болезней по
МКБ 10
ПК-7
готовности к проведению экспертизы временной нетрудоспособности, участию в проведении медико- социальной экспертизы, констатации биологической смерти человека,
Экспертизу временной нетрудоспос обности, констатацию биологическ
Провести экспертизу временной нетрудоспособ ности, биологической
Проведением временной нетрудоспособно сти, констатацией биологической

ой смерти смерит смерти
ПК-8
способности к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами, тактику ведения пациентов с хирургическ ими заболевания ми
Определить тактику при заболеваниях
Тактикой ведения пациентов с различными заболеваниями
ПК-10
готовности к оказанию медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи,
Правила и методы оказания первой медицинской помощи при неотложных ситуациях
Применять на практике оказание медицинской помощи
Оказанием первой медицинской помощи
ПК-11
готовности к участию в оказании скорой медицинской помощи при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства,
Правила оказания скорой медицинской помощи
Оказывать скорую медицинскую помощь
Правилами оказания скорой медицинской помощи
ПК-20
готовности к анализу и публичному представлению медицинской информации на основе доказательной медицины
Принципы работы с научно- медицинской литературой по теме занятия.
Получать и представлять дополнительну ю информацию по теме занятия.
-
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ В АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСАХ:
4часа-180мин.

Оформление титульного листа
ФГБОУ ВО УГМУ МЗ РФ
Кафедра хирургических болезней и сердечно – сосудистой хирургии
Заведующий кафедрой
Академическая история болезни
Клинический диагноз:
Основное заболевание :_____________________________
Осложнения :_____________________________________ Сопутствующие заболевания:_______________________
Куратор:________________ группа:________________
Преподаватель:________________

Краткая схема истории болезни
пациента хирургического профиля.
Разделы:
1.Паспортная часть.
2.Жалобы:
2.1. На момент поступления.
2.2. На момент курации.
3.Анамнез заболевания.
4.Анамнез жизни.
5.Общий осмотр.
5.1.Осмотр по системам
5.2.Местный статус.
6.Предварительный диагноз
7.Тактика.
8.План обследования.
9.Результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики и их интерпретация.
10.Клинический диагноз и его обоснование.
11.Дифференциальная диагностика
12.Схема лечения данного пациента.
13.Дневник курации.

Паспортная часть.
1. Фамилия, имя, отчество. (например: Пациент В. )
2. Пол. (мужской, женский)
3. Возраст.
4. Профессия.
5. Дата поступления в стационар.
6. Дата курации.
Жалобы.
Рассмотрение жалоб ведется последовательно от главных к второстепенным, при этом отмечаются только те жалобы, которые беспокоят в настоящее время и заставили обратиться к врачу, при этом в истории болезни данный раздел формируется со слов пациента.
Боль ( например, в брюшной полости) - наиболее яркий симптом, указывающий на возникновение острого заболевания и заставляющий пациента срочно обратиться за медицинской помощью. Ее интенсивность весьма различна, от непереносимых страданий до ощущения небольшого дискомфорта.
Следует учитывать, что причины болей многообразны.
Варианты вопросов: Что Вас беспокоит? Что заставило обратиться за медицинской помощью или
вызвать бригаду СМП? Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений? Время появления (днем,
ночью) и чем провоцируются боли (связь с физическими нагрузками, положением тела, приемом пищи и
прочие усиливающие или облегчающие боль факторы)? Характер боли: сжимающий, колющий, жгучий,
постоянный, приступообразный и т.д., его интенсивность и продолжительность? Чем купируется?
Выясняем, что беспокоит пациента помимо болевого синдрома: повышение температуры, тошнота, рвота, общая слабость, головные боли, а так же отечность нижних конечностей, ощущение «бегания мурашек», ограничение движений в суставах, цвет кожного покрова и т.д.
История настоящего заболевания.
(Anamnesis morbi)
В строго хронологическом порядке устанавливается и описывается начало и развитие основного заболевания от самых первых его проявлений до поступления в клинику (рассказ истории настоящего заболевания с использованием медицинской терминологии).
Указываются последовательно по мере появления первые признаки болезни, присоединение других симптомов. Далее указывается лечение до поступления в стационар (амбулаторное, курортное).
Проводимые обследования (если проводились) и их результаты. Сроки предыдущих госпитализаций. Виды и сроки предыдущих оперативных вмешательств, выполненных по поводу основного заболевания.
Более подробно указывается причина данной госпитализации, как развивалось ухудшение состояния, последовательность развития симптоматики.
Вариант вопросов:
1. В течение какого времени считает себя больным?
2. Когда, где и при каких обстоятельствах заболел впервые?
3. С каких ощущений, жалоб началось заболевание?
4. Факторы, способствующие началу заболевания.
5. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение
в тот период, его эффективность.
6. Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех
признаков заболевания;
б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;
в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное
обследование и лечение, медикамен-тозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение
и др. методы), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные
рентгенологического исследования и т.;
г) эффективность проводившейся терапии;
д) трудоспособность за период заболевания.
Врач после беседы с пациентом должен четко себе представлять, как возникло и развивалось заболевание. Если в течение пребывания больного в клинике (до момента начала курации) жалобы изменились, необходимо выделить два подраздела: «жалобы при поступлении» и «жалобы в момент курации».
Примечание: при рассмотрении неотложной ситуации, первые признаки заболевания, как правило, беспокоят в течение последних нескольких часов (например, при прободной язве, когда пациент может указать не только час, но и минуты начала заболевания; или ущемленной грыжи), или нескольких дней (до недели). При формировании анамнеза заболевания пациента плановой хирургии, симптомы могут беспокоить в течение нескольких месяцев, или даже лет, а порой заболевания протекают без видимой клиники и выявляются случайно при проведении медицинского (предварительного, профилактического и т.д.) осмотра с использованием современных инструментальных методов диагностики.
История жизни
(Anamnesis vitae)
Сопутствующие заболевания: необходимо установить, какие заболевания перенес пациент, а какими
страдает в настоящее время. Обязательно выяснить, были ли у пациента инфаркт миокарда, нарушение
мозгового кровообращения, пневмония, заболевания печени и почек, страдает ли он ишемической болезнью
сердца, гипертонической болезнью, бронхиальной астмой и сахарным диабетом и т.д. А так же уточнить
принимает ли пациент по поводу имеющихся у него хроническим заболеваниям постоянно препараты
(особенно кроверазжижающие, такие как варфарин, продакса и т.д., сахароснижающая терапия, в том
числе инсулинотерапия). Тяжелые перенесенные и сопутствующие заболевания не только осложняют
диагностику острого заболевания органов брюшной полости, но и значительно увеличивают риск
неотложного хирургического вмешательства и существенно ухудшают прогноз.
Перенесенные заболевания: уточняем перенесенные ранее любые оперативные вмешательства с
указанием, по возможности (а так же на основании имеющихся медицинских выписок), даты и вида
операции, течение послеоперационного периода. А так же перенесенные ранее травмы с указанием года и
обстоятельств их получения.
Следует выяснить наличие распространенных инфекционных заболеваний: наличие/отсутствие
венерических заболеваний, туберкулеза, ВИЧ, гепатитов (В,С). Это принципиально важно, поскольку
данные болезни не только осложняют диагностику и лечение острой патологии органов брюшной полости,
но и представляют большой риск для окружающих пациентов и медицинского персонала, требуя
обязательного проведения комплекса профилактических мероприятий.