Файл: Методические указания к практическим занятиям.pdf

Флюорографическое обследование: годность результата обследования составляет пол года, год.
Гемотрансфузиологичский анамнез: кровь ранее не переливалась, переливалась (когда и при каких
обстоятельствах, а также выяснить наличие/отсутствие осложнений)
Аллергологический анамнез: без особенностей, или при наличии аллергической реакции на препараты
указывается название препарата и проявление аллергической реакции на него.
Вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем, наркотические препараты.
Акушерский анамнез: со скольки лет начались месячные, регулярный или нет цикл,
болезненные/безболезненные, когда были последние месячные или указывается, с какого возраста
менопауза, количество беременностей (включая выкидыши, аборты, срочные роды).
Экспертный анамнез: работает/не работает в настоящий момент, учащийся или состоит на учете в
центре занятости, нуждается/ не нуждается в больничном листе или справке учащегося. В течение
последних 12 месяцев имел или не имел факта временной нетрудоспособности (если за последний год
находился на больничном листе, указывается в течение какого времени находился на больничном листе и по
какой причине).
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными, животными;
пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге; укусы насекомых или животных;
Отягощенная наследственность: наличие у ближайших род-ственников злокачественных новообразований,
сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты),
эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических
диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса.
Status praesens
Общий осмотр
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Сознание: ясное, спутанное — ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (например, на каталке, указать какое).
Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост.
Температура тела: субфебрильная, фебрильная и т.д.
Кожный покров: розовый, бледный, гиперемированный, цианотичный, суб- и иктеричный, влажный, сухой,
липкий пот.

Тургор: нормальный, сниженный.
Видимые слизистые оболочки губ, ротовой полости, глаз: нормальной окраски, бледные, суб- и иктеричные.
Питание: нормального, повышенного, пониженного, масса тела, ИМТ. Ожирение (указывается степень).
Подкожно - жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения
жира (на животе, руках, бедрах), отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот),
распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко
выраженные), консистенция отеков и их симметричность. Болезненность при пальпации подкожно-
жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).
Лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, задние шейные, околоушные,
передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые,
паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, характер поверхности, болезненность,
подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.
Щитовидная железа: увеличена/не увеличена, однородная, болезненная/безболезненная.
Молочные/грудные железы: одинаковые по величине или нет; соски на одном уровне или нет; соски
торчащие, втянутые, выделения из сосков есть/нет. Опухолевидные образования определяются/нет.
Костно – мышечная система: без особенностей, если имеются особенности, то указать какие и их
локализацию.

форсированным выдохом и откашливанием. Определение бронхофонии над симметричными участками
грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).
Система органов кровообращения.
Осмотр шеи: состояние наружных яремных вен и сонных артерий шеи, их патологические изменения.
Область сердца: без особенностей/ изменена (указать имеющиеся у пациента изменения)
Перкуссия: указать границы относительной, а также абсолютной тупости (расширение границ сердца
влево, вправо).
Аускультация: оцениваем ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы
аритмии — дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных
сокращений, эмбриокардия). Число сердечных сокращений (ЧСС в минуту). Описываем сердечные тона (их
громкость и продолжительность, или ослабленность, указываем акцент второго тона, наличие
дополнительных тонов), выслушиваем сердечные шумы с указанием его характера (мягкий, дующий,
скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность
(короткий, длинный), изменение громкости шума во времени (нарастающий, убывающий и др.), определяем
шум трения перикарда.
Исследование сосудов.
Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий,
заднеберцовых и артерий тыла стопы, выраженность пульсации, эластичность, характеристика
поверхности артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке.
Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.).
Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках
(дифференциальный пульс), частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение,
напряжение, величина, скорость, форма пульса.
Артериальное давление ( А Д ) : на плечевых артериях в мм. рт. ст. (по методу Короткова определяется
систолическое и диастолическое давление).
Исследование вен: осмотр и пальпация наружных яремных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие
отрицательного или положительного венного пульса. Выслушивание яремной вены («шум волчка»). Наличие
расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения.
Уплотнение и болезненность вен с указанием вены и протяженности уп-лотнения или болезненности.
Система органов желудочно – кишечного тракта.
Запах изо рта: нет/ имеется (алкоголя и тд)
Зев: чистый, гиперемированный, покрыт или нет налетом.
Миндалины: нормальные, увеличенные, гиперемированные, с гнойными пробками, разрыхленные.
Язык: влажный, сухой, обложен слегка/густо налетом (цвет указать)
Осмотр живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика
желудка и кишечника, симметричный/несимметричный, равномерно участвует или нет в акте дыхания,
отстает, не участвует, доскообразный, втянут, вздут равномерно или нет. Видимая перистальтика:
желудка, петель тонкой, толстой кишки имеется или отсутствует. Сосудистые звездочки
отсутствуют/имеются. Варикозно расширенные вены передней брюшной стенки отсутствуют/ имеются.
Наличие послеоперационных рубцов, окрепшие, состоятельные или нет, имеется или нет
послеоперационная рана.

Пальпация живота: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий/напряженный
(напряжение мышц брюшной стенки, указывается в каких областях), безболезненный/болезненный
(указывается в каких областях).
Расхождение прямых мышц живота а так же грыжевое выпячивание (грыжи белой линии живота,
пупочная грыжа, паховая грыжа) определяются или нет в положении стоя/лежа, выступают или нет над
передней брюшной стенкой, вправимое/невправимое, размеры, бугристое, с гладкой поверхностью, кожный
покров изменен или гиперемирован над грыжей, пальпация грыжи болезненная/безболезненная, размеры
грыжевых ворот, в какой области передней брюшной стенки располагается грыжа. Методическая
глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей
ободочной кишки, большой кри-визны желудка (с предварительным определением нижней границы желудка
методом перкуссии, перкуторной пальпации – определение шума плеска, а также методом
аускультативной перкуссии), привратника и поперечно-ободочной кишки. Определяется локализация,
болезненность, размеры, фор-ма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных
участков кишечника и желудка. При наличии опухолевых образований передней брюшной стенки
описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с
тем или иным органом брюшной полости.
Печень: не увеличена/ увеличена (если увеличена, то указывается на сколько см, указывается на сколько см
выступает из-под края реберной дуги), поверхность гладкая, бугристая, безболезненная/болезненная
пальпация. Границы печени по Курлову (Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии (указать по какому ребру:
нижняя граница абсолютной тупости печени, по правой срединно- ключичной линии, по передней срединной
линии,
по левой реберной дуге).
Желчный пузырь: удален, пальпируется/не пальпируется (при пальпации указываются размеры желчного
пузыря, наличие/отсутствие инфильтрата), пальпация пузыря болезненная/безболезненная.
Селезенка: пальпируется/не пальпируется, выступает/не выступает из-под левой реберной дуги, если
выступает, то указывается на сколько см, размеры (продольного и поперечного) селезенки при перкуссии
на правом боку.
При перкуссии живота: печеночная тупость сохранена/отсутствует, определяется или нет тимпанит в
брюшной полости, наличие притупления в отлогих местах при наличие жидкости.
Аускультация брюшной полости: наличие/отсутствие перистальтики кишечника.
Перитонеальные симптомы (Щеткина – Блюмберга, Менделя, симптом «рубашки»):
положительные/отрицательные.
Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Габая, Коупа, Образцова:
положительные/отрицательные (определяются при наличии органа).
Симптомы Мюсси – Георгиевского, Ортнера, Мерфи: положительные/отрицательные (определяются при
наличии органа)
Симптомы Кертэ, Воскресенского, Меой-Робсона: отрицательные/положительные.
Симптомы Склярова, Валя, Кивуля, Спасокукоцкого: отрицательные/ положительные.
Система органов мочевыделения.
Осмотр поясничной области: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной
области, определение симптома поколачивания.
Пальпация: почек в положении лежа и стоя, при увеличении почек — их болезненность, консистенция, величина,
форма, характеристика поверхности, подвижность, наличие симптома баллотирования.

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличении — уровень расположения дна
мочевого пузыря, болезненность при пальпации.
Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников
(мочеточниковые точки).
Ректальное исследование: перианальная область изменена/ не изменена, тонус сфинктера
сохранен/снижен, болезненное/нет, стенки нависают или нет, предстательная железа эластичная, мягкая,
плотная, болезненная/безболезненная при пальпации, геморроидальные узлы отсутствуют/имеются (при
наличии узлов указывается степень и на скольки часах располагаются – наиболее часто на 3,7,11 часах),
наличие отсутствие патологических образований в малом тазу.
Местный статус.
Наличие в истории болезни status localis – отличительная черта хирургической истории болезни. Оценка status localis крайне важна, так как зачастую от состояния локального статуса во многом зависит диагноз и определяется выбор тактики лечения. Для больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости локальным статусом является живот. Поэтому результаты обследования пищеварительной системы в Status praesens не регистрируются.
Предварительный
диагноз.
Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования больного.
В формулировке предварительного заболевания должны быть выделены: а) диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств; б) диагноз осложнения основного заболевания; в) диагноз сопутствующего заболевания.
Тактика.
Данный раздел очень важен для хирургии, поскольку здесь излагается дальнейший план действий, план обследования и возможного лечения конкретного пациента (отвечаем на поставленный вопрос: что делать с пациентом, какие методы современной диагностики и лечения необходимы для лечения).
План обследования.
План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза.

Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.
Данные лабораторных и инструментальных
методов исследования.
Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования с их интерпретацией, а также заключения специалистов-консультантов.
Клинический диагноз.
Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых двух дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.
Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включает:
1) развернутый диагноз основного заболевания: а) название заболевания; б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма в) характер течения; г) стадии, фазы, степени активности процесса; д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания
2) диагноз осложнений основного заболевания;
3) развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.
Далее приводится обоснование клинического диагноза: указать особенности клиники и объективного исследования, отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов- консультантов, если возникает необходимость отказаться от ранее выставленного предварительного диагноза, следует тщательно аргументировать эти изменения; следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза, осложнений и сопутствующих заболеваний.

Дифференциальная диагностика.
В этом разделе приводится дифференциальный диагноз основных ведущих симптомов и синдромов, обнаруженных у данного больного. Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромо- сходных заболеваний.
С этой целью:
1) В клинической картине заболевания выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного больного;
2) перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные симптомы и синдромы;
3) доказывается, что у больного имеется ряд существенных патологических симптомов и синдромов, не характерных для этих сходных заболеваний;
4) доказывают, что у больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний;
5) на основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболе-ваний, делают заключение об истинном характере заболевания и правильно-сти постановки клинического диагноза.
Лечение.
В этом разделе излагаются современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнений (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторно- курортное лечение) данного конкретного пациента.
По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение), уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного.
Дневник курации.
Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.
Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни, оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, диурез).
В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения. А так же местный статус.