Файл: Обеспечение населения лекарствами и изделиями медицинского назначения.pdf

12 препарат может быть в перечне, но не войдет в стандарт, или наоборот.
Однако при отсутствии у пациента возможности приобрести лекарство за собственный счет стандарт не может быть выполнен.
В целом, хотя и с определенно долей условности, можно сделать вывод, что при амбулаторном лечении граждане приобретают лекарства самостоятельно. При этом обеспечение граждан лекарствами может проводиться в общем и в специальном порядке. В последнем случае речь идет о возможности гражданина, страдающего определенным заболеванием или принадлежащего к определенной социальной группе, приобрести лекарственные средства на льготных условиях – бесплатно или со скидкой.
Правовое регулирование данных отношений осуществляется субъектами
Российской Федерации.
На федеральном уровне льготное лекарственное обеспечение осуществляется, прежде всего, на основании ст. 6.2 Федерального закона от
17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи». В ней сказано, что отдельные категории граждан имеют право на обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача
(фельдшера) необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения. К таким категориям относятся инвалиды и участники Великой Отечественной войны, ветераны боевых действий, инвалиды, дети-инвалиды и т. д. Эти граждане бесплатно могут получить лишь определенные лекарственные средства, включенные в соответствующий перечень (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от
18.09.2006 № 665).
Таким образом, бесплатное предоставление лекарственных средств при амбулаторном лечении – мера социальной поддержки наиболее незащищенных слоев населения. В том случае, если гражданин не относится к таким категориям, он приобретает лекарственные средства самостоятельно.
Чтобы защитить граждан от чрезмерных трат в связи с необоснованно высокими ценами на лекарства, с недавнего времени в Российской

13
Федерации действует механизм контролируемого ценообразования на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства. Подобные модели существуют и в других странах, например в Германии. Вопросам государственного регулирования цен на лекарственные средства посвящено постановление Правительства РФ от 29.10.2010 № 865 «О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» [7].
Данные меры не всегда могут обеспечить приобретение необходимых лекарственных средств – например, если пациент страдает хроническим заболеванием, требующим дорогостоящего лечения. Неслучайно все чаще звучат предложения о введении «лекарственного страхования», однако ввиду сложности и затратности такого механизма реальных действий в этой сфере пока не предпринято.
Согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 г. и плановый период 2015 и 2016 гг. (далее – Программа), принятой постановлением Правительства РФ от
18.10.2013 № 932 [5], органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В разделе IV Программы указано, что за счет средств бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ осуществляется «обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории
Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности».
Однако далеко не все регионы привели свои региональные нормативно-правовые акты в полное соответствие с федеральным законодательством в части реализации полномочий и бюджетных

14 обязательств субъектов РФ по обеспечению граждан лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в Перечень.
Так, в рекомендациях круглого стола «Доступность медицинской помощи и лекарственного обеспечения больных с редкими заболеваниями в
Российской Федерации», который состоялся в Государственной Думе 11 марта 2014 г., приводятся весьма показательные данные. Цифры взяты из доклада «Методология и результаты структурированного исследования текущей ситуации в сфере оказания медицинской помощи и обеспечения лекарственными препаратами пациентов, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности в субъектах РФ», подготовленного Центром изучения и анализа проблем народонаселения, демографии и здравоохранения Института ЕврАзЭС и
Национальным советом экспертов по редким заболеваниям при участии
Социальной платформы партии «Единая Россия». В нем говорится, что, по разным оценкам экспертов, обеспеченность лекарственными препаратами и продуктами лечебного питания пациентов с редкими заболеваниями колеблется в зависимости от региона в диапазоне от 33 до 90% от необходимой потребности.
Консолидированный бюджет льготного лекарственного обеспечения редкими заболеваниями может составить около
14–25 млрд руб.
В целях обеспечения лекарственными препаратами граждан, страдающих заболеваниями, включенными в
Перечень, ведется одноименный Федеральный регистр. Ответственность за ведение регистра возложена на уполномоченный федеральный орган исполнительной власти и органы государственной власти субъектов РФ (в части наполнения регионального сегмента Федерального регистра).
Порядок ведения Федерального регистра и его регионального сегмента регулируется постановлением Правительства РФ от 26.04.2012 № 403 и приказом Минздрава России от 19.11.2012 № 950н «О формах документов

15 для ведения регионального сегмента федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и порядке их представления» [6].
Согласно п. 9 постановления Правительства РФ от 26.04.2012 № 403
Федеральный регистр и его региональный сегмент содержат следующие сведения о лицах, страдающих заболеваниями, включенными в Перечень: страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии); фамилия, имя, отчество, а также фамилия, данная при рождении; дата рождения; пол; адрес места жительства
(с указанием кода по ОКАТО); серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения личности, дата выдачи указанных документов; серия и номер полиса ОМС и наименование страховой медицинской организации, его выдавшей; сведения об инвалидности (в случае установления группы инвалидности или категории «ребенок-инвалид»); диагноз заболевания (состояния), включая его код по МКБ-10; наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые установлен диагноз заболевания, включенного в Перечень; с ведения о включении в
Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»…
Можно резюмировать, что российская система гарантий лекарственного обеспечения имеет неоднородный характер, состоит из множества элементов. Необходимость конкретизации основных положений, определяющих права граждан в этой сфере на уровне федерального закона, свидетельствует о недостаточно высоком уровне правового регулирования.
Понятные и четкие законодательные установления позволили бы не только облегчить гражданам задачу, связанную с пониманием объема своих правомочий в области лекарственного обеспечения, но и в целом

16 гарантировать эффективную реализацию конституционного права на медицинскую помощь».

17 2 Особенности лекарственного обеспечения и изделий медицинского назначения в РФ
2.1 Бесплатное и льготное лекарственное обеспечение
Нормативными правовыми актами
Российской
Федерации предусмотрено бесплатное, льготное обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными препаратами. Это означает, что лекарственные препараты, назначенные врачом «льготнику», приобретаются не за счет личных средств пациента, а за счет бюджетов различных уровней (как федерального, так и регионального)[11].
Федеральным законом от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи» предусмотрен определенный набор социальных услуг для льготных категорий граждан.
При этом в состав предоставляемого гражданам набора социальных услуг включаются следующие социальные услуги:

обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения;

обеспечение необходимыми медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия;

обеспечение специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов;

предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение;

бесплатный проезд к месту лечения и обратно.
Согласно статье 6.1 Закона о государственной социальной помощи бесплатно обеспечиваются лекарственными средствами следующие категории граждан:

инвалиды войны;

участники Великой Отечественной войны;

18

ветераны боевых действий;

военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22.06.1941 по 03.09.1945 не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;

лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой
Отечественной войны в портах других государств;

члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников
Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

инвалиды;

дети-инвалиды;

лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан.
Информация о лицах, имеющих право на получение государственной социальной помощи, содержится в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее –
Федеральный регистр), который формирует Пенсионный фонд Российской

19
Федерации.
Согласно статье 6.3 Закона о государственной социальной помощи учет права граждан на получение социальных услуг, в том числе бесплатного обеспечения лекарственными средствами, осуществляется по месту жительства гражданина. На деле это означает, что для того, чтобы лицо было учтено в Федеральном регистре, необходимо обратиться в территориальное отделение Пенсионного фонда по месту своего жительства.
Ситуация с бесплатным обеспечением населения медицинскими изделиями обстоит несколько сложнее. Так, Приложением 1 к
Постановлению № 890 предусмотрен бесплатный отпуск инвалидам I группы, неработающим инвалидам II группы, детям-инвалидам в возрасте до
18 лет перевязочных материалов (по медицинским показаниям), а для лиц, страдающих диабетом, – средств диагностики (тест-полосок к глюкометрам).
Однако новые стандарты медицинской помощи, вступившие в силу в 2013 г., в отличие от предыдущих стандартов, в большинстве своем не включают перечень изделий медицинского назначения, используемых (назначаемых) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях.
Между тем, согласно ч. 5 ст. 37 Закона № 323-ФЗ , «назначение и применение медицинских изделий, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии» (аналогичная формулировка содержится в новых стандартах медицинской помощи, вступивших в силу в 2013 г.).
Медицинские работники и должностные лица органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации вынуждены решать вопрос о допустимости назначения / применения и, соответственно, закупки медицинских изделий, отсутствующих в стандартах медицинской помощи.
Действительное содержание ч. 5 ст. 37 Закона № 323-ФЗ может быть установлено системным толкованием данной нормы в совокупности с положениями ч. 4 ст. 37 Закона № 323-ФЗ и с учетом нового Порядка

20 назначения и выписывания медицинских изделий, утвержденного приказом
Минздрава России от 20.12.2012 № 1181н (далее – Порядок № 1181н). Так, в ч. 4 ст. 37 Закона № 323-ФЗ прямо указано, что в стандарт медицинской помощи включаются усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения исключительно в отношении медицинских изделий, имплантируемых в организм человека. Никакие иные медицинские изделия в стандарте медицинской помощи не указываются. Следовательно, ч. 5 ст. 37
Закона № 323-ФЗ необходимо применять только в отношении медицинских изделий, имплантируемых в организм человека. Иное свидетельствовало бы о фактическом прекращении применения на территории Российской
Федерации всех медицинских изделий, не имплантируемых в организм человека.
Указанное толкование в полной мере подтверждается Порядком № 1181н, не связывающим назначение и выписывание медицинских изделий с включением таковых в какие-либо стандарты медицинской помощи. Порядок
№ 1181н содержит только два требования к назначению и выписыванию медицинских изделий – наличие медицинских показаний и регистрация медицинского изделия на территории Российской Федерации.
Таким образом, в рамках реализации Постановления № 890 льготные рецепты можно выписывать на любые медицинские изделия из числа указанных в постановлении для соответствующих льготных категорий вне зависимости от наличия медицинских изделий в стандартах медицинской помощи.
Отметим, что своевременное обслуживание рецептов граждан, имею- щих право на бесплатное получение лекарственных средств, обеспечивается не во всех случаях. Причины, влекущие нарушение срока предоставления, могут быть разделены на две группы. К первой следует отнести недостаточность средств, выделяемых на обеспечение лекарственными препаратами льготных категорий граждан, обусловленную дополнительными заявками от учреждений здравоохранения при изменении либо продлении

21 курса лечения, выявлением новых больных с одновременным выписыванием рецептов и другие, которые условно можно назвать объективными .
Вторая группа причин - это нарушения в деятельности органов государственной власти, местного самоуправления и учреждений, обеспечивающих непосредственное предоставление лекарственных средств, которые выявляются во всех субъектах Федерации округа.
Так, ГУП «Таттехмедфарм» несвоевременно выполняло заявки аптек на поставку препаратов по рецептам, находящимся на отсроченном обслуживании. Нарушения устранены по результатам рассмотрения 10 вне- сённых представлений, граждане обеспечены необходимыми лекарствен- ными средствами. Решением суда по заявлению прокурора на ГУП «Тат- техмедфарм» возложена обязанность обеспечить необходимым лекарствен- ным препаратом инвалида К. Выданный гражданину рецепт аптекой № 23
ГУП «Таттехмедфарм» на отсроченное обслуживание поставлен только по- сле вмешательства прокуратуры. Решение суда исполнено, лекарственный препарат К. предоставлен. Кроме того, по представлению прокурора заведующая аптекой привлечена к дисциплинарной ответственности .
Помимо устранения нарушений прав отдельных граждан органы прокуратуры принимают меры реагирования, направленные на устранение недостатков системы обеспечения лекарственными средствами граждан, имеющих право на их бесплатное получение.
К примеру, в Республике Татарстан в дополнение к разработанному ранее по требованию прокурора механизму перераспределения лекарственных средств между аптеками (в том числе различных муниципальных образований) в 2011 г. в учреждениях здравоохранения и аптечных организациях, участвующих в отпуске лекарственных препаратов, внедрена единая региональная информационная система, позволяющая врачу при назначении лекарств владеть информацией об их наличии в аптечной сети. Эта информация также доводится до пациента. Комплекс принятых мер позволил снизить к концу 2011 г. по сравнению с аналогичным периодом

22 2010 г. число находящихся на отсроченном обслуживании льготных рецептов на 30% (с 573 до 405; для сравнения, всего за год выписано более 2,5 млн. таких рецептов), по отсроченному обслуживанию свыше 10 дней - в 3,6 раза
(с 89 до 25) .
С учётом актуальности и социальной значимости рассмотренных вопросов прокурорский надзор за соблюдением прав граждан при замене социальных льгот денежными выплатами и обеспечении бесплатными лекарственными средствами остаётся одним из приоритетных направлений деятельности органов прокуратуры.
Так, прокурор г. Димитровграда, действующий в интересах несовершеннолетней Коробовой Е.П., обратился в суд с иском к
Министерству финансов
Ульяновской области,
Министерству здравоохранения Ульяновской области об финансировании обеспечения лекарственными препаратами и возмещении денежных средств, затраченных на приобретение лекарственных препаратов. Требования мотивированы тем, что Коробова Е.П. является ребенком- инвалидом. 21.09.2010. В период прохождения амбулаторного лечения лечащим врачом ей были выписаны препараты – к***, г***, э***, которые бесплатно в аптеках г. Д*** выданы не были, а были приобретены на деньги ее матери Коробовой Н.М. в аптеке
ООО «А***», на что было израсходовано 3 075 руб.30 коп. Таким образом, гарантированные законом права ребенка-инвалида Коробовой Е.П. на льготное лекарственное обеспечение были нарушены. В результате незаконных действий ответчиков Коробовой Н.М. причинен материальный вред в размере стоимости приобретенных за собственный счет лекарственных средств.
Рассмотрев спор по существу, суд первой инстанции вынес решение об удовлетворении исковых требований прокурора. В кассационной жалобе
Министерство финансов Ульяновской области просит решение суда отме- нить, указывая, что суд необоснованно взыскал с Министерства финансов области денежную сумму, израсходованную Коробовой Н.М. на приоб-