Файл: Учебное пособие Саратов 2015.pdf

10
Абсолютные признаки перелома:

Неестественное положение конечности;

Патологическая подвижность
(при неполных переломах определяется не всегда) — конечность подвижна в том месте, где нет сустава;

Крепитация (своеобразный хруст) — ощущается под рукой в месте перелома, хорошо слышна при надавливании фонендоскопом на место повреждения;

Костные отломки — при открытом переломе они могут быть видны в ране.
Рентгеновское исследование позволяет более точно установить вид перелома и положение отломков. Рентгенография — стандартный метод диагностики при подтверждении перелома. Именно наличие рентгеновского снимка повреждѐнного участка служит объективным подтверждением факта перелома. На снимке должны быть изображены два сустава, расположенные дистальней и проксимальней места поражения, кость должна быть изображена в двух проекциях, прямой и боковой. При соблюдении этих условий рентгеновское исследование будет адекватным и полноценным, а возможность ошибочной диагностики минимальна.
Лечение.
В случае перелома очень важно своевременное оказание медицинской помощи. Вовремя оказанная медицинская помощь может спасти жизнь пострадавшему и предотвратить развитие серьѐзных осложнений. Зачастую опасны не сами переломы, а сопровождающие их патологические состояния, такие как травматический шок и кровотечение.
Первая помощь.
Человек, оказывающий первую помощь, может:

Оценить тяжесть состояния пострадавшего и локализацию повреждений;

При наличии кровотечения — остановить его;

Определить, возможно ли перемещение пострадавшего, до прибытия квалифицированного медицинского персонала. Не рекомендуется переносить или передвигать больного при травмах позвоночника и множественных переломах;

При изолированной травме иммобилизовать повреждѐнный участок, наложить шину. Шиной может служить любой предмет, который предотвратит движения в повреждѐнной конечности (захватывая суставы выше и ниже места перелома);

При отсутствии противопоказаний к перемещению пострадавшего транспортируют в медицинское учреждение. Если доступ медицинского персонала затруднѐн или невозможен и имеются противопоказания к перемещению пострадавшего, обеспечивают по возможности полную иммобилизацию повреждѐнных участков, после чего используются носилки с твѐрдым основанием, к которым надѐжно фиксируется пострадавший.

11
Первая врачебная помощь.
Первая врачебная помощь может быть оказана как на месте, так и в травмпункте или стационаре. В этот момент важно оценить тяжесть состояния пострадавшего, предотвратить или облегчить осложнениями травмы, определить объѐм дальнейшего лечения.
Тактика врача. Если врач подозревает перелом у пострадавшего, он проводит следующие мероприятия:

Оценивает тяжесть состояния пострадавшего.
В случае возникновения осложнений в первую очередь начинает бороться с наиболее опасными для жизни. Наиболее частые осложнения — шок и кровопотеря;

Проводит дифференциальный диагноз, убеждается, что имеющаяся травма является именно переломом, а не вывихом, растяжением или ушибом;

При клиническом подтверждении диагноза и купировании состояний, угрожающих жизни, проводит максимально эффективную в существующих условиях иммобилизацию повреждѐнного участка;

После осуществления адекватной иммобилизации принимает решение о необходимости госпитализации пострадавшего в стационар или о проведении амбулаторного лечения.
При осуществлении транспортной
(временной) иммобилизации конечностей человек, осуществляющий еѐ, должен соблюдать следующие правила:
1.
Фиксировать конечность в том положении, в котором она находится после травмы, но не пытаться вправить кость на место;
2.
Фиксировать минимум два сустава (выше и ниже перелома). При травме бедра и плеча фиксировать три сустава;
3.
При наложении шины и наличии ран сначала обработать раны и остановить кровотечение.

12 закрытой репозиции, или, в случае отсутствия смещения фрагментов, без нее - использование гипсовых повязок (или полимерных аналогов).
При формировании иммобилизирующей повязки выделяют следующие этапы:
Подготовка гипсовых бинтов или их аналогов — бинт, пропитанный гипсом или его полимерным аналогом, выкладывается в непосредственной близости от места проведения иммобилизации. Подготавливается вода для их последующего смачивания. Гипсовый бинт смачивают предварительно, полимерный в процессе формирования лонгеты.
Формирование гипсовой лонгеты — на ровную чистую поверхность выкладываться слой за слоем бинт определѐнной, заранее измеренной длины.
Для различных частей тела количество слоев гипсовой лонгеты различно. Для предплечья, плеча — 5-6 слоѐв, для голени — 8-10 слоѐв, для бедра — 10-12 слоѐв.
Наложение повязки — после обработка ссадин раствором антисептика на все костные выступы, попадающие под иммобилизирующую повязку, укладываются кусочки ваты или ткани для предотвращения возникновения пролежней. Затем на конечность устанавливается гипсовая лонгета или еѐ полимерный аналог и осуществляется циркулярное бинтование. При этом соблюдают следующие правила:
Конечность, по возможности, находится в физиологически выгодном положении.
Повязка должна обязательно охватывать два сустава — один дистальней, другой проксимальней места перелома. Бинт не перекручивают, а подрезают.
Дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми.
Последний пункт особенно важен. После наложения повязки может развиться отѐк мягких тканей, и при появлении признаков отѐка на дистальных частях конечности нужно рассечь повязку продольно, чтобы предотвратить развитие трофических изменений.
Тракционные методы.
Использование разных видов вытяжения — скелетного, реже — манжеточного, лейкопластырного, клеевого. Целью тракции является создание вытяжения, которое призвано нейтрализовать действие мышечных пластов, крепящихся к костным отломкам, предотвратить смещение их друг относительно друга и создать условия для адекватной регенерации костной ткани.
Скелетное вытяжение — метод тракции, при котором груз, обеспечивающий поддержание костных отломков в положении, оптимальном для регенерации, крепится к спице, проведѐнной через кость. Так, например, при переломах голени спица проводится через пяточную кость. При переломах бедра — через бугристость большеберцовой кости.
Груз, как правило, состоит из набора круглых пластин заданной массы, надетых на стержень. Масса пластин стандартна и составляет 500 и 1000 граммов. Он соединяется с металлическим тросом, который соединѐн с

13 пружинным демпфером. Задачей демпфера является гашение колебаний, неизбежно возникающих при движении пациента в постели и смещении груза.
Скелетное вытяжение обладает как своими достоинствами, так и недостатками. К достоинствам относится относительная простота исполнения и эффективность тракции, надѐжность фиксации груза. Недостатком является длительная вынужденная иммобилизация пациента, негативно сказывающаяся на его общем состоянии.
Прочие методы вытяжения применяются относительно редко из-за низкой эффективности. Это связано с невозможностью при данных методах фиксации крепления груза массой более 4—5 килограммов. Соответственно, оно может быть применено только при переломах небольших костей, которые могут быть адекватно репонированы и без тракционных методов лечения.
Принципы одинаковы для всех тракционных методов: дистальней места поражения крепится груз, обеспечивающий адекватное вытяжение. Масса груза зависит от тонуса мышц поврежденного сегмента и кости, для которой проводится тракция. Виды вытяжений отличаются только способом крепления груза.
На первом этапе вытяжение выполняет репозиционную функцию, для чего применяется груз, превышающий величину мышечного тонуса поврежденного сегмента. Такое вытяжение продолжается в течение 5-7 дней, затем, после восстановления анатомической длины поврежденного сегмента конечности, проводится рентгенография. В том случае, если достигнуто сопоставление костных фрагментов и ликвидированы все виды их смещений, осуществляется уменьшение величины груза скелетного вытяжения до уровня величины тонуса мышц поврежденного сегмента. Скелетное вытяжение начинает выполнять иммобилизационную роль и продолжается до формирования первичной костной спайки между фрагментами сломанной кости.
Функциональные методы
Функциональными называются методы лечения без иммобилизации или с минимальной иммобилизацией повреждѐнного сегмента. Применяются в случае переломов небольших костей или трещин в трубчатых костях, заключаются в обеспечении относительного покоя поражѐнного участка.
Подобная тактика применяется и при переломах проксимального отдела бедра у больных, имеющих тяжелую соматическую патологию. Функциональный метод лечения при неосложненном компрессионном переломе тела позвонка предусматривает активное применение ЛФК и массажа для формирования мышечного «корсета».
Оперативное лечение.
Методы оперативного лечения возникли относительно недавно. В России первая операция остеосинтеза была проведена в 1805 году Е. О. Мухиным.
В травматологии были сформулированы основные принципы остеосинтеза костей:

14

Анатомичная репозиция (репозиция «зубец в зубец»);

Жѐсткая стабильная фиксация;

Сохранение кровоснабжения;

Ранние активные движения.
Применение этих принципов является непременным условием успешного лечения переломов костей.
Открытое вправление отломков.
Под обезболиванием, выполняют разрез кожи, остро (скальпелем) и тупо
(крючками, распатором и т.д.) обнажают место перелома. В том случае, когда между отломками ущемились мягкие ткани, их удаляют. Вправление выполняют при помощи однозубых крюков и костных щипцов
(костодержателей).
Остеосинтез после открытой репозиции, обязателен, в противном случае может произойти повторное смещение, несмотря на иммобилизацию гипсовой повязки после операции. После репозиции отломков к дополнительной фиксации не прибегают в исключительных случаях, в основном при метафизарных переломах у детей.
Остеосинтез металлическими пластинками, компрессионно-
деторсионной пластинкой, тавровой и угловой балкой
Синтезировать переломы можно пластинками различных конструкций и формы, произведенными из нержавеющей стали. Для остеосинтеза поперечных и косых переломов диафиза длинных трубчатых костей применяются прямые пластинки; Т и U-образные переломы эпифизов закрепляют специальными трехконечными (Y) пластинками. На каждом конце прямых металлических пластинок должно быть не менее двух отверстий. Винты берут такой длины, чтобы при завинчивании они глубоко вводились в кортикальный слой противоположной стенки кости. Лучше пользоваться шурупами, у которых нарезки не доходят до шляпки. Размер шляпки должен отвечать толщине и диаметру отверстия в пластинке. До операции травматолог обязан просмотреть и подобрать все необходимые инструменты. Основное внимание нужно обратить на то, чтобы сверла подходили к электродрели, коловороту и дрели.
Наиболее подходят сверла, диаметр которых на 0,5 мм меньше диаметра винтов. В набор инструментов должны входить специальные фиксационные щипцы Ламботта для удержания отломков во вправленном положении в то время когда происходит привинчивание пластинки, а также инструмент для удержания винта при ввинчивании его в кость.
Операция производится по следующей методике. Проведя разрез, отломки устанавливают в правильное положение и удерживают фиксационными щипцами. Затем металлическую пластинку вкладывают поднадкостнично между браншами щипцов. Середину пластинки нужно разместить на уровне перелома, а сама пластинка должна плотно прилегать к кости. Пластинку следует расположить на кости так, чтобы ее можно было прикрыть мягкими тканями, так как при поверхностном расположении в дальнейшем могут образоваться пролежни кожи. Бранши щипцов не должны закрывать отверстия