Файл: Учебное пособие Саратов 2015.pdf

209 кривошею приходится дифференцировать с рядом врожденных и приобретенных состояний, сходных с классической кривошеей: синдромом
Клиппеля–Фейля, шейными ребрами, клиновидными полупозвонками или крыловидной шеей; болезнью Гризеля, спастической, дерматогенной и десмогенной формами кривошеи.
Болезнь Клиппеля–Фейля – деформация шейного и верхнегрудного отделов позвоночника вследствие порока развития шейного сегмента, характеризующаяся обширным синостазированием позвонков при незаращении дужек. Часто это заболевание сочетается с высоким стоянием лопатки.
Сопутствующими симптомами при синдроме Клиппеля–Фейля являются нервные расстройства: параличи, парезы, нарушение чувствительности.
Диагноз ставят на основании анамнеза, клинических и рентгенологических данных.
Шейные ребра вызывают изменения конфигурации шеи только при значительной степени развития. В тяжелых случаях клиническими симптомами являются наличие припухлости в надключичной области и нервно-сосудистые расстройства в соответствующей верхней конечности. Диагноз ставится рентгенологически.
Своеобразной формой артрогенной кривошеи у детей является так называемая болезнь Гризеля, наблюдающаяся у девочек 6-7 лет. Болезнь возникает на почве воспаления периаденоидной ткани носоглотки и распространения процесса на околопозвоночные мышцы, прикрепляющиеся к черепу и первому шейному позвонку. Контрактура воспаленных мышц может привести к подвывиху атланта и наклонному положению головы.
Рентгенологическое обследование через рот позволяет выявить подвывих атланта.
Спастическая кривошея является одним из видов гиперкинеза и характеризуется движениями, не подчиняющимися воле больного, или вынужденными положениями головы вследствие чередования клонических и тонических судорог шейных мышц. Такая кривошея возникает после энцефалита и со временем прогрессирует.
Дерматогенные формы кривошеи обусловлены обширными рубцами
(после ожога, волчанки) и являются последствием шейных лимфаденитов или флегмон после перенесенных миозита, сыпного тифа, малярии, скарлатины, гуммозного сифилиса. Это происходит в результате вовлечения в воспалительный процесс кивательных мышц.

Лечение
1. Лечение врожденной мышечной кривошеи следует проводить с первых недель жизни ребенка, сразу же после ее диагностирования.
2. Раннее консервативное лечение заключается в правильной укладке головы ребенка, проведении корригирующей гимнастики, массажа, физиолечения.
3. Оперативное лечение показано с двухлетнего возраста. При показаниях к операции следует учитывать общее состояние ребенка, интеллектуальное

210 развитие, возраст, степень поражения мышцы. Дети с тяжелыми расстройствами психики операции не подлежат (у 60% детей со спастическими параличами имеются расстройства психики).
Эпилепсия не является противопоказанием к операции.
4. Атетоидная форма спастического паралича требует преимущественно консервативного лечения.
5. После выполнения хирургического вмешательства на мышце (миотомия кивательной мышцы) накладывается торако-краниальная гипсовая повязка сроком на 1-1,5 месяца, после ее снятия проводится физиофункциональное лечение.
ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ
Врожденная косолапость принадлежит к числу наиболее частых и тяжелых пороков развития стопы у детей. Один случай врожденной косолапости встречается на 1000-2000 родов. У мальчиков данная патология встречается в 2-
3 раза чаще, чем у девочек. Двусторонняя косолапость наблюдается чаще, чем односторонняя.
Этиология.
Основными причинами возникновения врожденной косолапости считают: порок развития зародыша, повышение механического давления на наружную поверхность стопы плода, поражение центральной и периферической нервной системы плода.
Различают идиопатическую косолапость, развивающуюся в течение первых трех месяцев жизни плода, и вторичную косолапость, возникающую в более поздние сроки вследствие механических изменений в матке или неврогенных нарушений плода. К механическим факторам относят повышенное внутриматочное давление при недостаточном или чрезмерном количестве околоплодных вод, опухоли матки, укорочении пуповины, наличии амниотических перетяжек. Считают, что обусловленное или вынужденное положение плода и ограничение его подвижности могут вести к развитию косолапости.
Некоторые авторы объясняют деформацию стопы задержкой развития конечности на одной из ранних эмбриональных стадий, когда у зародыша стопы физиологически находятся в положении супинации, приведения и подошвенного сгибания. В пользу этого свидетельствует отставание в росте косолапой стопы, отмечаемое уже при рождении ребенка.
Сторонники нервно-мышечной теории видят причину порочной установки стопы в нарушении мышечного равновесия между пронаторами и супинаторами стопы на почве патологических изменений в центральной и периферической нервной системе. С другой стороны, развитие косолапости пытаются поставить в связь с запоздалым появлением ядер окостенения в костях предплюсны вследствие нарушения васкуляризации стопы на почве врожденной аномалии сосудов.
Наиболее трудно поддаются лечению идиопатическая и нейрогенная формы врожденной косолапости, легче вылечивается косолапость, развивающаяся вследствие механических факторов.

211
Сущность патологических изменений при врожденной косолапости заключается в укорочении мышц и сухожильно-связочного аппарата по заднему и внутреннему краям стопы. При этом нарушаются форма и взаимоотношение костей предплюсны, главным образом, в голеностопном, таранно-пяточном и
Шопаровом суставах. Наибольшему укорочению подвергаются передняя и задняя большеберцовые, икроножная мышцы и длинный общий сгибатель пальцев. Дельтовидная и задняя связки голеностопного сустава также укорочены.
Значительным изменениям подвергается развитие костей предплюсны. В процессе роста ребенка таранная кость становится укороченной, шейка ее деформируется во внутреннюю сторону, крутизна блока таранной кости значительно меньше, чем в норме. Пяточная кость недоразвита, медиальный отросток ее атрофирован, а латеральный, наоборот, увеличен, вследствие чего пронация становится невозможной. Ладьевидная кость смещена в медиальную сторону по отношению к головке таранной кости; форма ее клиновидная.
Отмечается недоразвитие ладьевидной и клиновидной костей по сравнении с кубовидной костью. Наружная лодыжка обычно увеличена в размерах и препятствует исправлению деформации. Отклонения от нормального анатомического строения и развития стопы проявляются и в запоздалом появлении ядер окостенения ладьевидной и клиновидной костей.
Патологические процессы при врожденной косолапости принимают характер взаимосвязи и взаимообусловленности. Неправильная форма и взаиморасположение костей стопы усугубляют развитие деформации костей и мягких тканей стопы.
Диагностика врожденной косолапости не представляет трудностей. Кроме эквинуса, супинации и приведения переднего отдела стопы нередко наблюдается на уровне Шопарова сустава инфлексия (перегиб стопы в подошвенную сторону). У детей старшего возраста вследствие атрофии мышц голень приобретает вид «спичечных палочек». У больных с нелеченной косолапостью при ходьбе на наружной тыльной поверхности развивается омозолелость кожи - натоптыши. Походка больных с врожденной косолапостью некрасивая, подпрыгивающая, шаги маленькие. В положении стоя больной старается ротировать ноги кнаружи для обеспечения большей площади опоры.
Неправильная нагрузка стопы, дегенеративные изменения хряща способствуют развитию деформирующего артроза и появлению болей, быстрой усталости в ногах. Следует помнить о том, что при косолапости нередко отмечается избыточная ротация дистального отдела голени или ее недостаточность
(гораздо реже), что легко определяется сравнением осей вращения (сгибание- разгибание) в коленном и голеностопном суставах. Недоучет этой дополнительной патологии, как при консервативном, так и при оперативном лечении косолапости, нередко приводит к рецидиву деформации.
Лечение
Лечение врожденной косолапости следует начинать с первых дней жизни ребенка. Только раннее и систематическое лечение может обеспечить успех, так

212 как в раннем возрасте ткани ребенка обладают достаточной пластичностью и легче поддаются растяжению. Лечение заключается в проведении редрессирующих манипуляций, направленных на растяжение укороченных мягких тканей по медиальной и задней поверхностям стопы и постепенном устранении компонентов деформации. После таких редрессаций стопа фиксируется в исправленном положении мягким бинтом. Редрессацию следует проводить до 10 раз в день в зависимости от тяжести деформации стопы. В связи с этим данной манипуляции обычно обучают мать. У детей старше 4-5 месяцев после редрессации стопа фиксируется гипсовой повязкой в течение 10-
14 дней. В случаях, поддающихся консервативному исправлению деформации, лечение редрессациями с последующим наложением гипсовых повязок продолжается до 1 года. Детям после исправления косолапости назначают ортопедическую обувь и шины, удерживающие стопы в положении коррекции.
Когда не удается исправить косолапость или отдельные ее компоненты консервативным путем, выполняется операция. Следует подчеркнуть, что с хирургическим лечением не следует затягивать, ибо нагрузка на деформированную стопу приводит к неправильному развитию ее костного скелета.
У маленьких детей при косолапости широкое распространение получили операции на сухожильно-связочном аппарате, сущность которых заключается в удлинении сухожилий и связок по внутреннему и заднему краям стопы. У детей старшего возраста для исправления деформации стопы применяют операции на костях. После операции в течение нескольких месяцев конечность фиксируют гипсовой повязкой, затем назначают функциональное лечение и ортопедическую обувь. Длительность ношения ортопедической обуви строго индивидуальна и зависит от клинических и рентгенологических данных.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
Выберите один или несколько правильных ответов
1. ЭЛЕМЕНТЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА, НЕДОРАЗВИТИЕ КОТОРЫХ
ПРИВОДИТ К ВРОЖДЕННОМУ ВЫВИХУ БЕДРА
1) головка бедренной кости
2) вертлужная впадина
3) капсула
4) подвздошно-бедренная, седалищно-сумочная, лобково- сумочная связки
5) ягодичная группа мышц
6) сосуды и нервы
7) приводящие мышцы и сгибатели бедра
2. ЭТАПЫ ПАТОГЕНЕЗА ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА
1) скрытый
2) предвывих

213 3) дисплазия
4) подвывих
5) вывих
3. РАННИЕ СИМПТОМЫ ВЫВИХА БЕДРА
1) наружная ротация конечности
2) увеличение количества и ассиметрия складок на бедрах и ягодицах
3) относительное укорочение нижней конечности
4) абсолютное укорочение нижней конечности
5) ограничение отведения в тазобедренных суставах
6) симптом Путти-Маркса-Ортолани
7) симптом Дюпюитрена
8) симптом Дюшена
9) симптом Тренделенбурга
4. ПОЗДНИЕ СИМПТОМЫ ВЫВИХА БЕДРА
1) наружная ротация конечности
2) увеличение количества и ассиметрия складок на бедрах и ягодицах
3) относительное укорочение нижней конечности
4) абсолютное укорочение нижней конечности
5) ограничение отведения в тазобедренных суставах
6) симптом Путти-Маркса-Ортолани
7) симптом Дюпюитрена
8) симптом Дюшена
9) симптом Тренделенбурга
5. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА
1) скошенность крыши вертлужной впадины
2) триада Пути
3) позднее появление ядра окостенения головки бедра
4) медиальное смещение бедра
5) латеральное смещение бедра
6) ацетабулярный угол 20-30 градусов
7) ацетабулярный угол 30-40 градусов
8) линия Шентона прерывается
9) линия Шентона непрерывная
6. ВОЗРАСТ РЕБЕНКА, В КОТОРОМ ПОКАЗАНО ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА
1) 1 год
2) 1,5 года
3) 2 года
4) 2,5 года

214 5) 3 года
7. ЭЛЕМЕНТЫ ДЕФОРМАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ
1) эквинус
2) варус
3) абдукция
4) аддукция
5) супинация
6) сгибательная контрактура
7) поворот стопы внутрь
8) приведение дистального отдела стопы
8. ВОЗРАСТ РЕБЕНКА, В КОТОРОМ ПОКАЗАНО ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ
1) 6 месяцев
2) 1 год
3) 1,5 года
4) 2 года
5) 2,5 года
6) 3 года
9. ДЕФЕКТЫ РАЗВИТИЯ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР ПРИ ТИПИЧНОЙ
ФОРМЕ КОСОЛАПОСТИ
1) связки
2) сухожилия
3) мышцы
4) сосуды
5) нервы
6) кости
10. ДЕФЕКТЫ
РАЗВИТИЯ
АНАТОМИЧЕСКИХ
СТРУКТУР
ПРИ
ВРОЖДЕННОЙ КРИВОШЕИ
1) мышцы
2) позвонки
3) кожа
4) соединительная ткань
5) сосуды
6) нервы
11. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВРОЖДЕННОЙ КРИВОШЕИ
1) увеличение объема движений в шейном отделе позвоночника
2) уменьшение объема движений в шейном отделе позвоночника
3) наклон головы в сторону измененной кивательной мышцы

215 4) наклон головы в сторону противоположную кивательной мышцы
5) ассиметрия лица и черепа
6) поворот лица в сторону измененной кивательной мышцы
7) поворот лица в сторону противоположную кивательной мышцы
8) высокое стояние лопатки и надплечья на стороне измененной кивательной мышцы
9) высокое стояние лопатки и надплечья на стороне противоположной кивательной мышцы
12. ВОЗРАСТ РЕБЕНКА, КОГДА ПОКАЗАНО ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ВРОЖДЕННОЙ КРИВОШЕИ
1) 1 – 1,5 года
2) 2,5 – 3 года
3) 4 – 4, 5 года
4) 5 -5,5 лет
13. ВОЗРАСТ
БОЛЬНОГО,
КОГДА
НАЧИНАЕТ
ПРОЯВЛЯТЬСЯ
ДЕФОРМАЦИЯ МЕДЕЛУНГА
1) 4-6 лет
2) 8-10 лет
3) 12-14 лет
4) 16-18 лет
14. ВОЗРАСТ
БОЛЬНОГО
СИНДАКТИЛИЕЙ,
КОГДА
ПОКАЗАНО
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1) 1-2 года
2) 3-4 года
3) 5-6 лет
4) 8-10 лет
15. ВИДЫ ОСАНОК
1) нормальная
2) круглая спина
3) сутулая спина
4) плоская спина
5) согнутая спина
6) разогнутая спина
7) сколиотическая спина
16. ПРИЧИНОЙ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ В 65-70% СЛУЧАЕВ
ЯВЛЯЕТСЯ СКОЛИОЗ
1) врожденный
2) неврогенный

216 3) диспластический
4) дистрофический
5) идиопатический
17. ВЕЛИЧИНА УГЛА ИСКРИВЛЕНИЯ ПРИ II СТЕПЕНИ СКОЛИОЗА
1) 175-170 градусов
2) 170-160 градусов
3) 170-1540 градусов
4) 160-140 градусов
5) 150-120 градусов
18. ВЕЛИЧИНА УГЛА ИСКРИВЛЕНИЯ, ПРИ КОТОРОЙ ПОЯВЛЯЮТСЯ
СПАСТИЧЕСКИЕ ПАРАЛИЧИ
1) 175-170 градусов
2) 170-150 градусов
3) 150-120 градусов
4) 120-100 градусов
19. АВТОР
ОБЩЕПРИНЯТОЙ
КЛИНИЧЕСКОЙ
КЛАССИФИКАЦИИ
СКОЛИОЗОВ
1) Кобб
2) Фергюссон
3) Чаклин
4) Абальмасова
20. ИНДЕКС
СТАБИЛЬНОСТИ
СКОЛИОЗА,
ПРИ
КОТОРОМ
ИСКРИВЛЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ПОЛНОСТЬЮ ИСКРИВЛЕНО
1) 1,0 2) 0,8 3) 0,6 4) 0,4 5) 0,2 6) 0 21. ВОЗРАСТ,
К
КОТОРОМУ
ПРОИСХОДИТ
ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ
ФОРМИРОВАНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИЗГИБОВ ПОЗВОНОЧНИКА
1) 8-12 лет
2) 15-16 лет
3) 18-20 лет
4) 22-25 лет
22. «КРИТИЧЕСКИЕ»
ЗОНЫ
ФОРМИРОВАНИЯ
ВРОЖДЕННЫХ
СКОЛИОЗОВ ПО ОТДЕЛАМ ПОЗВОНОЧНИКА
1) шейный
2) шейно-грудной